La physiopathologie et la pharmacothérapie des migraines --Anne-Émilie Dionne, Pharm. D. Flashcards
La prévalence des migraines est de ________ dans la population canadienne
12-15%
Les migraines touchent _____ plus les femmes que les hommes.
2x
Les migraines sont un phénomène ___________, ____________ et _____________
chimique électrique inflammatoire
V ou F : Le cerveau d’un patient migraineux est différent d’une personne normale
(composante génétique)
v
Lors de migraines, les ______________ libèrent des
peptides et substances
inflammatoires. Les artères sont _____________ et les méninges sont inflammés.
neurones vasodilatés
3 modes de traitements aident la gestion des migraines:
Adoption de saines habitudes de vie (MNP)
Tx de crise
Tx de prévention
La migraine, la céphalée de tension et la céphalée de horton sont des céphalées ___________. (primaires ou secondaires)
primaires
Les céphalées _____________ sont causées par un autre trouble. Elles sont plus fréquemment vues à l’urgence. Elles peuvent être causées par des traumas, des blessures, des troubles vasculaires, un sevrage, etc.
secondaires
Critères diagnostiques de la migraine ICHD:
A –> _____________
B—> _____________
C –> _____________
D—>_____________
E—> _____________
A) Fréquence : 5 crises avec critères B et D
B) Durée: entre 4 et 72h
C) Sx (2) parmi les suivants : unilatéral, pulsatile, douleur modérée/sévère, aggravé par activité physique
D) Sx (1) parmi les suivants: nausée et/ou vomissement, photophobie, phonophobie et sensible aux odeurs
E) Pas d’autres causes pour expliquer ces sx
Qui suis-je?
- Perte de vision par.elle et temporaire
- Éclairs lumineux
- Anneaux de lumière
- Engourdissements
- Sx. visuels ou sensoriels divers
- Durée 5 min à 1h en moyenne
Aura
La majorité des patients qui consultent un médecin à cause
de maux de tête souffrent en fait de migraines. La première
étape consiste toujours à exclure une _______________.
céphalée secondaire
Si une migraine est diagnostiquée, il convient de définir les caractéristiques du patient qui influeront sur le plan de traitement.
1-
2-
3-
1-fréquence
2-Sx (avec ou sans aura)
3-Prise de rx (avec ou sans surconsommation)
Concernant la fréquence de la migraine:
a) Épisodique à faible fréquence: ______ jrs/mois
b) Épisodique à haute fréquence: ______ jrs/mois
c) Chronique à haut degré d’invalidité : ______ jrs/mois
a) 1-6
b) 7-14
c) 15-30
Concernant la migraine, sélectionnez les énoncés vrais:
1- Elle est unilatérale
2- Elle est bilatérale
3- Elle est unilatérale autour de l’oeil
4- L’intensité est légère à modérée
5- L’intensité est modérée à sévère
6- Elle est sévère ou très sévère
7- Elle est jamais accompagnée de No/Vo
8- Elle est parfois accompagnée de No/Vo
9-Elle est souvent accompagnée de No/Vo
10- Elle est rarement accompagnée de photophobie et/ou de phonophobie
11- Elle est parfois accompagnée de photophobie et/ou de phonophobie
12-Elle est souvent accompagnée de photophobie et/ou de phonophobie
13- Elle dure MAXIMUM 3h
14- Elle dure entre 4-72h
15- Elle dure entre 30 min à 7 jours
1, 5, 9, 12, 14
Concernant la céphalée de tension, sélectionnez les énoncés vrais:
1- Elle est unilatérale
2- Elle est bilatérale
3- Elle est unilatérale autour de l’oeil
4- L’intensité est légère à modérée
5- L’intensité est modérée à sévère
6- Elle est sévère ou très sévère
7- Elle est jamais accompagnée de No/Vo
8- Elle est parfois accompagnée de No/Vo
9-Elle est souvent accompagnée de No/Vo
10- Elle est rarement accompagnée de photophobie et/ou de phonophobie
11- Elle est parfois accompagnée de photophobie et/ou de phonophobie
12-Elle est souvent accompagnée de photophobie et/ou de phonophobie
13- Elle dure MAXIMUM 3h
14- Elle dure entre 4-72h
15- Elle dure entre 30 min à 7 jours
2, 4, 7, 10, 15
Les énoncés 2 et 7 sont caractéristiques de la céphalée de tension (bilatéral et jamais de No/Vo)
Concernant la céphalée de Horton, sélectionnez les énoncés vrais:
1- Elle est unilatérale
2- Elle est bilatérale
