Kognitiva sjukdomar och konfusion

Question 1

Vad finns det för orsaker till en sviktande hjärna?

Answer 1

Normalt åldrande, lindrig kognitiv störning (inget sjukdomstillstånd i egentlig mening), ångest, oro, stress, depression, förvirringstillstånd (konfusion), hjärntumör, annan kroppslig sjukdom eller kognitiv sjukdom/demenssjukdom

Question 2

Vad har normalt åldrande får åverkan på hjärnan?

Answer 2

Viss atrofi <30%, minskad plasticitet. Hjärnan har dock stor reservkapacitet vilket ger tillräckligt bevarade funktioner för upprätthållande av vardagliga aktiviteter.

Question 3

Vad har normalt åldrande för påverkan på kognitiva funktioner?

Answer 3

Intakt/viss nedsättning av varseblivning (uppfattning av syn & hörsel), oftast bevarade språkliga förmågor, episodiskt nedsatt minne, bevarat procedurminne, nedsatt problemlösningsförmåga, kreativitet och spatial förmåga.

Question 4

Vad är definitionen av konfusion (akut hjärnsvikt)?

Answer 4

Akut påkommen störning av de högre hjärnfunktionerna, perception, orientering och uppmärksamhet. Förändring av habitualtillstånd. Kan variera drastiskt över dygnet. Finns alltid en bakomliggande orsak.

OBS! Eftersom konfusion är akut påkommet är det av stor vikt att fråga efter symptomdebut!

Question 5

Varför är det viktigt med akut konfusion?

Answer 5

Vanligt förekommande tillstånd med hög mortalitet (stressorsakat), hög morbiditet & stort lidande. Oftast reversibelt. ”Vanligt” omhändertagande kan förvärra tillståndet (exempelvis smärtlindring).

Question 6

Vad innebär konfusionströskeln?

Answer 6

Upp till 20åå ökar hjärnans reservkapacitet varpå konfusionströskeln vid akut belastning är låg. Vid åldrande minskar hjärnans reservkapacitet (sker även vid demenssjukdom) varpå konfusion kan uppkomma vid akut belastning.

Question 7

Vad är potentiella utlösande faktorer av akut konfusion?

Answer 7

Somatisk sjukdom (infektioner såsom UVI, hjärtinfarkt, stroke), fall/trauma, operationer, undernäring/intorkning, urinretention/obstipation, hypotoni, hypoglykemi, smärta, sömnbrist, läkemedel, abstinens, ny miljö.

Question 8

Vad är potentiella utlösande faktorer av akut konfusion? läkemedel!

Answer 8

Läkemedel med CNS-påverkan (antikolinergika, opioider, psykofarmaka)? Nya? Ändrade doser? Utsatta? Avbrott? Interaktioner? Nedsatt njurfunktion/elimination? Vilka bör sättas ut?

OBS! Flera samtidiga läkemedel med CNS-påverkan ger synergisk risk för konfusion.

Question 9

Vad är symptom på konfusion?

Answer 9

Störd vakenhetsgrad, förvirring (desorientering), fluktuationer över dygnet, störd dygnsrytm (sover inte på natten), känslo-instabilitet (agitation, aggressivitet), hallucinationer/vanföreställningar/illusioner, desorganiserade tankar och tal, koncentrationssvårigheter, neurologiska symtom och beteendestörningar.

Question 10

Hur kan du behandla konfusion?

Answer 10

­Behandla utlösande faktor: Fastställ och åtgärda bakomliggande faktor (ofta flera samverkande, därmed behov av bred utredning).
­
Optimera omvårdnad: Lågaffektivt bemötande (ge patienten tid, uttryck dig enkelt och lugnt), upprätthåll naturliga funktioner (mat/dryck/elimination/tydlig dygnsrytm), lugn miljö, minskad stress, låg stimuligrad.

Question 11

Hur ser epidemiologin ut för kognitiv sjukdom/demens?

Answer 11

70% av patienter med kognitiv sjukdom är >75 år, vid 90 års ålder har >40% kognitiv sjukdom. Drabbar fler kvinnor än män.

Question 12

Vad krävs för diagnos av kognitiv sjukdom enligt DSM V?

