Les 3 Intensieve geneeskunde Flashcards
Supportieve behandeling van hypovolemische shock
IV vocht:
- 1ste keuze: cristalloiden
- Indien ernstige hypoalbuminemie: albumine
- Indien anemie: packed cells
- Bij majeur bloedverlies met polytransfusie: FFP of bloedplaatsjes
Bj majeure bloeding: tranexaminezuur (antifibrinolyticum)
Mechanisme van cardiogene shock
Verminderd hartdebiet tgv verminderde cardiale functie
1. Verminderde contractiliteit
2. Ritme-en geleidingsstoornissen
3. Ernstig kleplijden
=> pt met voorafbestaand hartfalen en kleplijden extra kwetsbaar
Behandeling van cardiogene shock door verminderde contractiliteit
- Optimalisatie van de preload (IV vocht vs diuretica)
- Inotropica
- Optimalisatie afterload: systemische vasodilatatoren (LV), inhaled NO(RV) vs vasoconstrictoren
Behandeling van cardiogene shock door ritme- en geleidingsstoornissen
- Brady-aritmie: pacing, isuprenaline (beta-agonist), correctie elektrolytenstoornissen
- Tachy-aritmie: DC shock, anti-aritmica, correctie elektrolytenstoornissen (K en Mg)
Behandeling van cardiogene shock door ernstig kleplijden
Optimalisatie van de preload/afterload, inotropica ifv kliniek
Het mechanisme van obstructieve shock
- Mechanische obstructie van bloedflow
–> obstructie inflow naar hart (harttamponade, spanningspneumothorax, grote pleurale effusie)
–> obstructie outflow (zadelembool)
Behandeling voor obstructieve shock door harttamponade
Drainage vocht
Behandeling voor obstructieve shock door pleuraal vocht
Drainage vocht: punctie +/- drain
Behandeling voor obstructieve shock door spanningspneumothorax
Thoraxdrain
Behandeling voor obstructieve shock door massief embool, zadelembool
Konter wegnemen: medicamenteus, endovascualir of chirurgisch
Het mechanisme van distributieve shock (bespreek ook de eerste en latere fase)
Vasodilatatie en lage bloeddruk
> Sepsis = vrijzetting van toxines en inflammatoire mediatoren
> Anafylaxie = degranulatie mastcellen, met oa vrijzetting van histamine. IgE-gemedieerde allergische reactie bv.: op medicatie
> Spinaal trauma: verlies van sympathische tonus
> Inflammatoire respons op ernstige ziekte, trauma, heelkunde
Eerste fase: tachycardie en gestegen hartdebiet, warme extermiteiten, normale capillaire refill
Latere fase: vaak een verminderd hartdebiet
Behandeling van distributieve shock
Supportief
- Eerst IV vocht
- Vasoconstrictoren
Causaal
- Behandeling van sepsis
- Stop blootstelling allergeen
- Behandeling onderliggende ziekte, trauma, heelkunde
Addison crisis
- Bijnierinsufficiëntie: tekort aan endogene steroïden
> na bijnierresectie
> Bilaterale bijnierbloeding
> geen steroidsubstitutie bij pt die chronisch steroiden innemen - Igv fysieke stress: normale respons = hypercortisolemie
> chronisch gebruik van steroiden: suppressie endogene cortisolproductie
> Chronische steroiden + acute majeure stress: extra steroidsubstitutie, anders addisoncrisis
Klassieke kliniek van shock
- Tachycardie
- Lage bloeddruk
- Zwakke pols
- Tachypnoe (compensatie metabole acidose) => respiratoire insufficiëntie tgv uitputting
Tekenen van eindorgaanhypoperfusie
- Neuro: angst, agitatie, duizeligheid –> verwardheid –> sufheid –> coma
- Huid: klamme huid, koude extremiteiten, vertraagde capillaire refill –> gemarbreerd aspect
Renaal : oligurie tot anurie
Biochemische afwijkingen van shock
Arterieel bloedgas:
- Verhoogd lactaat
- vaak: lage PaCO2
Centraal veneus bloedgas: lage SvO2 ( «70%)
- Gestegen O2 extractie ikv laag hartdebiet
- uitz: vroege fase distributieve shock (sepsis)
Vaak AKI: gestegen creatinine
Bij ernstige langdurige shock: “shocklever”, gestegen transaminasen
Algemene maatregelen van shock
- O2 toedienen
- Ernstige aritmie behandelen:
> tachyaritmie: DC shock
> Bradyaritmie: pacing, beta1-agonist, atropine - Volumeresuscitatie: IV lijn plaatsen + vocht
> Kristalloiden = eerste keuze
> Bij shock zonder duidelijke overvulling: onmiddellijk bolus IV vocht - Vasopressine of inotropie ifv kliniek en respons op vocht
- Bij ernstige shock: intubate en mechanische beademing
- Oplijnen: IV toegang (perifeer, centraal veneus) en arteriële katheter
Monitoren op vitale functie
Vasopressie
- Wat bij hoge nood?
- Wat bij verdenking van bijnierinsufficiëntie?
Noradrenaline
- alfa1 effect: vasconstrictie
- beta1 effect: vermijdt reflexbradycardie
Hoge nood aan noradrenaline:
- Associatie met vasopressine indien contractiliteit goed
- Associatie adrenaline indien slechte contractiliteit (Alfa1 en betta 1 effect)
- Indien verdenking van bijnierinsufficiëntie: hydrocortisone
Inotropie
Wat is de eerste keus?
Wat bij een diepe shock?
Eerste keus: dobutamine
- Beta 1-effect: inotroop
- Wat perifere vasodilatatie
Diepe shock: adrenaline
Afterloadreductie bij shock?
- Typisch geen nodig, want de bloeddruk is laag bij shock
( let op voor coronaire hypoperfusie) - Uitz.: RV-falen met pulmonale hypertensie –> inhaled NO
SOFA
sequential organ failure assessment$
- gasuitwisseling
- stolling
- bilirubine
- hemodynamiek
- glasgow coma schaal
- nierfunctie
Klinische tekenen van sepsis - circulatoir
- Hypotensie, tachycardie –> distributieve shock
- Capillair lek met hypovolemie; later ook myocardaantasting
Klinische tekenen van sepsis - respiratoir
- Tachypnoe
- Soms pneumonie als ooraak van sepsis
- Soms secundair ARDS
Klinische tekenen van sepsis - koorts
- niet altijd, soms hypothermie mogelijk
Klinische tekenen van sepsis - AKI
- Heel frequent
-Cave oligurie, metabole acidose, hyperkaliëmie
Klinische tekenen van sepsis - neurologisch
- suf
- angst
- delier
Klinische tekenen van sepsis - bloedingen
- DIC evt purpura
- Secundaire bloedingen
Klinische tekenen van sepsis - lever
- Bij ernstige en langdurige shock
- Gestegen transaminasen, minder stollingsfactoren, tragere klaring lactaat, spontane hypoglycemie
Klinische tekenen van sepsis - neuromusculair
- Belangrijke spierzwake
- Kan weaning van mechanische ventilatie sterk bemoeilijken en recupereert niet steeds volledig
Behandeling van septische shock
SUPPORTIEF: ondersteunen van falende orgaansystemen
- Cardiorespiratoir resuscitatie: optimalisatie van zuurstoftransport
- Ondersteuning andere organen
CAUSAAL: behandeling infectie
- vroegtijdige empirische breedspectrumantibiotica
- opsporen en eradicatie van infectiefocus (broncontrole)
Urgent: binnen het uur initiëren behandeling
