Koagulation och hemostas Flashcards
1
Q
Vad betyder DIC?
A
Disseminerad intravasal koagulation
2
Q
Vad är DIC?
A
Ett förvärvat syndrom som innebär intravaskulär aktivering av koagulering. Det kan skada mikrovaskulaturen samt i allvarliga fall orsaka organdysfunktion. Alltså: Systemisk intravaskulär koagulationsaktivering utom kontroll. Systemen som hämmar koagulering fungerar ej.
3
Q
När kan DIC uppstå?
A
Vid trauma, systemiska infektioner, sepsis, maligniteter om tissue factor uttrycks inne i blodbanan, förgiftningar, obstetriska tillstånd
4
Q
Vilka är de kliniska effekterna av DIC?
A
- Underliggande systemisk inflammation (DIC = sekundärt)
- Tromboser och fibrinutfällning i små kärl ger risk för organsvikt.
- Konsumtion av koagulationsfaktorer och trombocyter ger risk för blödningar.
5
Q
Vilka cytokiner är viktiga och vad gör de?
A
IL6 driver koagulationen, TNFa, IL1 påverkar antikoagulationen. Detta startar koagulationen. Cytokinerna kommer tillsammans:
- Driva TF-koagulation intravaskulärt.
- Nedreglera hämmarsystem på endotelceller
- Uppreglera PAI-1 vilket hämmar fibrinolysen.
6
Q
Vilka celler är involverade i DIC?
A
neutrofiler och monocyter framförallt
7
Q
Vilka är mekanismerna bakom DIC?
A
- Degradering av AT och protein C sker mha elastas från aktiverade neutrofiler
- Cytokiner nedreglerar trombomodulin på endotelet
- Tissue factor induceras
8
Q
När och av vad aktiveras trombocyter?
A
Vid inflammation av endotoxin från bakterier, PAF och/eller trombin.
9
Q
Vad sker när trombocyten aktiveras?
A
Fibrinogenreceptorn omformas vilket leder till trombosbildning, Trombocytens yta förändras iom att ytterhöljet av fosfolipider blir negativt laddat vilket skapar en yta för mer koagulation (?). Extracellulära vesiklar frisätts som förflyttar sig i tromben och gör att den kan bygga vidare.
10
Q
Vad sker vid kraftig aktivering av trombocyten?
A
P-selectin exponeras och kan binda till PSGL-1 (p-selectin glycoproteinligand 1) på monocyter, leukocyter och endotelceller. Detta gör att trombocyten kan fästa till dessa celler. Signalering via NFkB leder till produktion av TF i monocyten och frisättning av cytokiner.
11
Q
Vad gör TF?
A
TF initierar blodkoagulation och cellsignalering
12
Q
Vad finns TF?
A
På monocyter, extracellulära vesiklar och vissa tumörceller (pancreascancer)
13
Q
Vad kan TF induceras av?
A
Cytokiner, komplement, growth factor och LPS (bland annat)
14
Q
Var finns LPS?
A
På gramnegativa bakterier (som meningokocker). LPS går in och bildar TF eller cytokiner. Dessa bakterier bidrar till ett högt uttryck av TF i blodbanan.
15
Q
Vad binder till TF och vad sker vid inbingning?
A
FXa och FVIIa, signalering in i cellen
16
Q
Hur många PAR receptorer har människor?
A
4
17
Q
Vad gör trombin?
A
Klyver TF, PAR-receptorer, FXa
18
Q
Varför koagulation vid inflammation?
A
När en patogen kommit in vill vi kapsla in den i en tromb så att den inte sprids. Det bildas ett fibrinnätverk runt patogenen, samt fibrinogen och trombin. Runt immuntrombosen finns neutrofiler som dödar patogenen.
19
Q
Vad drivs koagulation av?
A
Immunceller (TF-uttryck) och degradering av koagulationshämmare.
20
Q
Vad är NETS?