Answer 12

(A) Signifikant nedsättning från tidigare funktionsnivå inom en eller flera kognitiva domäner (baserat på patientens anamnes eller annan välinformerad person/kliniker) samt betydande nedsättning vid standardiserad neuropsykologisk testmetodik/annan kvantifierad klinisk testmetodik,

(B) begränsad självständighet i vardagliga aktiviteter,

(C) den nedsatta kognitiva funktionsförmågan förekommer inte uteslutande i samband med delirium (konfusion) &

(D) kan inte bättre förklaras av annat tillstånd, såsom exempelvis psykiatrisk ohälsa.

Question 13

Vilke “kognitiva domän” finns?

Answer 13

komplex uppmärksamhet
språklig förmåga
exekutiv förmåga
perceptuell-motorisk förmåga
minne&inlärning
social kognition

Question 14

Vad innebär komplex uppmärksamhet?

Answer 14

Hålla, selektera och dela uppmärksamhet. Kan vid kognitiv sjukdom leda till lättstördhet och lång bearbetningshastighet.

Question 15

Vad betyder språklig förmåga?

Answer 15

Expressiv (benämna, uttrycka, finna rätt ord för saker) samt receptiv (förstå) språklig förmåga.

Question 16

Vilka exekutiva förmågor finns?

Answer 16

Planera, initiera, utföra aktiviteter, fatta beslut, arbetsminne, mental flexibilitet, byta strategi, hantera/korrigera efter misstag. Kan vid kognitiv sjukdom leda till svårigheter att utföra dagliga uppgifter.

Question 17

Vad innebär perceptuell-motorisk förmåga?

Answer 17

Visuell perception (förstå vad saker är, hitta i kända miljöer, köra bil), konstruktionsförmåga (komma ihåg hur man utför en sak).

Question 18

Vilka delar beaktas avseende minne & inlärning?

Answer 18

Närminne, korttidsminne och långtidsminne.

Question 19

Vad innebär social kognition?

Answer 19

Uppfatta känslor och förmåga att förstå andra människor. Kan vid kognitiv sjukdom leda till beteende utanför de sociala ramarna.

Question 20

Hur ser symptomutveckling ut vid progressiv kognitiv sjukdom?

Answer 20

Preklinisk fas → Lindrig kognitiv nedsättning (lindrig nedsättning av den kognitiva förmågan som kan pareras med mer/mindre medvetna strategier) → Mild kognitiv nedsättning → Måttlig kognitiv nedsättning → Svår kognitiv nedsättning (klarar ej basal ADL).

Question 21

Vilka konsekvenser finns av kognitiv sjukdom?

Answer 21

Nedsatt kognition, påverkat känsloliv (känslouttryck, ändrad emotion) & påverkat beteende.

Question 22

Vad finns det för riskfaktorer för kognitiv sjukdom?

Answer 22

Hög ålder (starkaste riskfaktorn), hereditet, hypertoni, hyperlipidemi (osäkert om behandling minskar risken), fetma, diabetes, hjärt-kärlsjukdom, depression, låg socioekonomisk status, rökning, social isolering (hjärnan är ett plastiskt organ som måste stimuleras –> social isolering ger risk för utveckling av demens).

Question 23

Vad finns det för skyddande faktorer till kognitiv sjukdom?

Answer 23

Hög utbildning (ökad kognitiv reservkapacitet), antihypertensiv behandling, ev. lipidsänkande behandling, viktnedgång, rökstopp intellektuella fritidsaktiviteter, fysisk aktivitet, fiskolja, kaffe.

Question 24

Hur är epidemiologin vid alzheimers?

Answer 24

Vanligaste diagnosen vid kognitiv sjukdom (60-70%). En primärdegenerativ kognitiv sjukdom. 97% har sen debut ≥65 år, endast 3% tidig debut <65år.

Question 25

Vad finns det för riskfaktorer för alzheimers?

Answer 25

Ålder (starkast riskfaktor), kvinnligt kön, familjär förekomst (1-2%, med 50% risk för insjuknande), APOE ɛ4 (”sårbarhetsgen” för apolipoprotein ε4 som transporterar blodfett, en allele för ε4 ger 3-4ggr ökad risk för Alzheimers, två alleler för ε4 ger 8-10ggr ökad risk för Alzheimers, allelen förekommer hos cirka 15% av normalbefolkningen).

