KARDIO 2 (II)

Question 1

Zawał pikawy - def

Answer 1

Ostry zawał serca (AMI - acute myocardial infarction)

Ostre uszkodzenie miokardium
+
Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego

Question 2

uszkodzenie miokardium

Answer 2

wzrost cTn (troponin) z ≥ 1 wartością powyżej 99 percentyla GGN

Ostre
- gdy nastąpił wzrost i/lub spadek stężenia cTn

Przewlekłe
- gdy troponiny są na stałym poziomie

Question 3

Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego - cechy

Answer 3

1) Wystąpienie objawów niedokrwienia mięśnia sercowego.
2) Nowe niedokrwienne zmiany w elektrokardiogramie (EKG).
3) Pojawienie się patologicznych załamków Q w EKG.

4) Nowy ubytek żywotnego mięśnia sercowego w badaniach obrazowych odpowiadający etiologii niedokrwiennej.
5) Wykrycie skrzepliny w tętnicy wieńcowej podczas koronarografii lub badania sekcyjnego.

Question 4

Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego - typy

Answer 4

1) Typ 1 - samoistny zawał serca w wyniku niedokrwienia spowodowanego pierwotnym incydentem wieńcowym wskutek nadżerki, pęknięcia lub rozwarstwienia blaszki miażdżycowej.

2) Typ 2 - zawał związany z nierównowagą między zapotrzebowaniem na tlen, a jego podażą -
niezwiązany bezpośrednio z ostrym procesem miażdżycowo-zakrzepowym w tętnicy wieńcowej
(skurcz tętnicy wieńcowej, zatorowość wieńcowa, niedokrwistość, hipotensja, arytmie).

3) Typ 3 - nagły zgon sercowy z objawami sugerującymi niedokrwienie mięśnia sercowego
i przypuszczalnie nowymi zmianami niedokrwiennymi w EKG, zanim oznaczono cTn lub stały się nieprawidłowe.

4) Typ 4 - zawał serca związany z PCI,

5) Typ 5 - zawał serca związany z CABG.

Question 5

Rozpoznanie przebytego lub nierozpoznanego/niemego klinicznie zawału serca

Answer 5

≥ 1 kryterium:

1) Obecność patologicznych załamków Q z objawami
lub bez objawów przy braku przyczyn innych niż niedokrwienne,

2) Uwidocznienie w badaniach obrazowych ubytku żywotnego mięśnia sercowego,
którego umiejscowienie odpowiada etiologii niedokrwiennej,

3) Obraz przebytego zawału w badaniu pośmiertnym.

Question 6

Termin OZW

Answer 6

podejrzenie lub potwierdzenie
ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego bądź jego zawału.

Question 7

zakrzep powstały na uszkodzonej blaszce miażdżycowej - przyczyny

Answer 7

a) pęknięcia łącznotkankowej pokrywy blaszki (60-70%)
lub
b) nadżerki śródbłonka (30-40%)

Question 8

OZW - podział

Answer 8

a) Niestabilną dławicę piersiową (unstable angina - UA),
b) Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (non-ST elevation myocardial infarction - NSTEMI),
c) Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (ST elevation myocardial infarction - STEMI),

Question 9

OZW bez uniesienia ST (NSTE-ACS) - przyczyny

Answer 9

Zespół kliniczny spowodowany przez świeże lub narastające ograniczenie przepływu krwi
przez tętnicę wieńcową (UA), doprowadzające u części chorych
do martwicy miokardium (NSTEMI) bez świeżego uniesienia odcinka ST.