3- Elle est unilatérale autour de l’oeil
4- L’intensité est légère à modérée
5- L’intensité est modérée à sévère
6- Elle est sévère ou très sévère
7- Elle est jamais accompagnée de No/Vo
8- Elle est parfois accompagnée de No/Vo
9-Elle est souvent accompagnée de No/Vo
10- Elle est rarement accompagnée de photophobie et/ou de phonophobie
11- Elle est parfois accompagnée de photophobie et/ou de phonophobie
12-Elle est souvent accompagnée de photophobie et/ou de phonophobie
13- Elle dure MAXIMUM 3h
14- Elle dure entre 4-72h
15- Elle dure entre 30 min à 7 jours
3, 6, 8, 11, 13
Les énoncés 3, 6 et 13 sont caractéristiques de la céphalée de Horton (autour de l’oeil, douleur +++, MAX 3h)
Reliez les caractéristiques avec le bon dx
1) Migraine
2) Céphalée de tension
3) Céphalée de Horton
a) Causes : Fatigue, Facteurs environnementaux (ex: fumée, allergènes), Stress et tension émotionnelle, Sevrage de caféine Hormones…
b) Causes souvent identifiées par le patient: Fatigue, Stress, Jeûne, température, déshydratation, tension au cou, rush, insomnie…
c) Prévalence: Plus souvent les hommes (beaucoup plus rare que les 2 autres maux de tête)
1) b
2) a
3) c
La céphalée de tension est ______ courante, mais ______ invalidante que la migraine. Les deux peuvent coexister.
plus moins
Fréquence globale des céphalées
* épisodique faible fréquence (1-6 jours/mois) à _____% des patients
* Fréquente (épisodique haute fréquence) (7-14 jours/mois) à_____% des patients
* Chronique (15-30 jours/mois) à _____% des patients
80; 14,5; 5,5
La prise en charge de la migraine devrait reposer sur un _____________ ___ ________
journal des céphalées
Sélectionnez les objectifs du calendrier (journal de céphalées):
1- Compter les crises
2-Déterminer l’effet du traitement de
crise
3-Identifier les déclencheurs
4-Décider si un traitement de fond est
efficace
5-Détecter l’abus médicamenteux
6- Détecter un diagnostique
1,2,3,4,5
Interventions non-pharmacologiques:
1-Sommeil: _____________
2-Nutrition: _____________
3-Hydratation: _____________
4-Caféine: _____________
5-Exercice: _____________
6-Relaxation: _____________
7-Gestion énergie: _____________
1- 7-8h
2- pas sauter de repas, éviter éléments déclencheurs
3- 2L d’eau/jour
4- max 200mg/jour
5- régulier et modéré
6- Techniques de relaxation, yoga
7- Livres, sites web, pacing
MNP lors de crises:
éviter les stimuli (bruits, lumière, chaleur, compresses froides, dormir)
Sélectionnez les facteurs alimentaires déclencheurs de migraines:
a- Chocolat
b- Fromage
c- Fraises
d- Agrumes
e- Bluets
f- Caféine/alcool
a, b, d, f
V ou F: Les contraceptifs peuvent à la fois déclencher ou prévenir les migraines.
Vrai: régulariser le cycle par les contraceptifs peut diminuer la survenue des migraine, mais les contraceptifs sont aussi une cause hormonale de la survenue de la migraine
Parmi les choix suivant de tx, lequel ou lesquels est/sont le plus approprié pour:
a) traiter les crises légères ou
modérées
b) traiter les crises modérées ou intenses ou lors d’un échec du traitement par les AINS
c) le traitement de la migraine réfractaire
1- Triptan comme première intention
2- Tylénol
3- AINS
4- AINS et Tx de secours par un triptan
5- Triptan-AINS en association
6- Triptan-AINS et Tx de secours en association
7- Neurologie
a) 2,3 (les triptans n’ont pas leur place en migraine légère à modérée)
b) 1,4
c) 5,6,7
Que faire pour optimiser un tx? Sélectionnez les bonnes réponses:
1- Tx le plus tôt possible, sensibiliser le pt à reconnaître les signes
2- Essayer plusieurs médicaments différents en monothérapie (naproxen, advil, tylénol) avant d’intensifier le tx
3- Envisager des voies d’adm différentes (parentéral, intranasal, rectal)
4- Envisager les associations de rx en première intention
5- Donner d’emblée un triptan
6- Envisager les LA si céphalées durent longtemps
7- Tenir un calendrier des migraines et effectuer des MNPs
1, 2, 3, 6, 7
Pourquoi les analgésiques de type Tylénol-Codéine ou Tylénol-Caféine sont-ils peu recommandés?
