KARDIO 2 (I)

Question 1

Choroba niedokrwienna serca (ChNS), Choroba wieńcowa (ChW) def

Answer 1

Choroba niedokrwienna serca (ChNS) - obejmuje wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego
bez względu na patomechanizm.

Choroba wieńcowa (ChW) - obejmuje stany niedokrwienia mięśnia sercowego
związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych.

Question 2

przewlekłe zespoły wieńcowe

Answer 2

-typowy przewlekły zespół wieńcowy
-dławica Prinzmetala
-dławica związana z mostkami mięśniowymi
-dławica mikronaczyniowa

Question 3

Dławica piersiowa - def

Answer 3

to zespół kliniczny charakteryzujący się uczuciem bólu w klatce piersiowej
z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego, wywołanego zwykle wysiłkiem fizycznym
lub stresem (ale mogącym również występować samoistnie)
i niezwiązanego z martwicą kardiomiocytów.

Question 4

typowy przewlekły zespół wieńcowy - Etiopatogeneza, rozpoznanie

Answer 4

zwężenie nasierdziowej tętnicy wieńcowej
przez blaszkę miażdżycową, co powoduje spadek rezerwy wieńcowej
rozpoznajemy, jeśli objawy nie uległy nasileniu
w przeciągu ostatnich 2 miesięcy

Question 5

klasyfikacja zwężeń tętnic nasierdziowych

Answer 5

-zwężenie nieistotne (I)
średnica światła zmniejszone <50%
pole przekroju zmniejszone <75%
brak objawów niedokrwienia
-zwężenie istotne (II)
średnica światła zmniejszone 50-80%
pole przekroju zmniejszone 75-90%
objawy niedokrwienia podczas wysiłku
-zwężenie krytyczne (III)
średnica światła zmniejszone >80%
pole przekroju zmniejszone >90%
objawy niedokrwienia w spoczynku

Question 6

typowy przewlekły zespół wieńcowy - obraz kliniczny - ból dławicowy

Answer 6

1) Ma charakter ucisku, dławienia lub gniecenia.
(Objaw Levine’a)

2) Zwykle jest umiejscowiony zamostkowo,
może promieniować do szyi, żuchwy, nadbrzusza lub lewego ramienia.
(dalej wzdłuż nerwu łokciowego do nadgarstka i palców ręki)

3) Jest wywołany przez wysiłek fizyczny i ustępuje w spoczynku.

4) Stres emocjonalny również może wywoływać ból w klatce piersiowej.

5) Nasilenie bólu często jest większe w godzinach porannych.

6) Zależy od warunków atmosferycznych - sprzyja mu zimne powietrze i wietrzna pogoda.

7) Może go nasilać obfity posiłek.

8) Zwykle trwa kilka minut i nie zmienia się, niezależnie od pozycji ciała czy fazy cyklu oddechowego.

9) Ustępuje po przyjęciu nitrogliceryny s.l. zwykle w ciągu 1-3 minut.

Question 7

Objaw Levine’a

Answer 7

Pacjent zapytany o charakter bólu w klatce piersiowej obrazuje go poprzez przyłożenie zaciśniętej pięści do klatki piersiowej. Objaw dotyczy bólu związanego z niedokrwieniem mięśnia sercowego.

Question 8

“maski/równoważniki” bólu dławicowego

Answer 8

Duszność wysiłkowa (wiek podeszły, cukrzyca)
Zmęczenie
Ból brzucha
Nudności

Question 9

Typowy przewlekły zespół wieńcowy - skala

Answer 9

• skala CCS - klasyfikacja nasilenia dławicy piersiowej wg Canadian Cardiovascular Society,
• pozwala monitorować przebieg choroby,
• stanowi podstawę decyzji o sposobie leczenia.

klasa I
dławica po większym, dłużej trwającym wysiłku
klasa II
niewielkie ograniczenie zwyczajnej aktywności
>200m po płaskim, >1 piętro
klasa III
znaczne ograniczenie
100-200m
1 piętro
klasa IV
jakakolwiek aktywność