Niejednorodna grupa przyczyn:
- zakrzepica na blaszce miażdżycowej,
- postępujące zwężenie tętnicy,
- skurcz tętnicy,
- niedostateczna podaż tlenu względem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.
(Zawał typu 2 będzie więc często zawałem NSTEMI)

Question 10

Niestabilna dławica piersiowa (UA)

Answer 10

zakrzep ogranicza przepływ wieńcowy, ale nie blokuje go całkowicie

Question 11

Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI):

Answer 11

• często następstwo niestabilnej dławicy piersiowej
• zawał może być niepełnościenny
• czas obumarcia obszarów mięśnia sercowego może się bardzo różnić (dni)

Question 12

Klasyfikacja bólu dławicowego w UA/NSTEMI

Answer 12

1) Dławica spoczynkowa – ból wieńcowy występujący w spoczynku, trwający >20 min.

2) Dławica nowo powstała – ból wieńcowy,
który wystąpił po raz pierwszy w ciągu ostatniego miesiąca, o nasileniu klasy III wg CCS.

3) Dławica narastająca – ból wieńcowy odczuwany dotychczas przez chorego występuje coraz częściej i przy mniejszym wysiłku fizycznym trwa dłużej, nasila się co najmniej o jedną klasę CCS i odpowiada co najmniej III klasie CCS.

Question 13

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) - godziny, wygląd niecharakterystyczny

Answer 13

-najczęściej w godzinach porannych
-Ok. 1/10 przypadków przebiega skrycie, niecharakterystycznie, co opóźnia rozpoznanie.
Taki przebieg częściej dotyczy płci żeńskiej, osób starszych i chorych na cukrzycę.

Question 14

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) - ból

Answer 14

-ból dławicowy o bardzo dużym nasileniu (lęk przed śmiercią)
-Piekący, dławiący, gniotący, ściskający (rzadziej kłujący),
-trwa > 20 min, nie przechodzi po azotanach s.l.

W zawale ściany dolnej jedynym objawem może być ból w nadbrzuszu!

Question 15

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) - inne objawy z czego wynikają

Answer 15

1) Niewydolnością prawo i/lub lewokomorową.

2) Rozwijającym się wstrząsem kardiogennym.

3) Zaburzeniami rytmu serca.

4) Powikłaniami.

5) Pobudzeniem układu współczulnego oraz reakcją na ból i emocje.

Question 16

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) - objawy podmiotowe

Answer 16

Duszność, kaszel, wykrztuszanie pienistej wydzieliny
(związane z obrzękiem płuc w niewydolności LK)

Osłabienie, omdlenie
(rozwijający się wstrząs kardiogenny, zaburzenia rytmu serca)

Kołatanie serca
(tachyarytmie)

Question 17

Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) - objawy przedmiotowe

Answer 17

1) Bladość, poty, sinica (wstrząs), stan podgorączkowy/gorączka.

2) BP może być w normie lub podwyższone (stymulacja współczulna, wcześniejsze NT) -
spada, jeśli rozwija się wstrząs.

3) Zaburzenia rytmu serca:
Tachyarytmie i niemiarowość (dodatkowe pobudzenia, stymulacja współczulna), bradykardia (10%)

OZW i zawał serca
OZW - Informacje ogólne - Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI)

Objawy przedmiotowe:

4) Osłuchiwanie płuc:
- trzeszczenia w przypadku niewydolności lewej komory

5) Osłuchiwanie serca
- III, IV ton, szmery nad sercem

Question 18

Zawał serca bez istotnych zmian w koronarografii (MINOCA)

Answer 18

Robocze rozpoznanie - przy obrazie klinicznym sugerującym podłoże niedokrwienne
-w koronarografii nie stwierdza się istotnych zwężeń miażdżycowych (zwężających światło tętnicy o ≥50%).

Dotyczy ok. 10% przypadków.

Question 19

OZW - badania

Answer 19

1) EKG spoczynkowe.

2) Badania krwi.

3) RTG klatki piersiowej.

4) Echokardiografia spoczynkowa.

5) Koronarografia.

Question 20

OZW - EKG

Answer 20

Zmiany w ⩾ 2 sąsiednich odprowadzeniach.

