Item 50 - Pathologie génito-scrotale Flashcards
1
Q
Revoir l’anatomie du système reproducteur masculin :
A
- Canal éjaculateur = réunion de vésicule séminale + cordon spermatique ; tout se déverse dans la prostate.
- Le canal déférent est un composant du cordon spermatique à l’image des vaisseaux, le canal déférent dans le cordon spermatique est issu de l’épididyme (= petit organe accolé au testicule) ; canal qui permet la fin de maturation des spz.
2
Q
L’interrogatoire et l’examen clinique doivent permettre de distinguer
A
-
Les augmentations de volume des bourses
- douloureuses
- torsion du cordon spermatique
- orchi-épididymite
- traumatisme scrotal
- non douloureuses
- hernie inguinale
- hydrocèle
- varicocèle
- kyste du cordon
- cancer du testicule
- douloureuses
-
Un trouble de la migration testiculaire
- Cryptorchidie
-
Les anomalies de la verge (pénis)
- phimosis (congénital ou acquis)
- paraphimosis
- cancer de verge
- coudure de verge (congénitale ou acquise)
-
Les anomalies du méat urétral
- sténose
- hypospadias
- épispadias
3
Q
Devant une augmentation douloureuse du volume des bourses, il faut évoquer :
A
- torsion du cordon spermatique
- orchi-épididymite
- traumatisme scrotal
4
Q
Torsion du cordon spermatique
A
- Toute bourse aiguë douloureuse est une torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve du contraire et ce quel que soit l’âge.
- Une torsion du cordon spermatique se manifeste par une douleur scrotale aiguë, intense, unilatérale, brutale, volontiers nocturne.
- La douleur est continue, sans position antalgique et irradie vers la région inguinale, le long du cordon spermatique vers la fosse iliaque.
- Elle peut être accompagnée de nausées et de vomissements.
- A l’interrogatoire il est important de rechercher l’heure de début de symptômes.
- La bourse est douloureuse, augmentée de volume, parfois rouge et chaude. Lors des manœuvres de soulèvement la bourse reste douloureuse (signe de Prehn négatif).
- Le testicule est ascensionné, rétracté à l’anneau inguinal. Le réflexe crémastérien est absent.
5
Q
signe de Prehn
A
- Le signe de Prehn est un signe clinique en médecine qui permet de différencier une épididymite d’une torsion testiculaire lorsqu’un patient se présente pour douleur testiculaire. Il se fait en soulevant d’une main le testicule.
- si douleur soulagée ☞ épididymite.
- si douleur pas soulagée ☞ torsion du cordon spermatique
6
Q
Une orchi-épididymite
A
- Avant la puberté et après 35 ans, l’orchiépididymite entre le plus souvent dans le cadre habituel des infections urogénitales. De la puberté à 35 ans, l’orchi-épididymite est fréquemment secondaire à une IST.
- La présentation clinique d’une orchi-épididymite est celle d’une augmentation douloureuse d’une bourse. Elle peut être associée à une fièvre progressive, et plus rarement brutale.
- Son intensité est variable selon les pathogènes et la douleur est associée à des signes locaux d’intensité variable: douleurs scrotales irradiant le long du cordon d’installation progressive et non brutale (par opposition à la torsion du cordon spermatique), induration douloureuse du cordon et de tout ou d’une partie de l’épididyme. Le scrotum est inflammatoire.
- Classiquement le soulèvement du testicule soulage la douleur (signe de Prehn positif).
- Tout doute avec le diagnostic de torsion du cordon spermatique (notamment en l’absence de signes généraux et de signes fonctionnels urinaires) doit conduire à une exploration chirurgicale pour éliminer une torsion.
