La Sécurité Sociale (IJ, ATMP, inva, etc) Flashcards
Qui peut demander une visite de pré reprise au médecin du travail ?
1) Le médecin conseil de la CPAM
2) Le médecin traitant
3) Le salarié
Quand est il obligatoire de faire une visite de reprise en tant que patient salarié ?
Qui fait la demande de visite ?
Quel délais pour faire cette demande ?
Visite de reprise dès :
- 30 jours d’arrêts maladie / AT
- après un arrêt MP
- après un congé mat
A la demande de l’employeur
- dans les 8 jours qui suivent la reprise du poste
A quoi sert un temps partiel thérapeutique ?
Qui rédige le CERFA ?
Médecin traitant peut organiser un TPT.
- quand on estime que le salarié ne peut pas reprendre une activité à temps plein mais que la reprise d’une activité peut contribuer à son rétablissement.
Depuis quand est il possible de débuter un TPT sans que ça découle d’un arrêt de travail ?
Possible depuis 2019 (décret).
- le temps partiel thérapeutique peut etre mis en place sans passer par un arrêt de travail.
Conditions médicales pour toucher une pension d’inva ?
- inva 1 ?
- inva 2 ?
- inva 3 ?
Perdre plus de 2/3 (66%) de ses capacités de travail.
- si toujours capable d’exercer une activité résiduelle: inva 1 (30% salaire moyen annuel)
- si absence de capacité de travail résiduelle : inva 2 (50% salaire moyen annuel)
- besoin d’une tierce personne dans tout les AVQ : inva 3
Qu’est ce que sont les AJPP ?
Qui les valide ? Qui les donne ?
Pour pallier à quel motif ?
Une fois que c’est allouées, combien de temps peut on percevoir les AJPP ?
AJPP : Allocations Journalière de Présence Parentale
- allouée par la sécu, délivrée par la CAF
- sans de conditions de ressources
- pour s’occuper d’un enfant de moins de 20 ans à charge atteint d’un handicap particulièrement grave rendant indispensable la PRESENCE SOUTENUE d’un aidant et des SOINS CONTRAIGNANTS
Peut être touché par un salarié :
- 310 jours de salaires/3 ans
- droits renouvelable par médecin conseil.
Qu’est ce que le dispositif “d’Allocation journalière de maternité” de la sécu ?
Quel est le montant de cette alloc ?
Dispositif “Allocation journalière de maternité” de la CPAM = dispositif “on te paie si tu peux pas occuper ton poste parce que c’est dangereux pour le bébé”.
Critère :
- femme enceinte ou ayant accouché
- exposée à des risques (travail de nuit, certains CMR) = possibilité de suspendre momentanément le contrat de travail et rémunérer la mère pour la protéger (garantie de rémunération par allocation journalière de maternité).
Montant = salaire du poste qui ne peut être occupé car dangereux.
La sécu paie pas tout le salaire, il y a un complément à la charge de l’employeur.
Combien de temps peut on bénéficier de l’allocation maternité ?
Durant la période de grossesse et jusqu’à un mois après le congé postnatal.
En cas de litige et de contestation d’une décision médicale du médecin conseil, quel est l’instance compétente pour ce contentieux ?
Quelle est l’instance pour un litige administratif (contestation du calcul du montant d’IJ ou des conditions d’ouverture ou de fermetures des droits) ?
Les réclamations contre les décisions d’organismes de sécurité sociale, d’ordre administratif ou médical, doivent être présentées à la Commission de recours amiable (CRA).
Si ce recours préalable obligatoire échoue, c’est le Tribunal de Grande instance qui est compétent. En appel, ce sera la chambre sociale de la cour d’appel puis la chambre sociale de la cour de cassation.
C’est toujours la même marche, que le contentieux avec la sécu soit d’ordre médical ou administratif !
Si un assuré est apte à une activité pro adaptée A TEMPS COMPLET à l’issue de son arrêt maladie stabilisé, peut il toucher une pension d’invalidité ?
NON.
PI
- ssi diminution de la capacité de travail d’au moins 2/3 (60%), pas de temps plein envisageable, càd incapable de se procurer un salaire supérieur à 1/3 rémunération sur la même catégorie de poste dans la région
- et ssi n’a pas déjà été indemnisé autrement (rente AT/MP) pour le même motif médical
- ssi actif = se transforme en retraite après avec «pension vieillesse au titre de l’inaptitude» dès que le salarié veut commencer à liquider sa pension retraite.