Question 10

Typowy przewlekły zespół wieńcowy - badania lab

Answer 10

a) profil lipidowy na czczo,
b) glikemia na czczo i HbA1c,
c) morfologia krwi,
d) stężenie kreatyniny i eGFR.
W zależności od wskazań:
a) troponiny sercowe (podejrzenie OZW),
b) hormony tarczycy,
c) próby wątrobowe (ocena wątroby w przypadku leczenia statynami),
d) kinaza kreatynowa (podejrzenie uszkodzenia mięśni - statyny),
e) BNP/NT-proBNP (podejrzenie niewydolności serca).

Question 11

Typowy przewlekły zespół wieńcowy - EKG, echo, inne - jakie?

Answer 11

EKG spoczynkowe
większość bez przebytego zwału - prawidłowe
w czasie bólu dławicowego - u 50% obniżenie ST

echo
u chorych bez zawału bez nieprawidłowości

koronarografia

Obrazowe próby obciążeniowe (echokardiograficzna i scyntygraficzna):
- zalecane jako badanie pierwszego wyboru w celu rozpoznania
- ujawniają odcinkowe zaburzenia kurczliwości (próba echokardiograficzna)
lub ubytki perfuzji (scyntygrafia perfuzyjna) spowodowane niedokrwieniem
wywołanym przez wysiłek fizyczny lub stymulację farmakologiczną

angio-TK
-jako alternatywę dla obrazowych prób obciążeniowych
-jego rola polega głównie na wykluczeniu ChW

MR
wskazany, gdy ECHO nie pozwala na dokładną ocenę (suboptymalne okno akustyczne)

Question 12

Typowy przewlekły zespół wieńcowy - Postępowanie diagnostyczne

Answer 12

1. ocena prawdopodobieństwa - charakter bólu, wiek i płeć (PTP)
2. b. małe - szukanie innych przyczyn
   małe - agio-TK naczyń wieńcowych
   duże - obrazowe próby obciążeniowe
   duże+nasilone objawy+oporność na farmakoterapię/profil kliniczny dużego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych=koronarografia

Question 13

Typowy przewlekły zespół wieńcowy - leczenie

Answer 13

• kontrola czynników ryzyka miażdżycy
• leczenie chorób mogących nasilać niedokrwienie
• szczepienie przeciwko grypie
• leki poprawiające rokowanie i kontrolujące objawy
• leczenie inwazyjne - PCI, CABG

Question 14

Typowy przewlekły zespół wieńcowy - farmakologia - leki poprawiające rokowanie

Answer 14

ASA/klopidogrel (75mg/d)
statyny (LDL <55/40mg/dl + LDL o >50% w stosunku do wyjściowej)
ACEI/ARB
b-blokery (po zawale, z niewydolnością serca)

Question 15

leczenie p/dławicowe - farmako

Answer 15

I - krótko działający azotan + b-bloker i/lub bloker kanału wapniowego
II - długo działający azotan, iwabradyna

Question 16

krótko działający azotan

Answer 16

5 minut po ból nie ustępuje -> pogotowie
p/wskazania względne: kardiomiopatia przerostowa, ciężkie zwężenie aortalnej, sildenafil, a-blokery (rozrost prostaty)
dn: ból głowy, zawroty zaczerwienienie pyska, itd

Question 17

b-bloker

Answer 17

p/wskazania bezwzględne: objawowa bradykardia, objawowa hipotensja, astma, blok AV II, III, zespół chorego węzła, ciężka niewyrównana niewydolność serca

Question 18

blokery kanału wapniowego

Answer 18

diltiazem, werapamil (zamiast b)
dn: bradykardia, blok AV, hipotensja

pochodne dihydropirydyny (np. amlodypina) (+b)
dn: zaczerwienienie twarzy, ból głowy, obrzęk stóp i dłoni

Question 19

długo działające azotany

Answer 19

diazotan, monoazotan izosorbidu
nitrogliceryna (tabl. o przedłużonym działaniu)

Question 20

iwabradyna

Answer 20

chrono -
NIE ino -

Question 21

inne leki II wyboru

Answer 21

nikorandil, trimetazydyna, ranolazyna

Question 22

Dławica naczynioskurczowa (odmienna, Prinzmetala) - def

Answer 22

ból dławicowy wywołany przez samoistny skurcz tętnicy wieńcowej. W typowej postaci dławica naczynioskurczowa charakteryzuje się
przejściowym uniesieniem odcinka ST w EKG,
zwykle nieprowadzącym do zawału.