7
Q
Un traumatisme scrotal
A
Le plus souvent, il s’agit d’un sujet jeune qui, à l’occasion d’un traumatisme périnéal ou scrotal direct se présente avec une douleur scrotale aiguë, intense. Il peut exister des nausées, des vomissements. L’examen clinique retrouve une grosse bourse non inflammatoire (hématocèle : sang dans la cavité vaginale), avec un hématome scrotal. La transillumination est négative (hématocèle), néanmoins souvent, en raison de l’importance des douleurs, l’examen clinique est difficile. L’appréciation de l’intégrité du testicule est alors impossible. Plusieurs types de lésions peuvent être retrouvées:
- Hématome scrotal (rare)
- Hématome intra-testiculaire
- Hématocèle : épanchement sanguin à l’intérieur de la cavité vaginale. Elle est la conséquence d’une rupture testiculaire. Trans-illumination négative contrairement à l’hydrocèle.
- Une contusion testiculaire : l’albuginée est intacte et il n’existe pas d’hématome intra-testiculaire
- Fracture testiculaire : il existe une rupture de l’albuginée avec issue de la pulpe testiculaire dans la cavité vaginale.
- Lésions des annexes testiculaires (épididyme ou cordon spermatique) : les lésions de l’épididyme sont rares et le cordon est le plus souvent respecté par le traumatisme du fait de sa mobilité.
8
Q
Une bourse augmentée de volume non douloureuse doit faire évoquer les diagnostics de :
A
- Cancer testiculaire
- Kyste du cordon
- Hydrocèle
- Varicocèle
- Hernie inguinale
9
Q
Un cancer du testicule
A
- Les cancers du testicule concernent l’homme jeune (15-35 ans). La cryptorchidie est le facteur de risque principal du cancer du testicule. Les circonstances de découvertes sont : autopalpation, bilan d’infetilité, gynécomastie, métastase prévalente. Le testicule est dur pierreux irrégulier et peu sensible.
- Les marqueurs tumoraux sont : alpha-foeto-protéine (AFP), gonadotrophine chorionique humaine (HCG), lacticodéshydrogénase (LDH).
- La biopsie est contre indiquée et le diagnostic est fait par l’orchidectomie par voie inguinale.
10
Q
Une hernie inguinale ou inguino-scrotale
A
Est une tuméfaction du pli de l’aine non douloureuse (sauf si étranglée), impulsive à la toux, réductible.
11
Q
Une hydrocèle
A
- Correspond à l’accumulation de liquide séreux intravaginal. La présentation clinique est celle d’une bourse augmentée de volume, non douloureuse. L’interrogatoire peut retrouver des variations de volume dans la journée notamment chez l’enfant (hydrocèle communicante secondaire à la persistance d’un canal péritonéo-vaginal perméable). La transillumination positive confirme diagnostic.
12
Q
Kyste du cordon
A
La présentation clinique d’un kyste du cordon est celle d’une tuméfaction indolore régulière, suspendue au-dessus et indépendante du testicule, non douloureuse.
13
Q
varicocèle
Normale à gauche (= reflux de la veine rénale gauche), anormale à droite (cancer, thrombose cave => écho et TDM abdominales)
A
- La varicocèle est la dilatation variqueuse des veines du plexus pampiniforme du cordon. Les circonstances de découverte d’une varicocèle sont lors d’un examen systématique, d’une déformation isolée du scrotum, d’une symptomatologie fonctionnelle telle qu’une gêne, une pesanteur, surtout en position debout ou à l’effort physique intense ou prolongé, souvent calmée par le décubitus, dans le cadre d’un bilan d’une infertilité masculine, ou très rarement associée à des complications locales : rupture non traumatique ou thrombophlébite.
- L’inspection en position debout peut découvrir une déformation de la partie postérieure et supérieure du scrotum, plus ou moins volumineuse, en arrière du testicule, le long du cordon et qui diminue en décubitus. La palpation retrouve une tuméfaction variqueuse, impulsive à la toux et augmentant de volume à l’épreuve d’expiration à glotte fermée (manœuvre de Valsalva), dont la consistance est parfois comparée à celle d’un « sac de vers ».
- La varicocèle est fréquente, voire normale chez le jeune adolescent pubère du côté gauche (reflux sanguin de la veine rénale gauche dans la veine gonadique gauche). La varicocèle doit être considérée comme suspecte du côté droit ou d’apparition récente (cancer du rein 311), adénopathie compressive, thrombose cave). Dans ce cas une imagerie (échographie ou scanner ou IRM abdominales) est recommandée.
