La historia clínica Flashcards
¿Cuáles son las principales características de la historia clínica?
- Tiene carácter docente.
- Tiene implicaciones legales.
- Es obligatoria.
- Es irreemplazable.
- Es privada y pertenece al paciente.
¿Cuáles son los rubros de la historia clínica?
- Ficha de identificación.
- Padecimiento actual.
- Antecedentes heredofamiliares.
- Antecedentes personales no patológicos.
- Antecedentes personales patológicos.
- Antecedentes andrológicos/ginecoobstétricos.
- Interrogatorio por aparatos y sistemas.
- Exploración física.
- Resultados de estudios paraclínicos.
- Diagnóstico
- Plan de tratamiento.
Ayuda a darle identidad al enfermo:
Ficha de identificación.
Es la parte más importante de la Historia Clínica, guía el resto del interrogatorio y merece la mayor cantidad de tiempo durante la entrevista:
Padecimiento actual.
Destacará el síntoma más importante para el enfermo:
Padecimiento actual.
Ayudan a orientar sobre patologías con la transmisión genética:
Antecedentes heredo-familiares.
Son condiciones no ligadas de forma directa a la patología, pero que pueden influir en su aparición:
Antecedentes personales no patológicos.
Busca información sobre patologías previas y pueden tener relación causal con el padecimiento actual:
Antecedentes personales patológicos.
¿Cuáles son los rubros de los antecedentes personales patológicos?
- Médicos
- Quirúrgicos
- Alérgicos
- Traumatológicos
- Transfusionales
Se refiere a cualquier padecimiento no quirúrgico:
Antecedentes personales patológicos médicos.
Se refiere a cualquier intervención quirúrgica:
Antecedentes personales patológicos quirúrgicos.
Se refiere a alergias importantes y verdaderas:
Antecedentes personales patológicos alérgicos.
Se refiere a todo lo que tenga que ver con la esfera sexual de la mujer:
Antecedentes ginecoobstétricos.
Se refiere a todo lo que tenga que ver con la esfera sexual del hombre:
Antecedentes andrológicos.
Recoge los síntomas no incluidos en el padecimiento actual que pueden ayudar en el diagnóstico del paciente:
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