Grupy odprowadzeń sąsiednich:
- V1-V4 - ściana przednia,
- II, III, aVF - ściana dolna,
- I, aVL, V5, V6 - ściana boczna i koniuszek,
- Vr3, Vr4 - ściana prawej komory.

Question 21

OZW - EKG NSTEMI

Answer 21

1) UA*/NSTEMI:
a) obniżenie (rzadziej przemijające uniesienie) odcinka ST (⩾ 0,05 mV (0,5 mm)
b) ujemny załamek T > 0,1 mV (1 mm),
c) prawidłowe EKG.

Question 22

OZW - EKG STEMI

Answer 22

2) STEMI:
a) typowa ewolucja zmian,
1) wysokie, spiczaste T (rzadko uchwytne),
2) wypukłe lub poziome uniesienie odcinków ST (fala Pardeego),
3) pojawienie się patologicznych załamków Q ze zmniejszeniem wysokości załamków R,
4) powrót odcinków ST do linii izoelektrycznej, z dalszym zmniejszeniem się amplitudy załamków R,
pogłębieniem amplitudy załamków Q i powstaniem ujemnych załamków T.
b) świeży blok pęczka Hisa (LBBB i RBBB).

Question 23

uniesienie ST

Answer 23

V2-V3:
⩾1,5mm u kobiet
⩾ 2mm mężczyźni ⩾ 40lat
⩾ 2,5 mężczyźni < 40lat
pozostałe
⩾ 1mm u k i m

Question 24

OZW - troponiny sercowe

Answer 24

• wzrost stężenia po 1-3 h od zamknięcia tętnicy wieńcowej,
• troponina T (cTnT),
• troponina I (cTnI).

stężenie białka CK-MB, tj. CK-MBmass
- jeżeli nie jest możliwe oznaczenie cTn.

Question 25

Inne stany kliniczne z podwyższonym stężeniem troponin

Answer 25

- rabdomioliza, - zatorowość płucna/ niewydolność oddechowa, - niewydolność serca, - niewydolność nerek, - rozwarstwienie aorty / wada zastawki aortalnej, - udar mózgu / krwotok podpajęczynówkowy, - sepsa

Question 26

OZW - inne badania lab

Answer 26

a) OB: - do 60 mm po 1 h, b) fibrynogen i CRP, c) WBC (White Blood Cells): - leukocytoza z przewagą neutrofilów, - szczyt między 2. a 4. dobą.

Question 27

OZW - echo

Answer 27

odcinkowe zaburzenia ruchomości ścian serca, które pojawiają się już kilka sekund po zamknięciu tętnicy

Question 27

OZW - echo

Answer 27

odcinkowe zaburzenia ruchomości ścian serca, które pojawiają się już kilka sekund po zamknięciu tętnicy

Question 28

STEMI - postępowanie

Answer 28

(algorytm) PCI, fibrynoliza, koronarografia

Question 29

STEMI - leczenie przedszpitalne (4)

Answer 29

1) Nitrogliceryna: - 1 dawka s.l. (następne dawki pod nadzorem personelu medycznego), - jeśli w ciągu 5 minut ból nie ustępuje albo nasila się, chory powinien wezwać pogotowie ratunkowe. 2) ASA: - w postaci tabletki niepowlekanej, rozgryźć. - 150-300 mg. 3) Inne leki: a) w razie istnienia wskazań stosuj: - tlen, azotan, morfinę, tikagrelor/klopidogrel, B-bloker. b) lek przeciwkrzepliwy: - po uzgodnieniu z pracownią hemodynamiczną. 4) Przedszpitalne leczenie fibrynolityczne: (czas od pierwszego kontaktu medycznego do wykonania PCI wynosiłby > 120 minut).