Il y a 11 critères d’AVQ pour être PI3, faut il tous les remplir pour y prétendre ?
En arrêt maladie :
- Loi du tout ou rien, faut être dysautonomique sur 10 AVQ.
La 11ème se suffit à elle seule si on l’a : c’est en gros «trop fou pour assurer sa sécurité». Ca peut donner la PI3 direct.
Quel salaire fait loi pour les 30% de salaire de la PI1 ou les 50% de salaire de la PI2 ou les 50+40% majoration tierce personne de la PI3 ?
Y a t’il une limite de salaire ?
Salaire annuel moyen obtenu sur les 10 meilleures années de salaires.
- mais plafond de versement mensuel trololo à 1000 euros pour la PI1 et 1700 euros pour la PI2 et 2800 pour la PI3.
Combien y a t’il de tableaux de MP dans le régime général ?
118 tableaux (allant du n°1 au n°98, bis et ter). - dernière on monte à un peu plus car tableau n°100 vient de sortir pour la Covid-19.
- tableaux crées et modifiés par décret au fur et à mesure de l’évolution des techniques et des progrès des connaissances médicales.
- est présumé d’origine pro toute maladie désignée dans un tableau contractée dans les conditions mentionnées à ce tableau.
Sur les tableaux de MP, que signifie le «délai de prise en charge»
C’est la durée maximale pour déclarer la maladie à partir de la fin de l’exposition.
En gros c’est le temps qu’on a pour se retourner et se dire «attend en fait c’était à cause de mon job» !
Sachant qu’on est assez gentil, en gros ce délai est valide si la date de la 1ère constatation médicale du problème de santé (avant de se poser la question de l’imputabilité pro) est dans le délai de prise en charge ! Pas grave si on fait la demande de MP plusieurs mois/années plus tard …
tant que la maladie est apparue dans le délai de prise en charge = apparue dans le X temps suivant la fin de l’exposition !!!
Si mr présente une maladie qui est dans un tableau, qu’il fait la demande dans le délai de prise en charge et qu’il a eu la durée minimale d’exposition … doit il faire la preuve que l’affection est imputable au travail ?
Non ! C’est le principe de «présomption d’origine».
Si ca rentre dans un tableau, ça passe … même si ça tombe c’est pas du au travail ! On présumera quand même que «comme c’est possible que ce soit le travail … C’est le travail !».
Est il parfois nécessaire de passer un examen complémentaire si on veut être reconnu en MP ?
Oui ça arrive !
Selon les tableaux, il faut parfois fournir avec sa déclaration de MP les résultats de l’examen préconisé par le tableau (EFR, EMG, radio, etc …) !
Reconnaissance dans le tableau pile nickel comme il faut = L.461-1 (alinéa 5).
En reconnaissance de maladie pro, depuis 1993, l’état a instaurer un «système complémentairede reconnaissance» en MP.
De quoi s’agit il ? Quelles sont les différences avec le système de reconnaissance des tableau ?
Quelle type de maladie peuvent prétendre à cette reconnaissance ?
Quelle instance juge ce système complémentaire ?
Dans ce système qui pallie au limites des tableaux 1 à 98 … il n’y a pas de «présomption d’origine», faut vraiment venir en faire la preuve !
Ce système complémentaire permet :
L.461-1 (alinéa 6)- de rentrer dans un tableau quand toute les colonnes sont pas ok (genre on a pas la durée d’expo suffisante ou les travaux rentrent pas dans la liste ou le délai de prise en charge est dépassé).
L.461-1 (alinéa 7) - maladie hors tableau avec IP prévue sup à 25%.
Le juge a qui il faut prouver l’imputabilité, c’est le CRRMP !
Quelle est la composition en personnel du comité du CRRMP ?
Doivent ils toujours être tous présents ?
Chaque comité comprend :
- 1 médecin conseil de la région
- 1 MIRT (thomaaaaaas)
- 1 PUPH (ou PH) de patho pro (ou de psy si pb psy)
Mais comme c’est dur de les réunir, décret de 2016 autorise le CRRMP a se dérouler si il y en a que 2 sur 3 de présents pour les dossiers tableaux remplis partiellement (dit «3ème alinea»).