Surexposition à la surconsommation médicamenteuse et à la dépendance. Risque de céphalées rebond.
V ou F : si la première dose de Triptan n’a pas soulagé la migraine, il faut répéter la dose.
Faux, il n’y aura pas plus de soulagement et plus de E2. On doit adm une 2e dose en respectant les intervalles de prises, si récurrence de
migraine slm si il y a eu un soulagement initial
Nommez le meilleur triptan
Il n’y en a pas, c’est selon les sx de migraines de la personne et les propriétés cinétiques optimales pour le soulagement.
Que faire si un triptan ne fonctionne pas après 3-5 crises
Changer le triptan
Que faire si le patient a des no/vo et ne peut ingérer son triptan?
Adm un triptan s-c, intranasal ou rectal
Je suis pharmacienne et je vois qu’un patient a 2 triptans au dossier. Que dois-je faire?
1- Cesser la prescription du triptan le plus ancien et ne garder que celui qui a été le plus récemment servi. L’ancien triptan n’est plus thérapeutique.
2- Garder les 2 triptans, puisque le patient prend une association de triptans pour soigner sa migraine.
3- Garder les 2 prescriptions, car il est normal que le patient soit sous 2 triptans. Il prend l’un ou l’autre selon l’intensité de la crise.
3
V ou F: le sumatriptan est le plus vieux sur le marché et le plus étudié. C’est le mieux toléré des triptans
F: C’est le plus vieux sur le marché et le plus étudié, mais le moins bien toléré des triptans
Dose répétable 2h après la première dose si soulagement partiel SAUF pour ___________ et _________: _____ h après la première dose
1- Sumatriptan
2- Zolmitriptan
3- Rizatriptan
4- Almotriptan
5- Élétriptan
6- Naratriptan
7- Frovatriptan
6,7 –> agissent plus longtemps
4
Nommez le(s) triptan(s) disponibles en vap nasal:
1- Sumatriptan
2- Zolmitriptan
3- Rizatriptan
4- Almotriptan
5- Élétriptan
6- Naratriptan
7- Frovatriptan
1,2
Nommez le(s) triptan(s) disponibles en injection sc:
1- Sumatriptan
2- Zolmitriptan
3- Rizatriptan
4- Almotriptan
5- Élétriptan
6- Naratriptan
7- Frovatriptan
1
Nommez le(s) triptan(s) éliminés majoritairement par les reins
1- Sumatriptan
2- Zolmitriptan
3- Rizatriptan
4- Almotriptan
5- Élétriptan
6- Naratriptan
7- Frovatriptan
6
Sélectionnez des CI des triptans :
1-MCV
2-MVP
3-HTA
4- AVC/ICT
5- IRN
6- Insuffisance hépatique
7- Association avec dérivés de l’ergot ou IMAO
8-Migraine basilaire, hémiplégique et
ophtalmoplégique
1,2,4,6,7,8
3: juste si pas contrôlé
Nommez le(s) triptan(s) CI avec un inhibiteur puissant du 3a4
1- Sumatriptan
2- Zolmitriptan
3- Rizatriptan
4- Almotriptan
5- Élétriptan
6- Naratriptan
7- Frovatriptan
5 (E faible)
Vrai ou faux, les Ei grave des triptans ne sont pas fréquent (égal à un placébo)
Vrai, la pression thoracique est normale et passera avec le temps
Nommez les conséquences d’une interaction ISRS/ISRN - triptan.
Risque de syndrome sérotoninergique
Cependant le risque est faible, on peut monitorer les sx du patient, mais aucune intervention n’est nécessaire. Aviser le patient des sx à surveiller.
Le niveau de risque augmente avec la dose du triptan et le nombre de rx à potentiel sérotoninergique
Nommez les conséquences d’une interaction inhibiteur puissant 3A4 (clarithro, itraco, ketoco, rinton…) - triptan.
Cela risque d’augmenter les concentrations plasmiques des triptans métabolisé de façon hépatique par le 3a4.
Nommez le triptan qui ne devrait pas être utilisé dans les 72h suivant la prise d’un puissant inhibiteur du 3A4
Elétriptan
Nommez les conséquences d’une interaction IMAO - triptan.