Question 30

STEMI - leczenie szpitalne (9)

Answer 30

1) Tlen: - gdy SpO2 < 90% - podawaj każdemu choremu, 2) Azotany: - nitrogliceryna s.l. (0,4 mg co 5 minut, jeśli ból się utrzymuje - łącznie 3 dawki) 3) Morfina: - lek przeciwbólowy z wyboru w STEMI, - 4-8 mg i.v., kolejne wstrzyknięcia po 2 mg co 5-15 minut. 4) Leki przeciwpłytkowe: a) ASA. b) blokery receptorów ADP (klasa P2Y12): - prasugrel, tikagrelor, - klopidogrel. c) blokery receptora GP IIb/IIIa: - abcyksymab, eptifibatyd, tirofiban 5) Beta-blokery: - stosuj, gdy brak przeciwwskazań, - stosuj w przypadku tachyarytmii lub podwyższonego ciśnienia tętniczego, - wybierz preparaty p.o., - nie zaleca się rutynowego podania beta-blokera i.v. 6) Blokery kanału wapniowego: - jeżeli nie można zastosować beta-blokerów, a zachodzi potrzeba zwolnienia czynności serca - stosuj diltiazem albo werapamil. 7) ACEI: - jeśli brak przeciwwskazań, stosuj już w 1 dobie zawału, - lek szczególnie zalecany u chorych z niewydolnością serca i LVEF < 40%, - jeśli chory nie toleruje ACEI (najczęściej z powodu KASZLU), stosuj ARB. OZW i zawał serca Zawał serca z uniesieniem odcinka ST - Leczenie szpitalne 8) Leki przeciwkrzepliwe 9) Statyna: - stosuj u wszystkich chorych, niezależnie od stężenia cholesterolu, - docelowe stężenie cholesterolu LDL < 55 mg/dl lub < 40 mg/dl zależnie od grupy ryzyka.

Question 31

Azotany - p/wskazania

Answer 31

- ciśnienie tętnicze skurczowe < 90 mm Hg, - bradykardia < 50/min, - podejrzenie zawału prawej komory, - przyjęcie inhibitora fosfodiesterazy w ciągu ostatnich 24 h (np. sildenafilu), - tachykardia > 100/min (u chorych bez niewydolności serca),

Question 32

STEMI - leczenie reperfuzyjne - możliwości

Answer 32

I. PCI (Percutaneous coronary intervention). II. CABG (Coronary Artery Bypass Grafting). III. Leczenie fibrynolityczne.

Question 33

PCI - ogólne

Answer 33

- preferowana metoda leczenia reperfuzyjnego: Zaleca się stosowanie stentu powlekanego DES (drug-eluting stent) podczas wszystkich PCI. - nie zaleca się stosowania ułatwionej PCI (PCI poprzedzona podaniem leku fibrynolitycznego i/lub blokera receptora GP IIb/IIIa).

Question 34

PCI - kryteria skuteczności (3)

Answer 34

- obraz kliniczny - szybkie ustępowanie objawów klinicznych, - koronarografia - przywrócenie przepływu w tętnicy dozawałowej, - EKG - uzyskanie zmniejszenia wyjściowego uniesienia ST o⩾50%.

Question 34

PCI - kryteria skuteczności (3)

Answer 34

- obraz kliniczny - szybkie ustępowanie objawów klinicznych, - koronarografia - przywrócenie przepływu w tętnicy dozawałowej, - EKG - uzyskanie zmniejszenia wyjściowego uniesienia ST o⩾50%.

Question 35

PCI - wskazania do pierwotnej (3)

Answer 35

- < 12 h ból i dyskomfort + przetrwałe uniesienie odcinka ST lub prawdopodobnie świeże LBBB/RBBB. -wstrząs - > 12 h -są dowody na utrzymywanie się niedokrwienia mięśnia sercowego lub występują zagrażające życiu arytmie -gdy ból i zmiany w EKG ustępują i nawracają

Question 36

PCI - wskazania do ratunkowej (PCI po nieskutecznej fibrynolizie)

Answer 36

- jeżeli w ciągu 60. minut wciąż brak ustępowania objawów klinicznych oraz jeżeli utrzymuje się uniesienie ST (uniesienie ST > 50 % w stosunku do wyjściowego EKG).