14
Q
Cryptorchidie
A
- se définit comme un testicule situé spontanément et en permanence en dehors du scrotum, en un point quelconque du trajet NORMAL de la migration testiculaire.
15
Q
Les anomalies de la verge (penis) sont :
A
- Phimosis
- Paraphimosis
- Coudure de la verge
- Cancer de la verge
16
Q
Les anomalies du méat urétral sont :
A
- Sténose du méat urétral
- Hypospadias
- Épispadias
17
Q
Torsion du cordon spermatique :
A
- La torsion du cordon spermatique est un diagnostic qui doit être évoqué devant toute douleur testiculaire aigue brutale survenant chez le nourrisson et l’adolescent entre 12 et 18 ans (pics d’activité hormonale). La torsion du cordon spermatique est rare après 40 ans.
- 🚨🚨🚨 Elle entraîne une ischémie artérielle du testicule irréversible après 6 heures après le début de la douleur. C’est une urgence chirurgicale. 🚨🚨🚨
- Le risque est la mise en jeu du pronostic fonctionnel testiculaire avec ischémie et nécrose testiculaire. Ce risque est statistiquement corrélé à la durée de l’ischémie : plus la détorsion avec revascularisation est tardive, plus les fonctions endocrines et exocrines de la gonade sont mises en jeu.
- Néanmoins, la torsion du cordon spermatique est une urgence thérapeutique quel que soit la durée de l’ischémie.
- Il n’y a pas de place pour les examens complémentaires. En cas de doute, il faut effectuer une exploration chirurgicale. L’échographie-Doppler testiculaire peut être faussement rassurante. Elle est principalement prescrite pour éliminer les diagnostics différentiels ou en cas de suspicion de torsion ancienne (> 24h) mais ne doit jamais retarder la prise en charge thérapeutique.
- La manœuvre de détorsion externe a une place très limitée. Elle a pour but de soulager le patient et de réduire la durée de l’ischémie aiguë, sans retarder la prise en charge chirurgicale. Même en cas de succès (régression de la douleur) elle ne dispense pas d’une exploration chirurgicale urgente car il peut encore persister un ou plusieurs tours de spire sur le cordon spermatique.
RETENIR : EXPLORATION CHIRURGICALE URGENTE SI SUSPICION
18
Q
La fasciite nécrosante
A
- La fasciite nécrosante ou gangrène gazeuse périnéale est une infection à germes anaérobies des espaces sous-cutanés du périnée. Elle peut concerner des patients fragiles (diabète, éthylisme chronique, immunossuppression…). Il peut exister une porte d’entrée (abcès de la marge anale, sondage urétral) mais inconstante.
- Elle évolue en 3 phases
- inflammatoire
- gangrène gazeuse
- nécrose cutanée
- Elle s’accompagne d’un état septique grave.
- La prise en charge d’une fasciite nécrosante est une urgence vitale médicochirurgicale : excision/drainage, antibiothérapie large, oxygénothérapie hyperbare, réanimation . Le pronostic est sombre avec un taux de mortalité estimé entre 20 et 50 %.
19
Q
Le paraphimosis
A
- Le paraphimosis est une urgence chirurgicale qui constitue un étranglement du gland exposant à une nécrose du gland et du fourreau de la verge.
- Une réduction manuelle avec recalotage en urgence est nécessaire.