A
Vet inte riktigt men något som neutrofiler kastar ut för att kapsla in patogenen.
21
Q
Hur försvarar sig bakterier från immuntrombosbildning?
A
De kan uttrycka fibrinolysaktiverare som gör att de kommer loss ut tromben och kan sprida sig vidare.
22
Q
Ge tre exempel på orala antikoagulantia:
A
- Warfarin
- FXa-hämmare (NOAK)
- Trombinhämmare (NOAK)
23
Q
Vad står NOAK för?
A
nya orala antikoagulantia
24
Q
Vad är Warfarin och hur fungerar det?
A
Vitamin K antagonist, blockerar vitamin K epoxide reduktas vilket hämmar FII, FVII, FIX och FX.
25
Hur lång tid tar det att nå maximal effekt?
Flera dygn eftersom de olika koagulationsfaktorerna har olika halveringstider.
26
Vad är risken med Warfarin?
Blödningar. Man måste hålla koll på pats PK-värde som ska vara mellan 2-3. Över 4 eller svängande PK-INR är dåligt. Blödningar i GI-kanalen är vanligast men i CNS är farligast.
27
Indikationer för Warfarin?
Ventrombos eller lungemboli, strokeprofylax vid förmaksflimmer, mekaniska klaffproteser = äta warfarin livet ut
28
Vad är speciellt med NOAK?
de är mer specifika och riktar in sig på en enstaka faktor
29
Hur fungerar direkta FXa hämmare?
De är kompetativa och hämmar fritt FXa och FXa bundet till protrombinas-komplex. Behöver inga kofaktorer.
30
Hur fungerar trombinhämmare?
De binder fritt trombin och trombin som är bundet till fibrin i trombocytpluggen. Behöver inga kofaktorer och interagerar ej med P450.
31
Vilka är fördelarna med NOAKs?
1. Liten interaktion med andra LM
2. Påverkas ej av födointag
3. Kortare tid att nå max effekt (1-4h)
Man bör dock följa njurfunktionen
32
Vad ska man göra om PK är mer än 4?
Uppehåll behandling eller minska dosen Warfarin.
33
Vad kan man göra för att reversera effekten av Warfarin?
1. Protrombinkomplex-koncentrat. FII, FVII, FXI, FX. 10-30 enheter per kg kroppsvikt.
2. Plasma. Stora volymer vilket är tidskrävande. Används endast om protrombinkomplex inte finns.
3. Vitamin K ges intravenöst men effekt kommer först efter ngt dygn.
34
Vad ska man göra om pat tar NOAK och får en blödning?
Det finns antidoter men de är inte godkända i Sverige än. Viktigast att sätta ut NOAK. Kort halveringstid gör att effekten av att sätta ut är bra. Utsöndras via njurarna så måste hålla koll på njurfunktionen. Trombinhämmare har specifik antidot.
35
Vad är primär hemostas?
trombocyter adherar till kärlskada, bildar trombocytplugg
36
Vad är sekundär hemostas/plasmakoagulation?
kaskadreaktion där aktiverade koagulationsfaktorer bildar ett stabiliserande fibrinnätverk
37
Vad är fibrinolys?
den motverkande processen som hämmar överdriven koagulering och så småningom löser upp blodproppen
38
Från vilken cell bildas trombocyten?
megakaryocyten
39
Hur länge cirkulerar en trombocyt innan den fagocyteras?
7-10 dagar
40
Vad innehåller trombocytens granula?
A-granula: fibrinogen, vWF, FV, PDGF, P-selectin, CD40L
| Dense granula: ADP, CA2+, serotonin
41
Hur sker trombocytadhesionen?
Trombocyter fäster direkt till subendotelialt kollagen eller via vWF.
42
Vad sker efter trombocytadhesionen?
Trombocyterna frisätter granula vilket leder till aktivering och formförändring (de får utskott sk pseudopodier), negativt laddade fosfolipider och ytreceptorer exponeras på trombocytytan
43
Hur bildas trombocytpluggen?