Question 37

PCI - po skutecznym leczeniu fibrynolitycznym

Answer 37

- wykonaj u wszystkich chorych, jeżeli istnieją ku temu wskazania wynikające z charakteru zmian w tętnicach wieńcowych, - w ciągu 2-24 godzin od skutecznego leczenia fibrynolitycznego.

Question 38

PCI - leki

Answer 38

leki przeciwpłytkowe: - ASA, - prasugrel lub tikagrelor (preferowane), jeżeli niedostępne - stosuj klopidogrel, - abcyksymab/eptifibatyd/tirofiban (gdy brak powrotu przepływu lub powikłania zakrzepowe) leki przeciwkrzepliwe: - zaleca się HNF i.v., - należy rozważyć biwalirudynę i.v. albo enoksaparynę i.v.

Question 39

CABG - wskazania

Answer 39

gdy zabieg PCI jest nieudany, - gdy nie można wykonać PCI lub ryzyko PCI jest zbyt duże (niekorzystna anatomia naczyń wieńcowych, istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub 2-3 naczyń wieńcowych), - u wybranych chorych we wstrząsie kardiogennym (istotne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub 2-3 naczyń wieńcowych), - w razie konieczności operacji z powodu powikłań mechanicznych zawału.

Question 40

leczenie fibrynolityczne - czas

Answer 40

- zaleca się, gdy nie można wykonać PCI w zalecanym czasie, - NIE MA KORZYŚCI Z LECZENIA FIBRYNOLITYCZNEGO > 12 GODZIN, - należy rozpocząć w ciągu ⩽ 10 min od rozpoznania STEMI.

Question 41

leczenie fibrynolityczne - leki

Answer 41

leki fibrynolityczne - preferuj leki swoiste dla fibryny (alteplaza, tenekteplaza), - streptokinazy nie należy podawać ponownie u chorego, który był leczony w przeszłości za jej pomocą leki p/płytkowe - ASA, - klopidogrel leki p/krzepliwe - stosuj enoksaparynę i.v. (preferowana) lub HNFi.v.- przy zastosowaniu alteplazy lub tenekteplazy, - stosuj fondaparynuks i.v., enoksaparynę i.v. albo HNF i.v.- przy zastosowaniu streptokinazy.

Question 42

OZW NSTE - postępowanie

Answer 42

1) Hospitalizacja na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej. 2) Monitorowanie i częsta ocena chorego + wyrównywanie zaburzeń. 3) Ocena ryzyka krwawienia.

Question 43

OZW NSTE - farmakologiczne przeciwniedokrwienne i stabilizujące blaszkę miażdżycową

Answer 43

a) Azotany b) β-blokery (Ca-blokery w przypadku przeciwskazań) c) ACEI (ARB w razie nietolerancji) d) Statyna e) Morfina (w razie opornego bólu, obrzęku płuc, silnego pobudzenia)

Question 44

OZW NSTE - farmakologiczne przeciwzakrzepowe

Answer 44

a) ASA b) Inhibitor P2Y12 - klopidogrel, tikagrelor, prasugrel - w połączeniu z ASA przez 12 miesięcy (możliwa modyfikacja w razie dużego ryzyka krwawienia/powikłań niedokrwiennych) c) Leki przeciwkrzepliwe - o wyborze leku decyduje ocenione wcześniej ryzyko d) Nie stosuj fibrynolizy!

Answer 45

a) Inwazyjnej (koronarografia) - bardzo duże/duże/pośrednie ryzyko b) Zachowawczej - małe ryzyko Chorych leczy się zachowawczo, koronarografię wykonuje się, gdy: nawracają objawy, pojawi się HF/zaburzenia rytmu lub pojawią się wskazania w wykonanych badaniach (ECHO, próba obciążeniowa)