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Q
L’hydrocèle est trans-illuminable contrairement à l’hématocèle qui ne l’est pas
A
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Q
Savoir faire le diagnostic de l’orchi-epidydimite
A
- Avant la puberté et après 35 ans l’orchiépididymite entre le plus souvent dans le cadre habituel des infections urogénitales 161 et 162(essentiellement des entérobactéries), parfois liée à une pathologie du bas appareil (sténose urétrale, adénome de prostate 127, prostatite chronique) ou à une manœuvre instrumentale ou chirurgicale
- De la puberté à 35 ans l’orchiépididymite est fréquemment sexuellement transmissible (IST 162), Chlamydia trachomatis et gonocoque) et souvent associée à une urétrite. L’urétrite se manifeste par un écoulement méatique spontané en dehors des mictions, plus ou moins purulent et des brulures mictionnelles
- La présentation clinique d’une orchiépidydimite est celle d’une augmentation douloureuse d’une bourse associée à une fièvre progressive ou de début brutal, d’intensité variable selon les pathogènes associés (IST, BGN) à des signes locaux d’intensité variable : douleurs scrotales irradiant le long du cordon d’installation progressive et non brutale (par opposition à la torsion du cordon spermatique), induration douloureuse du cordon et de tout ou d’une partie de l’épididyme, scrotum inflammatoire.
- Classiquement le soulèvement du testicule soulage la douleur (signe de Prehn positif), permettant de faire la distinction avec une torsion.
- Il faut rechercher des facteurs favorisants tels que la pose d’une sonde vésicale (SV) et également le port à demeure d’une SV, la réalisation récente d’une endoscopie, l’existence d’un adénome prostatique (127), d’une sténose urétrale, une notion de contage (en faveur d’une IST
- La présence de signes urinaires (125) (brulures mictionnelles, dysurie, pollakiurie) avec fièvre élevée, sueurs, frissons doit faire rechercher une prostatite aigue (161) associée. Un toucher rectal révèlera une prostate augmentée de volume, tendue, régulière et très douloureuse.
- L’orchi-épididymite est une entité rare chez l’enfant qui imposera, à distance de l’épisode aigu et notamment en cas de récidive, la recherche d’une uropathie associée.
22
Q
Connaître les examens complémentaires à réaliser en cas d’orchi-épidydmite
A
- ECBU avec antibiogramme (qui peut être stérile)
- PCR Chlamydia trachomatis et gonocoque sur le 1er jet urinaire chez l’homme jeune
- Prélèvement d’un éventuel écoulement urétral (recherche C. trachomatis et gonocoque)
- Hémocultures, rarement positives (essentiellement en cas d’infection à BGN).
- En cas de doute diagnostic avec une torsion du cordon spermatique ancienne (> 24h), une échographie doppler peut être utile.
L’évolution peut se faire vers : abcès et fonte purulente du testicule, fasciite nécrosante, atrophie testiculaire
23
Q
Connaître la prise en charge de l’orchi-épididymite
A
- En cas de suspicion d’IST
- soit ceftriaxone + Doxycycline
- soit ofloxacine
- S’il s’agit d’une infection urinaire habituelle = entérobactéries,
- fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine)
- La durée du traitement chez l’adulte et chez l’enfant est le même que les infections urinaires masculines 14 jours.
- Le port d’un suspensoir (ou slip serré = maintenir les testicules car un est gonflé et douloureux du fait de l’orchiépididymite) et la prescription d’antalgique sont recommandés
24
Q
Torsion du cordon spermatique :
PEC globale
A
- La torsion du cordon spermatique est une urgence diagnostique et thérapeutique nécessitant une exploration scrotale chirurgicale sans délai afin de confirmer le diagnostic, lever l’ischémie en détordant le cordon spermatique et de réaliser une orchidopexie si le testicule parait viable. L’orchidopexie controlatérale peut être réalisée dans même temps ou ultérieurement. Si le testicule n’est pas viable une orchidectomie est nécessaire.
- Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge chirurgicale
- Le patient et sa famille doivent être prévenu du risque d’orchidectomie et d’atrophie testiculaire séquellaire si le testicule a pu être conservé.
↑ MOTS EN GRAS à RETENIR ↑
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**Fasciite nécrosante :**
PEC
* Le traitement d’une fasciite nécrosante des organes génitaux externes est multidisciplinaire reposant sur des PEC :
* médicale en unité de soins intensifs/réanimation avec antibiothérapie associant C3G et aminoside associé à un antibiotique anti-anaérobie
* chirurgicale : sous anesthésie générale en urgence avec débridement chirurgical des tissus nécrosés sans aucune fermeture. Une dérivation urinaire ou digestive peut être nécessaire.