Question 26

Hur ser etiologin ut till alzheimers?

Answer 26

Inte helt klarlagt. I hjärnan ses typiska förändringar såsom extracellulära amyloida plack, intracellulära neurofibriller (tangles), blodkärlsförädringar (tex små infarkter och ateroskleros) och atrofi av hjärnan pga nervcellsdegeneration (ffa i pyramidceller temporalt, parietalt och frontalt). Dessa förändringar kan ses vid vanligt åldrande men inte i samma omfattning. Kombinationen av amyloida plack och blodkärlsförädringar har högst sensitivitet för Alzheimers sjukdom.

Det finns 2 hypoteser: amyloidkaskad-hypotesen, tau-hypotesen

Question 27

Hur lyder amyloidkaskad-hypotesen?

Answer 27

Metabolism av amyloid prekursor protein (APP) bildar β-amyloid som med hög aggregationstendens → Monomerer felveckas och bildar dimerer, trimerer, oligomerer och sedan protofibriller → Amyloida (”neuritiska”) plack bildas extracellulärt → Inflammation och oxidativ stress → Sönderfall av nervceller.

OBS! Immunologiska läkemedel riktas mot protofibriller → Minskad försämring av AD.

Familjär AD beror på mutation/duplikation av APP-gen alternativt mutation på gener för enzymer som klyver β-amyloid.

Vid Downs syndrom finns trisomi 21 (APP-genen är positionerad på kromosom 21) och därmed duplikation av APP-genen → Ökad risk för plackbildning och Alzheimers.

Question 28

Hur lyder tau-hypotesen?

Answer 28

Hyperfosforylerat Tau aggregerar i nervcellernas axon → Bildar intracellulära proteinaggregat s.k. Neurofibrillära tangles → Försämrad nervcellsfunktion och nervcellsdöd. Neurofibrillära tangles ses dock vid många sjukdomstillstånd och ej specifikt för AD.

Question 29

När kan man se alzheimersförändringar radiologiskt?

Answer 29

OBS! Kan förekomma Alzheimersförändringar i hjärnan (på PET/i likvor) innan symptomdebut, framförallt vid familjär AD. Då ställs diagnosen biokemisk Alzheimers, som vid symptomdebut konverteras till diagnosen klinisk Alzheimers.

Question 30

Vilka kognitiva symptom kan ses vid alzheimers?

Answer 30

temporo/parietala i huvudsak:

Smygande debut med successiv progress. Episodisk minnesnedsättning (atrofi av mediala temporalloben, det tidigaste tecknet), svårt med tids-och rumsorientering, svårt att förstå komplexa sammanhang, språkliga svårigheter, praktiska svårigheter, svårt läsa/skriva/räkna, svårt att hitta, svårt att benämna kända föremål.

Question 31

Vad ingår i utredning av alzheimers?

Answer 31

Likvoranalys (t-tau, p-tau, beta-amyloid, neurofilament)

DT/MR

Amyloid-PET

Question 32

Vad visar T-tau?

Answer 32

Speglar grad av neuronal/axonal skada. Måttligt/kraftigt förhöjd vid AD. Hög sensitivitet, låg specificitet (kan vara högt även vid akut stroke/frontotemporal demens/Lewy body demens).

Question 33

Vad visar p-tau?

Answer 33

Måttligt/kraftigt förhöjd vid AD. Hög sensitivitet och god specificitet (inte förhöjt vid andra neurodegenerativa sjukdomar).

Question 34

Hur ser b-amyloid ut vid alzheimers?

Answer 34

Sänkta nivåer i likvor vid AD på grund av att det som finns aggregerar i hjärnan. Hög sensitivitet, låg specificitet (stegrade nivåer kan finnas vid frontotemporal demens/Lewy body demens).

Question 35

Hur ser b-amyloid-kvoten ut vid alzheimers?

Answer 35

Aβ42/Aβ40): Sänkt vid AD. Högre specificitet än bara Aβ42

Question 36

Hur ser neurofilament i likvorr ut vid alzheimers?

Answer 36

Ökar vid axonal skada. Förhöjt vid många neurologiska sjukdomar, inkl AD.

Question 37

Vad kan man se på DT/MR vid alzheimers?

Answer 37

Påvisa medial temporallobsatrofi (MTA, atrofi av inre delarna av temporalloben/hypocampus-området). Tidigt tecken på AD. MTA0 = normalt.