Aktiverade trombocyter binder till varandra via sina receptorer (GPIIb/IIIa) samt via receptor + fibrinogen
44
Vad är prostacyklin (PGI2)?
Metaboliserat arakidonsyra som bildas i endotelcellerna samtidigt som pluggen. Det balanserar trombocytaktiveringen och ser till att pluggen inte växer och blir för stor.
45
Hur metaboliseras arakidonsyra i trombocyterna?
Arakidonsyra -> COX1 -> tromboxan 2 (TXA2) som frisätts och leder till trombocytaggregation och vasokonstriktion
46
Hur kan arakidonsyrametabolismen i trombocyterna hämmas?
Mha ASA (som alltså är antikoagulantia)
47
Vad är extracellulära vesiklar?
Vesiklar som skickas ut av trombocyter, apoptotiska eller vilande celler, och agerar kommunikatör i blodet
48
Varför är EVs viktiga för hemostasen?
De har en negativt laddad yta, vissa uttrycker TF, de tar sig snabbt till platsen och är en perfekt yta för koagulation
49
Vad är koagulationsfaktorer?
Enzymer från levern som finns i inaktiv (zymogen) form i plasma. Serinproteaser. Blir aktiva genom proteolytisk klyvning.
50
Hur aktiveras intrinsic pathway?
FXII aktiveras av negativt laddade ytor, F11 och F8 aktiveras av aktivt trombin
51
Hur aktiveras extrinsic pathway?
Via F3/tissue factor som aktiverar F7a
52
Var finns TF?
På de flesta cellerna utanför blodbanan, ej intravaskulärt om ej sepsis då det kan uttryckas på monocyter
53
Vad är hemostatiskt omslag?
Att kunna aktivera koagulation när kärlskada uppstår
54
Vilka vävnader är mest känsliga för blödning?
epidermis, cervix, hjärncortex, blodkärl i placenta, glomeruli
55
Vad är plasmakoagulationens mål?
Att göra om det inbundna fibrinogenet till fibrin som bildar ett fibrinnätverk som stabiliserar hela pluggen.
56
Vilka koagulationsfaktorer har kofaktorer?
F9 är kompis med F8
| F10 är kompis med F5
57
Var sker koagulationskaskaden?
På TF-uttryckande celler samt aktiverade trombocyter med negativt laddade fosfolipider och Ca2+
58
Vilka faser finns i koagulationskaskaden?
1. Initieringsfasen: TF-uttryckande cell exponeras för blod och TF/FVII-komplexet bildas
2. Amplifieringsfasen då koaguleringen flyttas till trombocytytan
3- Propageringsfasen då protrombinaskomplexet (F10a+F5a) bildas på trombocytytan. Bildar trombin.
59
Vad aktiverar TF/F7a
F9 och F10
60
Var syntetiseras plasminogen?
I endotelcellerna
61
Vad är ospecifika proteashämmare?
Proteashämmare som cirkulerar i blodet och inaktiverar proteaser som kommit på villovägar. Ser till att aktiverade koagulationsfaktorer stannas på skadeområdet
62
Ge exempel på specifika proteashämmare och vad de aktiveras av?
- antitrombin (AT)
- protein-C-systemet
- tissue factor pathway inhibitor (TFPI)
Aktiveras av koagulationsfaktorer
63
Hur fungerar antitrombin, AT?
Det binds till heparansulfat på endotelcellerna och aktiveras. Bildar sedan komplex med F2a (trombin) och 10a vilket hämmar dessa. Hämmar alltså koagulering.
64
Hur fungerar heparinläkemedel?
Binder anti-trombin och underlättar inbindning av trombin eller F10a
65
Hur fungerar protein-c-systemet?
Aktiverat protein C (APC) bildar komplex med protein S (PS) som klyver och inaktiverar F5a och F8a och hämmar därmed koagulationen.