* oxygénothérapie hyperbare
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Hydrocèle : diagnostic
* La présentation clinique d’une hydrocèle est celle d’une bourse augmentée de volume, non douloureuse, non inflammatoire. Chez l’adulte, l’augmentation de volume est progressive.
* Le testicule n’est souvent pas perçu en raison du volume de liquide qui l’entoure. Les orifices herniaires sont libres.
* La transillumination positive aide au diagnostic d’hydrocèle puisque l’application d’une source lumineuse en arrière du scrotum laisse passer la lumière à l’inverse d’une hernie inguinale ou d’une [tumeur (313)](https://sides.uness.fr/lisa/Tumeurs_du_testicule).
* Chez l’enfant, l’hydrocèle est due soit à la persistance du canal péritonéo-vaginal, on parle alors d’hydrocèle communicante, soit réactionnelle, comme chez l’adulte, à un phénomène inflammatoire, tumoral ou traumatique. Dans ce cas elle traduit un défaut de résorption du liquide sécrété par la vaginale (on parle d’hydrocèle non communicante). L’augmentation de volume est progressive.
* ⚠️⚠️⚠️ La mise sous tension brutale peut être douloureuse, la peau peut être bleutée. Dans cette situation le diagnostic différentiel de **hernie étranglée** ou **torsion du cordon spermatique** peut être évoqué. ⚠️⚠️⚠️
* Chez l’adulte elle est fréquente et due à un défaut de résorption du liquide sécrété par la vaginale (non communicante).
* L'hydrocèle ou le kyste du cordon ne sont pas des urgences.
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Kyste du cordon : diagnostic
La présentation clinique d’un kyste du cordon est celle d’une tuméfaction suspendue au-dessus et indépendante du testicule, non douloureuse.
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Connaitre les indications et non indications de l'imagerie devant une hydrocèle
* L’échographie scrotale est utile en cas de doute diagnostique avec un kyste de l’épididyme (ou du cordon), ou en cas d’hydrocèle dite aigue (hydrocèle volumineuse et sous tension) pour éliminer un diagnostic différentiel de hernie inguino-scrotale étranglée ou torsion du cordon spermatique ou [tumeur du testicule (313)](https://sides.uness.fr/lisa/Tumeurs_du_testicule). En cas d’hydrocèle, elle confirme le diagnostic et met en évidence un épanchement dans la vaginale entourant le testicule (collection anéchogène). Chez l’adulte, elle permet d’apprécier l’état du testicule sous-jacent pour éliminer une hydrocèle réactionnelle à un orchi-épidydimite ou associée à une tumeur testiculaire.
* La ponction per cutanée est contre indiquée
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Testicule non descendu : diagnostic
* La cryptorchidie est la conséquence d’un arrêt de migration embryologique du testicule sur le trajet normal entre la région lombaire (où il se forme) et le scrotum (où il doit se trouver à la naissance).
* L’incidence est plus élevée chez les nouveau-nés prématurés
* L’anomalie est le plus souvent unilatérale. Elle est bilatérale dans 10 à 20% des cas.
* A l’examen clinique, il est impossible de palper le testicule dans la bourse. Les orifices herniaires sont fermés.
* Trois diagnostics topographiques sont possibles :
* Un testicule non descendu mais palpable sur le trajet normal de migration : la gonade est dans le canal inguinal ou à la racine supérieure de la bourse
* Un testicule non descendu mais palpable en dehors de son trajet normal de migration : Anciennement appelés “ectopies vraies”, le testicule peut être en position fémorale, pubo-pénienne ou intra-scrotale croisée
* Un testicule non descendu et non palpable
* Si à l’examen clinique l’abaissement manuel se fait facilement au fond de la bourse et sans tension, il s’agit alors d’un testicule oscillant (« ascenseur ») et non d’une cryptorchidie.
