Lars Sundström, 60 år - LUTS

Question 1

Man, 60 år, besväras av vattenkastningsbesvär sen 6 mån, känsla av att inte kunna tömma blåsa fullständigt, varit tvungen att gå på toaletten igen mindre än 2h efter att han kastat vatten

När han går på toaletten “stoppar det upp”, får börja om och försöka kissa flera gånger

Svårt att skjuta upp att gå på toaletten (träningningar)

Upplever att han har svag urinstråle

Behöver krysta för att starta urineringen

Annars väsentligt frisk och inga symtom

Vad kallas pat. symtom?

Answer 1

LUTS

= lower urinary tract symptoms

Question 2

Hur kan man bedöma svårighetsgrad av pat. LUTS?

Answer 2

1. Skattningsskalor för symtom (symtom scores):
   = Ex. IPSS
2. Rektal palp av prostata (hos män)
3. Tidsmiktion/ flödesmätning
4. Miktionslistor/ volym-frekvensschema
5. Urinprov
   = urinsticka
   = mikroskopi
6. Blodprov
   - P-kreatinin
   - P-PSA

Question 3

Vad är det vanligaste tillståndet hos åldrande män: som ger upphov till nedre urinvägssymptom, LUTS?

Answer 3

Godartad prostataförstoring (BPH)

Question 4

Vad är typiska symtom vid godartad prostataförstoring (BPH)?

Answer 4

Både:

• Lagringssymtom
• Tömningssymtom

Question 5

Vilka andra symtom kan förekomma sekundärt till obstruktion av urinflödet?

Answer 5

Postrenal uremi

Allvarlig UVI

Urinretention, kan ge:

• Feber
• Sepsis
• Smärta vid urinblåsa/ ljumske

Question 6

Varför gör man en rektalpalpation vid LUTS?

Answer 6

Bedöma prostatans storlek och konsistens
= (prostatacancer)

Undersöka sfinktertonus och perianal hudsensibilitet och reflex

Palpera övriga delar av rektum

Question 7

Ska man regelbundet ta blodprov för analys av PSA vid LUTS hos åldrande män?

Answer 7

PSA bör tas hos alla män som söker för LUTS, eftersom prostatacancer är en viktig differentialdiagnos till symtomatisk BPH i den här åldersgruppen

Question 8

Vad kan det finnas för orsaker till “falskt” förhöjt PSA?

Answer 8

BPH

UVI

Prostatit

Iatrogen prostatskada pga.:
= Cystoskopi-undersökning
= KAD-sättning

Urinretention

Prostatabiopsier

Question 9

Vilka är absoluta indikationer för behandling av LUTS?

Answer 9

Upprepade UVI

Upprepade urinretentioner

Njurinsufficiens

Blåssten

Upprepade episoder av makrohematuri

Question 10

Vilken behandling för LUTS (hos män)?

Answer 10

Exspektans

Farmakologisk behandling

• Alfa-rec.-blockerare, antikolinergika
• Endokrin behandling: 5-alfareduktas-hämmare
• Kombination

Kirurgisk behandling

• TURP (hyvling av prostatan)
• Öppen operation (adenomenukleation)

Andra minimalinvasva behandlingsalternativ

• TUMT (transuretral mikrovågsbehandling)
• Laser
• TUNA (transurethral needle ablation)
• Stentar

Question 11

Hur fungerar skattningsskalor vid LUTS?

Answer 11

Prostataförstoringens symtom graderas utifrån olika skalor

Ställers specifika frågor om LUTS-symtom uppdelat efter:

Lagringssymtom:

• Täta miktioner dagtid
• Nattliga miktioner
• Brådskande tömningsbehov
• Inkontinens

Tömningssymtom:

• Svag stråle
• Startsvårigheter
• Krystning
• Delad stråle
• Långsam avslutning

Symtom efter tömning:

• Känsla av ofullständig tömning
• Efterdropp

Question 12

Vad är prevalensen för LUTS hos män?

Answer 12

30-40 år: 10%

50-60 år: 50%

60-70 år: 70%

> 80 år: 90%

Question 13

Vad orsakar tömningssymtom?

Answer 13

Obstruktivitet ger tömningssymtom:

• Startsvårigheter
• Svag stråle
• Trängningar
• Känsla av dålig tömning
• Efterdropp
• Totalretention

Question 14

Vad ger irritativa besvär?

Answer 14

Blåscancer

UVI

Question 15

Utöver LUTS, när ska man ta PSA?

Answer 15

Nytillkomna skelettsmärtor hos äldre män = metastas (misstänkt metastaserad prostatacancer)

Makrohematuri

Question 16

Vad är nackdelen med PSA?

Answer 16

Inte säkert att högt PSA är cancer
= leder till att pat. måste göra jobbig utredning

Upptäcka cancer som ej skulle ge några symtom
= leder till onödig utredning och behandling

Question 17

Hur behandlar man BPH farmakologiskt?

Answer 17

5-alfa-reduktashämmare:

1. Minskat DHT
2. Krymper prostata
3. Ökar urinflöde

Alfa-rec. blockerare:

1. Relaxerar glattmuskel i prostata
2. Ökar urinflöde

Antikolinergika
=> Relaxerar glattmuskulatur

Question 18

Hur behandlar man BPH (benign prostatahyperplasi) minimalinvasivt?

Answer 18

“Värma upp prostata” = förstör prostatavävnaden

via:

1. Värmekoagulation
2. Nekros av glattmuskulatur
3. Minskad tonus och storlek av prostatan

Ex. TUMT (transuretral mikrovågsbehandling)

Question 19

Hur behandlar man BPH kirurgiskt?

Answer 19

Transuretral resektion av prostata (TURP)

Post op. biverkan:
- 50-75% får retrograd ejakulation

Question 20

När tillämpar man exspektans och aktiv monitorering vid prostatacancer?

Answer 20

Exspektans
= för symtomfria pat.
= för pat. med kort kvarstående livstid

Aktiv monitorering
= för lågriskcancer
= uppföljning rektal palpation & PSA

Question 21

Vad finns det för “kurativ” behandling mot icke-metastaserad prostatacancer (minst 10-15 år förväntad överlevnad)?

Answer 21

1. Radikal prostatektomi
2. Extern strålbehandling
3. Extern strålbehandling + brachyterapi
4. Hormonell behandling

Question 22

När ger man hormonell behandling mot prostatacancer?

Answer 22

Vid icke-metastaserad cancer, hög ålder och samtidig sjuklighet

= dvs. patienter olämpliga för strålning

Question 23

Vilka hormonella behandlingar finns mot prostatacancer?

Answer 23

Kirurgisk kastraktion
= orkidektomi (tar bort testikel, bitestikel, sädesledare)

GnRH-analog/ antagonist

Antiandrogen
= 5-alfareduktas-hämmare

Östrogen

Question 24

Vilka skattningsskalor för symtom (symtom scores) finns vid LUTS?

Answer 24

IPSS = international prostatic symtom score

Boyarski

Madsen-Iversen

Fowler

Dan-PSS

Question 25

Vilka behandlingar finns mot fjärrmetastaserad prostatacancer?

Answer 25

Cystostatika i.v.