Inhibition de la MAO = augmentation de la Cp de ces triptans = augmentation du risque de toxicité cardiaque = association à éviter
Quels triptans sont à proscrire en présence d’un IMAO
Suma, riva, zolmi
Nommez les conséquences d’une interaction dérivés de l’ergot - triptan.
Augmentation du risque de toxicité cardiaque car vasoconstriction additive.
Nommez les conséquences d’une interaction triptan - triptan.
Augmentation du risque de toxicité cardiaque car vasoconstriction additive.
Vrai ou faux?
Afin d’éviter l’augmentation du risque de toxicité cardiaque par vasoconstriction additive entre 2 triptans, on peut changer le monde d’admistration de l’un. Ex: l’utilisation d’un même triptan sous 2 formes différentes
Vrai
Avec quels triptans existe-t-il un risque théorique d’allergie croisé si un patient est allergique aux sulfamidés?
Naratriptan, Sumatriptan
Associez les modes d’administration des triptans à leur caractéristiques
1-Comprimés
2-Intranasale
3-Comprimés à dissolution rapide
4-Injectable
a)
* Si crise très rapide et/ou Vo très tôt
* Crise intense
* Durée: < 1h
* Douleur (59%)
b)
* Si No/Vo
* Absorption a/n de la muqueuse
* Effet rapide souhaité
c)
* Si No/Vo accentués par le prise d’eau (pas besoin d’eau)
* Début d’action identique à comprimés per os
* Absorption via TGI (et non buccale)
d)
* Convient chez la plupart des patients
1)d 2) b 3)c 4)a (douleur site d’injection)
Quel peptide sécrété est responsable de la migraine?
CGRP
Quel est l’effet du neuropeptide CGRP sur la migraine?
C’est un vasodilatateur et le nocicepteur le plus puissant du corps
Décrivez le mécanisme d’action du gépants
Antagoniste CGRP, empêche le neuropeptide de se fixer à son récepteur
V ou F : les gépants sont une molécule utilisée en migraine réfractaire seulement, car leur profil d’E2 est important
Faux, oui utilisé en migraine réfractaire, mais bonne innocuité peu d’E2
V ou F: les gépants sont indiqués que pour les 18-65 ans
Vrai
Expliquez la différence de cinétique entre les triptans/ AINS et les gépants quant à la résolution des migraines
1- Début d’action plus lent des gépants, mais durée d’action plus longue que les triptans et AINS
2- Début d’action plus rapide des gépants et durée d’action plus longue que les triptans et AINS
3- Début d’action plus rapide des gépants, mais durée d’action moins longue que les triptans et AINS
4- Début d’action plus lent des gépants, mais durée d’action moins longue que les triptans et AINS
1
V ou F : Les gépants sont peu efficaces. On compte que 20 % d’amélioration de la crise en < de 2 heures sans récurrence avant 14 heures
Faux 70-100% d’amélioration
Raisons pour opter pour un gépant:
Migraine réfractaire aux autres tx (1 personne/3)
Triptans CI pour raisons vasculaires
Patients à risque de chronicisation de migraine ou CSM
Ces Rx sont des tx non-recommandés en migraine. Reliez le tx à l’explication :
a)Dérivé de l’ergot (DIHYDROERGOTAMINE)
b) BUTALBITAL
c) OPIOÏDES
d) CANNABINOÏDES
1- Manque de données probantes à l’appui de leur supériorité par rapport aux AINS et triptans, risque de
dépendance/abus, potentiel accru de CSM et risque de syndrome de sevrage si le traitement doit être interrompu. Cela inclus aussi toutes les combinaisons disponibles
2- ES++ (No/Vo, engourdissements, étourdissements, somnolence), profil d’innocuité - favorable que les triptans
3- Risque d’abus et de dépendance élevé : Protocole d’arrêt requis et symptômes de sevrage importants
Interactions médicamenteuses multiples (cause la plus fréquente de CSM)
Aucune démonstration de son efficacité pour le traitement des migraines dans des études contrôlées; ne cible pas les changements neurologiques de la migraine
4- Les données sont limitées sur leur efficacité et leur sécurité des dans le traitement de la migraine
Les données précliniques tendent à indiquer que leur surconsommation peut augmenter le risque de CSM
Leur utilisation en PO n’est pas efficace sur la migraine, car l’absorption est erratique et lente. Elle peut aider à « relaxer et se détacher » de sa douleur, mais sans plus. Il en est de même sous forme inhalé
a) 2
b) 3
c) 1
d) 4
V ou f?