Question 38

Vad kan man se på amyloid-PET vid alzheimers?

Answer 38

PET med isotop som binder beta-amyloid

Question 39

Vad är vaskulär demens?

Answer 39

Näst vanligaste formen av kognitiv sjukdom (15-25%). Förekommer ofta tillsammans med AD.

Question 40

Vilka typer av vaskulrä kognitiv sjukdom finns?

Answer 40

Multiinfarkt (fler stora kortikala/subkortikala infarkter, symptom utifrån infarktens lokalisation/storlek, leder ofta till afasi vilket kan maskera nedsatt kognition),

strategisk infarkt (enstaka små infarkter i viktiga områden såsom thalamus, gyrus angularis, hippocampus, capsula externa),

subkortikal (vanligast, vitsubstansförändringar och lakunära infarkter),

övriga.

Question 41

Vilka är de två huvudsakliga formerna av cerebrovaskulära mekanismer?

Answer 41

Storkärlssjukdom (→ stora kortikala/subkortikala infarkter) & småkärlsjukdom* (→ små subkortikala infarkter eller diffusa vitsubstans-förändringar). Vid storkärlssjukdom som bakomliggande mekanism kan plötsligt insjuknande ske, medan insjuknandet vid småkärlssjukdom är smygande/progressivt.

*Enligt diagnoskriterium ska tidsmässigt samband finnas mellan cerebrovaskulär händelse och insjuknande i kognitiv sjukdom, men detta är inte fallet vid småkärlssjukdom.

Question 42

Vilka riskfaktorer finns för cerebrovaskulär sjukdom?

Answer 42

Riskfaktorer för cerebrovaskulär sjukdom (hypertoni, hyperlipidemi, diabetes).

Question 43

Vilka kliniska tecken finns för cerebrovaskulär sjukdom/vaskulär demens?

Answer 43

Kan ge gångstörning, dysartri, Hemipares, Facialispares, reflexasymmetri, koordinationsstörning, ostadighet, spontana fallepisoder, tidig förekomst av urininkontinens.

Question 44

Vilka kognitiva symptom finns för cerebrovaskulär sjukdom/vaskulär demens?

Answer 44

Varierande beroende på vävnadsskadans typ, lokalisation och storlek. Inkluderar förlångsammad processhastighet, nedsatt exekutiv förmåga (planera/initiera/genomföra), nedsatt uppmärksamhet, nedsatt verbalt flöde, initiativlöshet, ohämmad, tappar sociala begränsningar.

Minnesnedsättning kan vara lindring (jämfört med Alzheimers där minnesnedsättning är det initiala symptomet, därmed ofta ökad förståelse för sin sjukdom). Symptomen är fluktuerande (hjärntrötthet ökar symptomen).

Question 45

Vilka symptom/fynd efter cerebrovaskulär händelse finns vid vaskulär demens?

Answer 45

Exempelvis gångstörning, dysartri, hemipares, facialispares, koordinationsstörning, urininkontinens etc.

Question 46

Vilka psykiska symptom finns vid vaskulär demens?

Answer 46

Depression, apati, affektinkontinens, beteendestörningar.

Question 47

Vilka kognitiva tester finns vid vaskulär demens?

Answer 47

Trail making & Stroop test. Särskilt känsliga för exekutiva störningar.

Question 48

Hur behandlas vaskulär demens?

Answer 48

Optimera cerebrovaskulära riskfaktorer. Antikoagulantia/trombocythämmare. Antidemensläkemedel om Alzheimerkomponent.

Question 49

Hur ser epidemiologin ut vid lewy body demens?

Answer 49

Utgör 10-15% av kognitiva sjukdomsdiagnoser. Oftast sämre mående än vid andra diagnoser. Drabbar framförallt män.

Question 50

Vilka kognitiva symptom ses vid LBD?

Answer 50

subkortikala i huvudsak:

Långsam motorik, tankeslöhet, svarslatens, gång och balanssvårigheter, exekutiva svårigheter, relativt gott minne (ofta ökad förståelse för sin sjukdom), visuospatial nedsättning (nedsatt förmåga att bedöma avstånd mellan sig själv och saker), autonom påverkan (inkontinens, ortostatism, impotens, svettning, förstoppning).

