Karkirurgi

Question 1

Beskriv den akut truede ekstremitet (emboli og trombose).

Answer 1

Trombocytaktivering på den ulcererede aterosklerotiske overflade kan lede til trombo-/embolisering.

• Symp.: smerte, cyanose, nedsat fodpuls, nedsat
  sensibilitet, ankel-rigiditet som tegn på nekrose,
  nedsat flow i Doppler.
• Para.: UL-Doppler, CT-/MR-angiografi
• Behandl.:
  Akut hvis pt. har nedsat sensibilitet og påvirket motorik.
  OP med trombektomi eller bypass.
  Trombolyse hvis ekstremiteten ikke er akut truet.
  30% mister benet trods behandling.

Question 2

Beskriv kronisk arteriel insufficies i ekstremiteterne.

Answer 2

= kronisk iskæmi/claudicatio intermittens (fkt.s udløste smerter).

• ABI<0,9.
  20-25% af 70-80-årige har nedsat ABI.
• Fontaine-klassifikationen - grad af kronisk iskæmi:
  
  1. Ingen symp., men nedsat ABI.
  2. Claudicatio intermittens
     2a. Smerter ved gang >200 m.
     2b. Smerter ved gang <200 m.
     ____________KRITISK HEROVER__________
     (gangræn, vævstab)
  3. Natlige smerter og/eller hvilesmerter.
  4. Iskæmisk sår eller gangræn.
     *Alle 4 klasser giver øget risiko for HK- og
     CV-sygdomme.
• Behandl.:
  Forebyggelse:
  - Primær (-åreforkalk.symp.): KRAM
  - Sekundær (+åreforkalksymp.): HA, HC, DM,
  ASA/Clop. 75 mg/d, OP stenosefjernelse.
  - Tertiær (forbedre kronisk tilstand): større primær og
  sekundær indsats, OP med præOP cardio-optimer.
  *PTA: korte stenoser, store kar = holdtbart.
  *Stent(graft): protese med stent indeni.
  Aortaaneu. = EVAR procedure.
  *Kateter-trombolyse: akut iskæmi, men ikke
  super slem da behandl. tager 2-3 døgn.
  *Embolisering: akutte blødninger/pseudoaneu.
  *Bypass: ved større okkusioner og kritisk
  iskæmi. Vena saphena magna in situ.
• Kompl.: reOP, sårinf., sårkompl., graftinf.

Question 3

Beskriv venøs insufficiens i underekstremiteterne.

Answer 3

Varicer af grad C3-C6.
Det er oftest efter DVT

• Para.: Doppler-UL for venefunktion, venografi med
  CT/MR til DVT-diag. hos fede.

Question 4

Beskriv abdominale- og thorakoabdominale aneurismer.

Answer 4

AAA:
- Dilateret infrarenal aorta på > 3 cm.
Udgør 95% af alle AAA.
Inddeles i: non-inflammatorisk og inflammatorisk.
- 2-8% af mænd over 60.
- Faktorer: alder, hankøn, HA, AS, genetik.
- Sympt.:
*Non-inflam.: asymp., trykgener, rygsmerter,
UE-ødem grundet bækkenvene-
kompression.
Forud for bristning: uspecifikke, stærke smerter,
især ved direkte palp.
Ruptur til 3 steder: intraper., retroper. eller ind i
v.cava inf. (retro. har bedst prognose).
*Inflam.: ligesom non-inflam., træthed, vægttab,
brister sjældent, kan give retroper. fibrose med
nyresvigt.
- Para.: B-mode-UL.
- Behandl.:
< 50 mm: ingen yderligere udredning.
> 50 mm: 33% af akutte symp. AAA brister.
CT-kontrast for at tjekke.
EVAR.
> 55 mm (mænd):
OP rør- eller buskeprotese.
> 52 mm (kvinder):
- Prog.: 50% dør inden de når hospital, 50% dør på
lejet. 30-dags mortalitet ved planlagt åben OP er
3,9% og ved EVAR er den 1,1%. Ved ruptureret
AAA og åben OP er 30-dags mort. 33%.

TAA:
- Sjældne ift. AAA.
- Skyldes kronisk aortadissektion type B.
- Symp.: asymp., intermit. brystsmerter ryg og lænd,
hæshed og dysfagi (n.laryngeus rec.).
- Para.: Rtg-T viser bredt mediastinum eller displac.
af aorta og trachea fra midtlinjen.
- Behandl.:
*B-dissektion: smertestillende og BT-sænkende.
*Elektiv kir. ved > 6,0 cm (over 5 hvis Marfan,
symptomer, hurtig vækst).
*Stentgraft (TEVAR): hvis aneurismet er i distale
arcus eller aorta descendens.
- Kompl.: forbigående/permanent nyreinsuf., risiko for
anden organiskæmi.