Question 23

dławica Prinzmetala - objawy

Answer 23

-ból dławicowy: niesprowokowany, niejednokrotnie długotrwały, w nocy (w spoczynku), ale może też po wysiłku
-nasilenie największe - 1wszy rok
-dolegliwości nawracają, ale zapadalność mała

Question 24

dławica Prinzmetala - leczenie zachowawcze

Answer 24

a)modyfikacja czynników ryzyka:
- zaprzestanie palenia tytoniu,
- zaprzestanie stosowania amfetaminy lub kokainy,

b)leczenie doraźne:
- azotan (w postaci tabletki podjęzykowej lub aerozolu),

c) bloker kanału wapniowego:
- w dużych dawkach p.o.
- jeśli leczenie jednym blokerem kanału wapniowego jest nieskuteczne,
dodaj drugi, ale z innej grupy albo azotan długodziałający,

d) beta-blokery - są PRZECIWWSKAZANE!

Question 25

dławica Prinzmetala - leczenie inwazyjne

Answer 25

• zazwyczaj nieskuteczne (wprowadzenie stentu w miejscu blaszki miażdżycowej
  odpowiedzialnej za skurcz tętnicy może łagodzić dolegliwości, ale u ~50% chorych po zabiegu dolegliwości nawracają wskutek skurczu w innym odcinku tętnicy).

Question 26

Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi - Def

Answer 26

Mostek mięśniowy to pasmo mięśnia sercowego przebiegające
nad nasierdziową tętnicą wieńcową,
powodujące zwężenie światła naczynia tylko w czasie skurczu mięśnia sercowego.

Mostek mięśniowy występuje prawie wyłącznie
nad gałęzią międzykomorowąprzednią lewej tętnicy wieńcowej (LAD).

Question 27

Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi - objawy

Answer 27

-łagodny przebieg
-ból dławicowy związany z wysiłkiem

Question 28

Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi - leczenie

Answer 28

a) beta-blokery,

b) blokery kanału wapniowego (werapamil lub diltiazem),

c) azotany są PRZECIWWSKAZANE.

Question 29

Dławica mikronaczyniowa - def

Answer 29

Dławica piersiowa z anatomicznie prawidłowymi tętnicami wieńcowymi -
podstawą choroby jest defekt mikrokrążenia wieńcowego,
który może być współodpowiedzialny za niedokrwienie mięśnia sercowego.

Dawniej nazywana sercowym zespołem X.

c) tętnice wieńcowe - obraz prawidłowy w koronarografii:
- brak istotnych blaszek miażdżycowych,
- brak skurczu nasierdziowych tętnic wieńcowych,

d) brak mostków mięśniowych.

Question 30

Dławica mikronaczyniowa - EKG

Answer 30

a) Dławica piersiowa z obniżeniem odcinka ST w EKG wysiłkowym,

b) EKG spoczynkowe zazwyczaj prawidłowe

Question 31

Dławica mikronaczyniowa - leczenie (4)

Answer 31

a) u wszystkich chorych kontrola czynników ryzyka, w tym modyfikacja stylu życia;
można rozważyć stosowanie ASA,

b) leczenie doraźne w celu przerwania bólu: azotan,

c) leczenie przewlekłe w celu zmniejszenia dolegliwości:
- chorzy z zaburzeniami przepływu krwi w naczyniach mikrokrążenia: beta-bloker, ACEI lub ARB, statyny,
- chorzy z dysfunkcją tętniczek mikrokrążenia: blokery kanału wapniowego,

d) techniki behawioralnei trening fizyczny (bywają korzystne).