La caféine a une efficacité prouvée dans le traitement aigu de la migraine, en particulier lorsqu’administrée en association avec un analgésique (ex: acétaminophène + caféine)
Vrai, mais slm si elle est pas consommée régulièrement (Si le patient prend déjà de grandes quantités de
caféine, l’ajout d’une petite dose lors des crises ne sera d’aucune
utilité.)
Quelle est la recommandation de consommation de caféine chez un pt migraineux?
1-2 café/jour
Mathieu, 25 ans, a des migraines depuis son adolescence. Il renouvelle son eletriptan 20 mg 1 fois aux 2 mois. Lors de son passage à la pharmacie, Mathieu vous demande s’il peut utiliser la combinaison acétaminophène + caféine en MVL.
Il a commencé à utiliser ce médicament depuis 3 mois suite à la recommandation de son ami. Au début, cette combinaison était très efficace, mais il doit parfois prendre jusqu’à 10cos/jours.
S’il passe 4 à 6 heures sans acétaminophène caféine, une migraine débute. Il remarque également que depuis 1 mois, il se réveille souvent avec des céphalées.
Quelle recommandation devriez-vous donner à Mathieu?
A. Changer cette combinaison pour de l’acétaminophène-caféine +codéine à prendre prn (ajout de codéine apportera efficacité supérieure)
B. Tenter un calendrier de sevrage graduel sur plusieurs jours (ex : 8 cos/jour x 2 sem, puis 6 cos/jour x 2 sem et ainsi de suite)
C. Le référer à l’hôpital pour qu’un sevrage soit effectué sous supervision médicale
D. Cesser abruptement le médicament tout en assurant un suivi fréquent
(avec journal de migraine)
E. Lui recommander de remplacer cette formulation par un triptan
D
Quels sont les 2 critères Dx de la CSM?
1- Céphalées chroniques: >________jrs/mois depuis au moins ____mois
2- Surconsommation des Rx :
Acét/AINS : > ________ jrs/mois
Triptans, opioïdes, balbutiriques, DHE, Associations : > ______ jrs/mois
1- 15, 3
2- 15, 10
Indices pour déceler une CSM
Apparition prévisible d’une
céphalée quand l’administration
du médicament est reporté
Céphalées matinales
Perte efficacité du tx de crise
Augmentation de la fréquence de céphalées
V ou F : Une fois sensibilisés, beaucoup de patiens sevreront d’eux-mêmes les médicaments surutilisés
V
V ou F: Il faut éviter sevrage graduel sur plusieurs jours et cesser la consommation abruptement.
Vrai (sauf s’il s’agit d’opioïdes
ou de barbituriques)
Sélectionnez les situations pour lesquelles le pharmacien peut effectuer un sevrage à l’externe:
1- Aucun problème de santé majeur
2- Troubles psychiatriques concomitants
3- Antécédents d’échec d’un sevrage
4- N’a jamais fait de sevrage
5- Surconsommation limitée à 1 seul tx aigu
6- Surconsommation ou chronicisation
de longue date
7- Analgésiques, triptans
8- Arrêt rapide
9- Narcotiques, barbituriques, DHE
10- Diminution graduelle souvent nécessaire
1, 4, 5, 7, 8
Vrai ou faux?
Une femme migraineuse avec aura ne risque pas plus d’avc qu’une femme migraineuse sans aura, puisque l’aura ne constitue pas un facteur de risque.
Faux risque de base augmenté de 3x
Femme migraineuse SANS AURA + contraceptif (COC) = risque augmenté de ______ fois
7
Femme migraineuse AVEC AURA + COC+ FUMEUSE = risque augmenté de ____ fois
10-17
V ou F : Le tabagisme est un facteur
beaucoup plus important que la migraine avec aura.
v
V ou F: Les progestatifs n’augmentent pas le risque d’AVC
V, seulement les oestrogènes font augmenter le risque de migraine
Tx migraine chez femme enceinte:
a) 1er choix: ______________
b) 2e choix: _______________ si 2e trimestre (prudence au 1er trimestre et CI au 3e)
c) 3e choix: ____________ principalement le _________
Tx CI: Ergotamine/DHE/Butalbital
a) Acétaminophène
b) AINS
c) triptans : sumatriptan
Peut-on utiliser les triptans pour soulager les migraines chez l’enfant?
Oui, l’almlotriptan = ok dès l’âge de 12 ans
Les migraines mentruelles peuvent êtres prévenues par la prise de _______ en prise ________
COC continue