66
Vad händer om man har APC-resistens?
Innebär att man har en genetisk defekt då F5 är annorlunda och inte kan klyvas av APC. Man får då ökad risk för trombos.
67
Hur aktiveras protein C?
Genom ytreceptorer på endotelcellerna. Trombin binder in till trombomodulin (ytreceptor). Då kan PC binda in till EPCR (ytreceptor) och aktiveras.
68
Hur fungerar tissue factor pathway inhibitor?
Det hindrar att plasmakoaguleringen initieras genom att hämma både F10a och TF/F7a genom att bilda komplex med dessa.
69
Vilken effekt har heparin på TFPI-utsöndringen?
Heparin ökar TFPI-utsöndring vilket leder till ökad antikoagulerande effekt.
70
Vilka labb-tester görs för att testa primär hemostas + plasmakoagulationen?
```
trombocytantal
trombocytfunktion
mäta vWF
blodets koagulationsförmåga
nivåer och funktion av individuella faktorer
```
71
Hur mäts trombocytfunktonen?
1. Blödningstid (snitt och mäter tid för att det slutat blöda)
2. PFA-200 (in vitro-blödningstest)
72
Vad beror dessa tester på?
trombocytantal, trombocytfunktion, vWF, fungerande kärl
73
Vilka två andra tester kan man göra för att mäta trombocytfunktionen?
1. LTA (light transmission aggregometry)
2. Flödescytometrianalys (märker in receptorer och kollar om trombocyterna klarar av formförändring och frisättning av granula)
74
Hur mäts plasmakoagulationen?
1. P-APT-tid
| 2. PK-INR
75
Vad mäts vid P-APT-tid?
Hur bra den interna vägen fungerar genom provrörsaktivering av F12, genom tillsättning av konkaktyta, kalcium, negativt laddad fosfolipid.
76
Vad beror resultatet på vid APTT-mätning?
Om lång tid innan pluggbildning: felet sitter i faktorer tidigt i kaskaden
Om kort tid innan pluggbildning: felet sitter i faktorer längre ner i kaskaden
77
Vad tillsätts vid PK-mätning och vad mäter man?
TF som aktiverar F7 tillsätts. Man mäter vitamin K-beroende koagulationsfaktorer F2, F7, F10 (och F9) genom kvot mellan patientplasma och normalplasma (PK-INR)
78
Hur förändras PK-kvoten av waranbehandling?
Den blir dubbelt så stor (tiden blir dubbelt så lång) dvs PK 2.
79
När tas koagulationsprover?
Vid misstanke om blödningssjukdom eller trombos, (hemostasdefekt) samt pre-operativt.
80
Vad är viktigt vid diagnosticering?
Anamnesen!
81
Vad kan trombocytopeni bero på?
Minskad produktion: benmärgshypoplasi, strålning, kemikalier, infektion, leukemi
ökad destruktion: läkemedel, heparin, ITP, TTP, DIC, ormgift
82
Vilka ärftliga defekter för trombocytfunktion finns?
```
Glanzmanns sjukdom (för lite receptorer på trc)
Bernhard-soulier (defekt på vWF-receptorer och stora trombocyter)
Storage pool disease (problem med granula dvs primär hemostas)
Andra receptordefekter
```
83
Vilka förvärvade defekter finns?
njursjukdom, leversjukdom, antokroppar, maligniteter, läkemedel (ASA, NSAID, P2Y12-hämmare, heparin), etyl
toxiska produkter bildas som förstör trc
84
Vilka ärftliga koagulationsrubbningar finns det?