Par contre pour les maladies hors tableaux faut les 3 médecins : sécu + MIRT + patho pro.
(Dit «4e alinea»).
Ce comité peut entendre le salarié et l’employeur. Et entend obligatoire l’ingénieur conseil régional, qui peut fournir des résultats d’enquête technique/rapport écrit.
Y a quoi dans un dossier de CRRMP que vont analyser les 2/3 médecins ?
Dossier CRRMP composé de :
- la demande du salarié
- le certificat médical initial (CMI) détaillant les constatations du med G.
- le rapport crconstancié de l’employeur (postes occupés)
- avis du médecin du travail (sous pli fermé) portant sur la réalité de l’expostion au risque dans l’entreprise
- pour 4e alinea l’évalutation des IPP pour maladie au tableau fut que ce soit plus de 25%
Que faut il comme IPP prévisible pour reconnaitre en MP une maladie hors tableau ?
Il faut au moins 25% d’IPP prévisible + lien essentiel direct entre travail habituel de la victime et la maladie.
Ce lien doit reposer sur des éléments scientifiques solides qui prouvent que l’exposition habituelle de la victime peut causer la maladie.
Une fois qu’un médecin informe le salarié du lien éventuel entre sa maladie et une expo pro, combien d’année le salarié à t’il pour déposer son dossier à la sécu (CMI du med G + éventuels résultat d’examens complémentaires) ?
Le salarié victime a 2 ans pour déposer son dossier (c’est le «délai de prescription»).
Un med G peut il faire le CMI pour une déclaration de MP sur un papier à en tête libre ?
Il peut mais il faudra explicitement préciser le caractère pro invoqué.
Alors qu’avec le CERFA déclaration MP ce sera implicitement compris par la sécu.
En cas de demande de MP, l’employeur est il au courant ?
Oui nécessairement puisque la sécu a un devoir d’information de l’instruction du dossier et enverra une copie du CMI à l’employeur !
Maladie pro = fin du secret médical !!!!
- l’employeur aura des informations méidcales
La sécu a combien de temps pour instruire un dossier de demande en MP ?
Que se passe t’il si ce délai est dépassé ?
4 mois (3 mois avant mais 4 mois depuis décret avril 2019) … à compter de reception du dossier COMPLET
Dossier complet
- ssi déclaration MP
- ssi certif med initial
- ssi résultats des exams complémentaires necessaire
Si la caisse a besoin d’enquêtes, instruction monte max à 8 mois.
Ca peut jamais prendre plus de 8 mois une fois qu’ils ont tout les éléments du dossier. Et généralement c’est même en 4 mois qu’ils doivent répondre.
Si on répond pas dans les 8 mois … la MP est implicitement reconnu !
Citer les instances de réinsertion pro en france auquel le MT peut faire appel.
- Celle mobilisable sous IJ (arrêt de travail).
- Celle mobilisable durant le contrat de travail.
Aides à la réinsertion durant l’arrêt de travail :
- ARPIJ (stage de remobilisation de la sécu, nécessite de toucher des IJ)
- dispositif COMETE
- contrat de réeducation professionelle (aide de la MDPH sous condition de RQTH)
- centre de réadaptation pro (patis fraux/UEROS)
Aides à la résinsertion durant le contrat de travail :
- CAP emploi / AGEFIPH (interviennent pour étudier le poste et proposer une adaptation adéquate du poste de travail, nécessite la RQTH)
- accompagnement SAMSAH
C’est quoi l’outil ARPIJ pour la prévention de la désinsertion ?
ARPIJ :
- stages financés par CPAM/MSA/AGEFIPH
- quand inaptitude au poste prévue au décours des IJ
- et que Mr est encore en IJ
- donc à prévoir en visite de pré reprise.
Le but du stage ARPIJ : élaborer un projet de stage puis valider le stage pro. Prépare retour à l’emploi sur un autre poste.
(Orientation par l’AS de la CARSAT)
Quelles sont les interventions de Cap Emploi dans la prévention de la désinsertion pro ?
- faut il une RQTH ?
- que peuvent ils faire ?
Cap emploi : service d’aide au
- MAINTIEN en emploi
- d’un salarié RQTH (ou RQTH en cours d’instruction, suffit d’avoir déposé un dossier à la MDPH et d’indiquer sur la fiche de liaison cap emploi la «date de dépot de dossier RQTH»
- par l’adaptation de son poste de travail
- via l’intervention d’experts ergonomes/spécialistes de l’orientation.