Question 5

Beskriv specielle karsygdomme (Marfan, Raynaud, Buerger, fibromuskulær dysplasi).

Answer 5

• MORBUS BUERGER:
  *Systemisk vaskulitis, der er relateret til rygning.
  *Middelstore arterier og vener rammes.
  *Mænd, som ofte har symptomgivende
  ekstremitetsiskæmi.
  *Mellemøsten, Asien.
  *Behandl.: rygestop, revask. oftest umulig grundet
  perifere forhold, ingen medicinsk behandling.
• MORBUS RAYNAUD:
  *Vasokonstriktion i små arterier grundet kulde/fugt.
  *50% af pt.er, som arbejder med vibrerende
  værktøjer lider af det. 20% af befolkningen, mild form.
  *Yngre kvinder. Aftager efter 40-års alderen.
  *Behandl.: kræver oftest ingen.
  Rygestop.
  Ellers Ca-I. Ilomedin (prostaglandin-analog) mod sår.
• MARFAN:
  
  • Systemisk arvelig BV-sygdom.
  • Arcus aorta og aortaklapperne (evt. dissektion).
  • Bullae på lungerne –> pneumothorax.
  • Behandl.: blodtryksnedsættende.
• FIBROMUSKULÆR DYSPLASI:
  *Non-aterosklerotisk, non-inflammatorisk karsygdom.
  *Fører til carotis- og nyrearteriestenose.
  5% af folk med nyrearteriestenose har FD, især
  unge under 30 år.
  *Behandl.: symptomlindrende.
  Nyre: HT-behandling, ellers PTA (ofte midaldrene
  eller ældre med hæmodynamisk betydende
  stenose.
  Carotis: ASA 75 mg x 1.

Question 6

Beskriv supraaortikale karkirurgiske lidelser.

Answer 6

• CAROTIS-STENOSE:
  
  • Årsag til 15% af apopleksier (neuro.symp i >24t).
  • Symp.: forbigående neurologiske udfald og
    amaurosis fugax skakl udredes inden for 24t.
  • Para.: Doppler-UL, CT-hals og cerebrum.
    Rtg-T, ekg og EKKO ved mistanke om hjertefokus.
  • Behandl.:
    *Carotis-endarterektomi.
    Kompl.: nervelæsioner
    *Carotisangioplastik og stent: 2xøget morbiditet
    ift ovenstående. Tilbydes kun udvalgte pt.er.
    Akut medicinsk behandl.:
    Lige efter TCI/apoplexi.
    ASA og Clopidogrel hver 75 mg x 1.
    Fortsættes indtil 1 mdr. efter OP, herefter kronisk,
    da begge præp. øger blødningsrisiko.
    Dette nedsætter den relative risiko for nyt event
    inden OP med 30% (absolut risikoreduktion er
    4%).
    Kronisk medicinsk behandling:
    Clopidogrel 75 mg x 1.
    BT < 160 mmHg sys. mens de er indlagt,
    så 130/80 som styres af EL.
    LDL < 1,8 mmol/l.
    AK hvis indicieret (AFLI, ny hjerteklap, DVT).
• CAROTIS-DISSEKTION:
  
  • Forsnævrer lumen og kan trombosere.
  • Para.: MR/CT-angiografi.
  • Behandl.:
    ASA og Clopidogrel hver 75 mg x 1 i 3 mdr.
    ASA 75 mg x 1 livslangt.
    PTA med stent i særlige tilfælde.
• ANEURISME I A.CAROTIS:
  
  • Traume, fibromuskulær dysplasi, non-specifik årsag.
  • Symp.: asymp., pulserende udfyldning.
  • Para.: UL, CT/MR-angiografi.
  • Behandl.:
    Bypass: stor bifurkatur-aneurisme og caudale
    carotis interna aneurisme.
    Stentgraf: kraniel carotis interna aneurisme.
    ASA 75 mg x 1.
• GLOMUS CAROTICUM-TUMOR:
  
  • Midaldrende pt.er.
  • Velvaskulariseret, mange karstilke til carotis interna.
  • Para.: UL, CT/MR-skanning.
  • Behandl.:
    * Kirurgisk fjernelse, da 10-20% undergår malign
    omdannelse.
    * Stråling hvis kir. ikke er mulig.
  • Kompl.: kranienervelæsion (n. hypoglossus,
    n. laryngeus reccurens).