1. von Willebrands sjukdom
2. Hemofili (A=F8-brist, B = F9-brist)
3. Sällsynta: brist på F2, 5, 7, 10, 11, 12
85
Vilka förvärvade koagulationsrubbningar finns det?
leversjukdom
malabsorption
läkemedel (heparin, waran, trombin. och f10a-hämmare, antibiotika
autoantikroppar mot koagulationsfaktorer
lupus antikroppar
olika brister orsakar att man ej tar upp vitamin k
86
Vilka typer av von Willebrandssjukdom finns det?
typ 1: kvantitativ defekt med för lite vWF (vanligast)
typ 2: kvalitativ defekt där vWF inte fungerar som det ska, finns många varianter
typ 3: avsaknad av vWF, mkt allvarlig och ovanlig
87
Vilken koagulationsfaktor får man brist på om man har von willebrands sjukdom?
F8 eftersom den bärs av vWF och bryts ner om vWF inte finns. pt får hemofili
88
Hur diagnosticeras von Willebrands sjukdom?
```
Anamnes = viktigast
förlängd blödningstid
koll av vWF antigen och aktivitet
kolla om F8 aktivitet
kvot mellan f8 aktivitet/vWF-ag
PK och APTT oftast normal
Om svår vWF-sjukdom kan APTT förlängas pga sänkt F8
genmutationsanalys
```
89
Vilka symtom får man vid vWF-sjukdom?
```
slemhinneblödning
näsblod
blåmärken
mennorhagier
Om typ 3 får man svåra blödningar i leder, muskler och CNS
```
90
Hur behandlas vWF-sjukdom?
Med desmopressin som är en vasopressin-analog som ökar frisättning av vWF och höjer nivåerna av faktorkoncentrat. fungerar dock ej vid typ 3.
91
Vilka drabbas av hemofili?
endast pojkar pga mutation på x-kromosomen
92
Vilken typ av hemofili är vanligast?
typ a (F8-brist) ca 80%
93
Vad beror sjukdomen ffa på?
nymutationer
94
När märks sjukdom av/när diagnosticeras?
under första levnadsåret när barnet kryper/ramlar. Mildare variant kan märkas vid svårare trauma
95
Hur behandlas hemofili?
Genom att ersätta faktorn som det är brist på
rekombinanta faktorer + faktorkoncentrat
desmopressin
96
Vad händer vid behandling?
Pt utvecklar ak mot faktorn som tillsätts, behandling ges alltså endast vid behov dvs när pt har skadat sig. Pt måste komma till sjukhus vid blödning för att undvika hematom
97
Hur kan man behandla blödning?
1. Ge f7a
2. Ge plasma som innehåller alla faktorer men svårt pga stora mängder behövs
3. protrombin (=faktorkoncentrat som innehåller k-vit beroende faktorer)
4. desmopressin som frisätter vWF och F8
5. fibrinogen
6. fibrinolyshämmare (finns receptfria)
98
Vilka faktorer är vit-K beroende?
F2, F7, F9, F10
99
Hur många dör av lungemboli på sjukhus?
5-10% av alla som dör på sjukhus
100
Vad ökar risken för venös trombos?
BMI, trauma, ålder, ortopedisk op, graviditet, p-piller, östrogen, autoimmunitet, malignitet, flygresa
101
Hur många individer med trombofili insjuknar spontant?
en tredjedel
102
Vad innebär APC-resistens?
Att man har en punktmutation i FV-genen. FV kan fortfarande aktiveras men ej klyvas av APC och hämningen av koagulationen minskar. Ökad risk för trombos.
103
Vad innebär protrombingenmutation?
en punktmutation i protrombingenen som ger ökad koncentration av protrombin i plasma som lättare aktiveras till trombin
104
När uppstår fosfolipidantikroppar?
under graviditet, inflammation, bakteriell infektion.
105
Hur fungerar fosfolipidantikroppar?
de binder till negativt laddade ytor och ger ökad risk för trombos. Påverkar även analys av koagulationsfaktorer.
106
Kan man mäta F12?
nej
107
När är f12 väldigt aktivt?
vid artärtrombos
108
Vad fokuserar man på vid artärtrombos?
ruptur och trombosaktivering - ej biomarkörer (som vid venös trombos)
