ARTRITE REUMATÓIDE Flashcards
Qual a epidemiologia?
- 3 Mulheres: 2 Homens (Mulher é 1,5x mais)
- Idade média de 40-60 anos
- ocorre em todas as etnias
Quais os fatores de risco genéticos?
- Polimorfimos em HLA -2. Não quer dizer que haja mutações que causam disfunção.
- Algumas pessoas possuem HLA normal, mas com alta susceptibilidade para reconhecimento autoimune.
- Parentes de 1º grau possuem risco 4x maior
Quais os fatores de risco ambientais (ou gatilhos ambientais)?
- Tabagismo
- Pela citrulinização de proteínas
- Inflamação constante
- ROS
- Colinização Bacteriana
- Porfiromona gengivales
- Floras GI
- Devido Citrulinização de proteínas
- Proteínas Citrulinadas servem de gatilho para a quebra da imunotolerância.
Qual a fisiopatologia?
Difunção das vias Th1 e Th17
-
Disfunção de Th1:
- Liberação aumentada de TNF e IFN que causa ativação de fagócitos na sinóvia e em tecidos perisinoviais (bursa, tendões)
- As citocinas aumentadas ativam osteoclastogenese, que causa reabsorção óssea aumentada.
-
Disfunção de Th17
- hiperprodução de anticorpos: citopenias e vasculite
- Hiperativação de fagócitos (por IL-17,22 e 23) com osteoclastogenese nos óssos + neoformação óssea (por estímulo ao mesenquima periósseo)
Qual a clínica predominante da AR?
- Poliartrite Crônica Inflamatória Simétrica que acomete pequenas e grandes articulações periféricas.
- Mãos (IFP e MCF), Punhos, Cotovelos, Ombros, Quadris, Joelhos, Tornozelos e Pés (MTF)
- Sintomas
- Dor
- Rigidez Matinal > 1 hora
- Flogose Intensa
- Edema articular
- Pannus
A A.R inicia de forma abrupta já com sintomas?
É uma doença insidiosa e progressiva. Pode demorar meses para instalação do quadro clínico típico:
Pródromos inflamatórios:
Fadiga, anorexia, perda de peso, febre
O padrão de acometimento articular sempre é seguido?
- O Padrão (Poliarticular simétrico) ocorre na grande maioria. Entretanto, alguns pacientes podem ficar na forma Assimétrica
- 30% os sintomas começam em 1 ou poucas articulações e depois vão afetando mais..
- Em 10% já começa poliarticular agressiva.
Quais as deformidades mais comuns?
- Pescoço de cisne (hiperextensão da IFP e flexão da IFD)
- Botoneira (Flexão da IFP e extensão da IFD)
- Desvio Radial ou Ulnar da MCF
Essas deformidades são cada vez menos comuns, devido a eficácia no tratamento e uso das Drogas Modificadores do Curso da Doença (Metotrexato, Leflunamida, Antimláricos [Cloroquina e Hidroxicloroquina], Sulfassalazina)…
O que é o teste de squeeze e como ele pode auxiliar no exame fisico?
Em alguns casos, no início, o acometimento da MCF pode causar edema discreto (não perceptível). O teste de squeeze causando dor indica inflamação articular.
O que o acometimendo das MTF pode causar?
Pode causar subluxações crônicas, desvios e outras deformidades que podem causar úlceras plantares dolorosas pra krai.
Como é o acometimento dos joelhos?
- Sinovite intensa medial e lateral (Ao contrário a OA, que acomete mais um dos lados).
- Edema articular crônica
- Pode haver luxação da sinóvia, gerando um cisto de Baker (que causa dor na região poplitea. Se romper, incha, dói e pode confundir com TVP)
Quais outras articulações menos comuns de serem atingidas?
- ATMs
- ESternoclavicular
- CricoAritenoidea (causa rouquidão, dor, disfagia)
- Atlantoaxial
São menos comuns de serem atingidas e isso normalmente ocorre em casos cronicos ou graves.
O que a sinovite da Atlantoaxial pode causa?
Subluxação e consequente compressão da medula cervical!
- Parestesia
- Fraqueza muscular
- Disfunção vesical e organica
- Disfunção CV e respiratória
- Pode causar mote súbita
*É uma emergência médica*
Além das articulações, quais outras estuturas podem ser acometidas?
- Estruturas periarticulares (Bursa e Tendões)
- Ossos
- Osteopenia periarticular
- Erosão
- Aqnuilose (redução do espaço articular por destruição da cartilagem)
- Podem ocorrer luxações das sinóvias nas articulações dos dedos, punhos e joelhos (cisto de Baker)
Quais os sintomas cutâneos que podem surgir?
- úlceras (por vasculite)
- infartoperiungueal
Quais acometimentos nos pulmões?