Question 51

Vilka diagnoskriterium finns för LBD?

Answer 51

Sannolik LBD = 2 kärnkriterium eller ≥1 kärnkriterium & 1 associerad kriterium.
Möjlig LBD = 1 kärnkriterium eller ≥ 1 associerad kriterium.
­
Kärnkriterium: a. Påtagliga fluktuationer i uppmärksamhet och skärpa, b. återkommande detaljerade & verklighetstrogna visuella hallucinationer (inser oftast efteråt att det inte var verkligt, till skillnad från vid en psykos), c. parkinsonistiska drag som utvecklats efter att den kognitiva funktionsnedsättningen blivit märkbar.
­
Associerade kriterium: a. Stört beteende under REM-sömn (motorik under REM-sömn, lever ut sina drömmar, pratar/skriker i sömnen), b. uttalad neuroleptika känslighet.

Question 52

Hur utreds LBD?

Answer 52

1. Likvoranalys: Alfa-synuclein förekommer.
2. Dopamine transporter scan (DatSCAN): Visualisera den presynaptiska dopamintransporten. Vid LBD finns nedsatt dopamintransport i striatum och nucleus caudatus.

Question 53

Hur behandlas LBD?

Answer 53

Behandling: Acetylkolinesterashämmare och Memantin.

­ Symptomlindrande behandling:
· Ortostatism: Seponera hypertoniläkemedel, stödstrumpor, Effortil/Florinef.

· Parkinsonism: Låg dos L-dopa och fysisk aktivitet.

· Hallucinationer: Acetylkolinesterashämmare.

· Depressivitet/ångest: SNRI/Mirtazapin.

· Sömnstörning: Acetylkolinesterashämmare/Mirtazapin/Melatonin.

OBS! Stor försiktighet med neuroleptika som blockerar dopaminreceptorerna vid LBD pga ökad risk för död i akut neuroleptikasyndrom.

Question 54

Hur ser epidemiologin ut för parkinson demens?

Answer 54

Utgör 2-3% av kognitiva sjukdomsdiagnoser. PD ger 4-6 ggr ökad risk för demens. Även associerat med atypisk parkinsonism (progressiv supranukleär pares med sväljsvårigheter/vertikal blickpares eller kortikobasal degeneration med akinesi/rigiditet/bortfallssymptom).

Question 55

Vilka kognitiva symptom ses vid parkinson demens?

Answer 55

Mental förlångsamning, koncentrationssvårigheter, uppmärksamhetsstörning, måttlig minnesnedsättning, exekutiva svårigheter, brist på energi.

Question 56

Hur behandlas parkinson demens?

Answer 56

(1) Medicinöversyn (ta bort läkemedel med antikolinerg effekt), (2) Acetylkolinesterashämmare & (3) Symtombehandling såsom vid LBD.

Question 57

Hur ser epidemiologin ut för frontotemporallobsdemens?

Answer 57

Utgör 5% av kognitiva sjukdomsdiagnoser, men cirka 20% av yngre patienter (<65år). Starkare ärftlighet (C9orf72 är vanligaste mutationen). Genetisk koppling mellan familjär FTD och ALS.

Question 58

Vilka typer av frontallobsdemens finns?

Answer 58

­Beteendevariant (bvFTD): Finns med/utan motorneuronsjukdom ALS (50% är FTD-ALS, alltså FTD med ALS).
­
Primary progressive afasi (PPA): FTD med afasi.
­
Progressive supranuclear palsy (PSP)
­
Corticobasal syndrome (CBS)

Question 59

Vilka kognitiva symptom ses vid FTD?

Answer 59

frontala i huvudsak:

Personlighetsförändring, omdömeslöshet, bristande omtanke, empatilöshet, ohämmad, svårt med planering och exekution, språkstörning, miljöstyrd (agerar på stimuli oavsett kontext – ser man mat så äter man).

Question 60

Hur utreds FTD?

Answer 60

Screeningtester (initialt svårt att fånga), neuropsykologi, logoped, DT, MRT, FDG-PET (nedsatt glukosomsättning i hjärnan frontalt), LP.

Question 61

Hur behandlas FTD?

Answer 61

Symtomatisk behandling (depressivitet, oro, aggressivitet) & omvårdnadsinsatser