- nécessite la coordination de l’employeur et du MdW.
Les adaptations de postes seront prises en charge par l’AGEFIPH.
Quelles sont les interventions de COMETE dans la prévention de la désinsertion pro ?
Combien de temps assurent ils le suivi ?
C’est un dispositif de repérage précoces de situations difficiles
- accompagne vers un nouveau projet d’insertion pour les malades hospitaliers (entrée en formation / reprise des études).
- ou faire du maintien en emploi
5 étapes de l’équipe COMETE :
- recrutement hospitalier
- évaluation des besoins médico sociaux
- élaboration de projet / étude de faisabilité du projet
- mise en oeuvre : reprise d’études / entrée en formation
- suivi pendant 2 ans
Quels sont les intervenants dans la signature du contrat de réeducatio professionnelle ?
Qui valide la demande ? Quelle est la place du MdW ?
Pourquoi c’est bien ?
Contrat de réeducation pro
- signature du contrat par l’employeur et l’assuré CPAM
- bénédiction du médecin du travail
- validation administrative du contrat en entreprise : MDPH (RQTH nécessaire + un risque d’inaptitude ou apte avec restriction).
- après un arrêt maladie et si reprise difficile
Pourquoi c’est bien ?
Entreprise recoit 50% du salaire du salarié le temps du contrat, payé par la CPAM.
Situations ou la sécurité sociale assure le «Tiers Payant» pour des dépenses de soins ?
1) Patient en ALD.
2) Patient bénéficaire de l’Aide Médicale d’Etat (AME)
- être résident depuis plus de 3 mois en France, mais situation irrégulière.
- … sinon on la CSS (et donc pas le tiers payant).
3) Soins de maternité
Qu’est que la CSS (complémentaire santé solidaire) ?
Ou se place t’elle par rapport à la CMU-C et l’ACS ?
CSS (complémentaire santé qui forme la fusion de la CMU-C et de l’ACS).
Dispositif de protection des frais médicaux et para médicaux pour les assurés français ayant moins de 1007 euros par mois.
En place depuis 1er Novembre 2019.
Quelle est la différence de public ciblé entre la CSS (complémentaire santé solidaire) et l’AME (aide médicale d’état) ?
CSS : situation régulière
AME : situation irrégulière, besoin de 3 mois de résidence en france
Dans les ALD, est ce que tout les soins possibles sont pris en charge à 100 % ?
Non, seuls les soins liés à la maladie sont pris en charge à 100%.
Attention, ils existe des ALD non exonérante,ou le taux de remboursement pour ces soins sont remboursés aux taux habituels.
Quelle est la durée maximale d’indemnisation à 100% pour les ALD exonérante ?
Indemnisation pendant 3 ans.
Un second rappel de 3 ans peut etre alloué pour un total de 6 ans max. Si et seulement si entre la premiere indemnisation et la seconde la personne a recotisé/travaillé 1 ans sans interruption.
En consolidation d’AT/MP, s’il y a un taux d’IPP fixé, y a t’il toujours une rente qui en découle ?
Non, sous 10% d’IPP on verse un capital.
- 1% (400 euros) à 9% (4000 euros). 5% d’IPP c’est un capital de 2000 euros.
(Montant à Avril 2019, peut être modifié).
Au dessus de 10% d’IPP, on verse en effet la rente AT/MP.
- % du salaire de la rente = taux d’IPP/2 jusqu’à 50%
- taux IPP x 1,5 au dela de 50%.
Forfait tierce personne (inva 3) :
jusqu’à 4 critères/11 : 500 euros/mois supp
Jusqu’à 6 critères/11 : 1100 euros/mois supp
Plus de 7 critères sur 11 ou juste le 11 : 1600 euros/mois supp.
Y a t’il un délai de carence pour les IJ d’un arrêt en AT/MP ?
Les IJ sont elles plus favorable en arrêt AT/MP qu’en arrêt maladie ?
Non, IJ versé direct.
Oui +++ favorable :
- 60% salaire jusqu’à J28.
- puis 80% salaire au dela, si IJ sur plus d’un mois nécessaire à cause du travail … on couvre à 80% !!
- IJ imposable à 50%