- Nódulos reumatoides (assintomáticos)
- Doença pleural (com derrame pleural de caratér de alto DHL, baixa glicose, alta quantidade de linfócitos e FR positivo)
- Fibrose Pulmonar a/oligossintomática
Quais os acometimentos oftalmicos?
- Ceratoconjuntivite seca (Sjogren secundário)
- Esclerite (grave: muita dor e redução da visão) - imunossuprimir
- Episclerite: leve
- Uveíte é rara
Quais os acometimentos no subcutâneo?
Nódulos reumatóides
Agregados de linfócitos, macrofigos e fibroblastos (pode significar doença + agressiva)
Quais os acometimentos no Sistema Nervoso?
Imunes: (Vasculite dos Vasa nervorum)
- Polineuropatia em bota e luva
- Mononeurite (em caso de acometimento de nervo maior) : + grave - suprimir rapido pelo risco de vasculite maior
Não-imune
Compressão de nervos por uma inflamação de tecidos colaterias
Ex: Sindrome do túnel do Carpo ou Tarso.
Qual a disfunção neurológica mais comum na AR?
Sd do túnel do carpo
Qual acometimento no Sistema hematopoiético?
Penias (principalmente neutropenia com esplenomegalia)
Quais locais mais comuns de nódulos reumatoides?
- Dedos, cotovelos, mãos, tornozelos
- Pulmões, Coração
- Meningues
- Olhos
- Pleura
Como diagnosticar AR?
Critérios diagnósticos NÃO DEVEM ser usados na clínica…….
Clínica Característica + Laboratório + Imagem
- Laboratório
- Fator Reumatóide (um IgM contra IgG)
- Anti-CCP (especificidade de 95%)
- ocorrem em 80% dos pacientes
- são usados para ver gravidade, não a atividade
- VHS e PCR para companhar atividade
- Hemograma, Função Renal, TGO e TGP (para pré tratamento)
- Imagem (Rx)
- Osteopenia periarticular
- Erosão
- Anquilose
Quando devem ser solicitados FR e Anti-CCP?
Quando há clinica compatível com AR
*O Anti-CCP no geral usado em casos duvidosos e não é pedido rotineiramente*
Quais outras situações em que pode haver FR positivo?
- Pessoas saudáveis (mais em idosos. 10-20% dos > 60a)
- LES
- Sjogren
- Hepatopatia Crônica
- Hepatite
- Sífiles
- Leishimaniose
- Malária
- TB
- Hanseníase
- Esquistossomose
- Hepatite
Existe AR soronegativa?
Sim, mas é pouco comum! Cerca de 5%
Por isso FR e Anti-CCP negativos sugerem muito outras doenças.
Quais medicações mais usadas no TTP da AR?
- AINEs
- Corticoides
- Drogas Modificadoras da Doença
- Metotrexato
- Leflunamida
- Sulfazalasina
- Anti-Maláricos (Cloroquina e Hidroxicloroquina)
Como é o uso dos AINEs na AR?
AINEs são antiinflamatórios e analgesicos, mas não são MMCDs, ou seja, não impedem destruição articular e sequelas…
Devem ser usados apenas como sintomáticos em caso de doença ativa.
Como é o uso dos Coritoides na AR?
- Podem ser usados como analgesicos e anti-inflamatórios.
- Podems er uteis emc asos de esclerite ou vasculite grave.
- Em casos apenas articulares, usar doses baixas (15mg de predinisona) ou uso intrarticular em mono ou oligoartrites.
- Evitar uso cronico, pelo risco de osteoporose, sangramentos, DM, infecções. Se uso > 3M, suplementar Calcio, Vit D e considerar tratamento para osteoporose.
Qual o MMCD usado inicialmente?
Metotrexato
Quando não usar o Metotrexato?
Disfunção Renal grave (clr <30)
Disfunção Hepatica Grave
Devemos associar Metotrexato com alguma vitamina?
Sim. B9, para diminuir efeitos colaterais e possiveis efeitos em gestação.
Como proceder em caso de baixa ou ausencia de resposta ao MTX?
Combinação…
- MTX + fulfassalazina + antimalárico
- MTX + leflunamida + antimalárico
- MTX + agentes biológicos (ex. infliximab e rituximab)
Qual o prognóstico da AR?
A Maioria dos Pacientes possuem curso flutuante, com graus variaveis de anormaldiade e prejuizo funcional…
Fatores de pior prognostico:
- Mulher
- Tabagismo
- FR e Anti-CCP muito altos
- VHS e PCR persistentemente altas
- Numero de articulações
- Erosões precoces
*
Qual principal causa de morte em caso de AR?
Doenças CV (DAC e IC)
*Meta de LDL deve ser <100 e antihipertensivos devem ser IECA ou BRA