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Connaitre les indications d'imagerie devant un testicule non descendu
* Le diagnostic est clinique. Il n’y a pas de place pour les examens complémentaires car aucune imagerie n’est réellement performante.
* Si le testicule n’est pas perçu à l’examen clinique, il faut réaliser une échographie (enfant), un scanner abdominal ou une IRM (enfant) pour identifier la position et l’aspect du testicule (normal, atrophie, tumeur).
* La sensibilité des examens (échographie abdomino-pelvienne et scanner ou IRM) est bonne pour localiser un testicule au niveau pelvien (dans le canal inguinal ou au voisinage de l’orifice profond), mais plus faible en intra-abdominal
* Si les examens d’imagerie n’ont pas mis en évidence le testicule non palpable, cela n’élimine pas le diagnostic. Une exploration chirurgicale laparoscopique à visée diagnostique et thérapeutique est parfois indiquée.
* Chez l’adulte, une surveillance par imagerie (scanner, IRM) est recommandée pour un testicule non palpé car la cryptorchidie est un facteur de risque important de [cancer du testicule (313)](https://sides.uness.fr/lisa/2C-313).
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Prise en charge de la cryptorchidie
* Le traitement de référence est chirurgical : abaissement du testicule
* La chirurgie de la cryptorchidie ne doit pas s’envisager avant l'âge de 1 an.
* L’abaissement testiculaire permet de limiter le risque d’infertilité et facilite la surveillance du testicule qui peut secondairement être le siège d’une [tumeur (313)](https://sides.uness.fr/lisa/Tumeurs_du_testicule), même abaissé (dysgénésie gonadique associée).
* En cas de testicule non descendu mais palpable, on réalise un abaissement testiculaire par un abord inguinal puis on fixe le testicule par voie scrotale.
* En cas de testicule non descendu non palpable, on commence l’intervention par une laparoscopie exploratrice à la recherche du testicule puis on réalise un abaissement chirurgical en un ou deux temps (après ligature première des vaisseaux spermatiques).
* Le risque [de cancer (313)](https://sides.uness.fr/lisa/Tumeurs_du_testicule) est majoré pour les testicules non descendus (risque relatif de 30 à 40). Même après abaissement testiculaire le risque de cancer reste plus élevé que dans la population générale. Une surveillance par autopalpation à vie est recommandée.
* Le traitement médical par injection intra-musculaire HCG n’est plus recommandé chez l’enfant.
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Infections prépuciales, phimosis et paraphimosis : diagnostic
* La balanoposthite correspond à une inflammation du gland et du prépuce par défaut de décalottage et accumulation de smegma. Elle peut être favorisée par un diabète sucré non équilibré (chez l’adulte).
* Le phimosis est physiologique chez le nourrisson et chez l’enfant jusqu’à l'âge de 4-5 ans, expliqué par l’existence d’adhérences balano-préputiales.
* A l’âge adulte, l’apparition d’un phimosis doit faire rechercher : un cancer du pénis, un lichen scléro-atrophique, un diabète mal équilibré.
* Un paraphimosis correspond à un œdème du prépuce et du gland. Il est secondaire à une striction de l’anneau préputiale au niveau du sillon balano-préputial par décalotage forcé sur phimosis chez le petit enfant ou par oubli de recalotage après un décalotage (toilette, sondage urinaire) chez l’adulte.
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Infections prépuciales, phimosis et paraphimosis : principes de la prise en charge
* Chez l’enfant il n’y a pas de traitement du phimosis physiologique avant 3-4 ans
* Les balanoposthites nécessitent une prescription de soins locaux à base d’antiseptiques en bain de verge.
* La libération des adhérences préputiales peut être aidée par l’application de dermocorticoïdes pendant plusieurs semaines.
* A partir de l'âge de 5-6 ans et en cas d’échec des traitements locaux ou chez l’adulte un traitement chirurgical (plastie du prépuce ou posthectomie) peut être envisagée.
* La survenue d’un paraphimosis nécessitera une réduction manuelle en urgence. L’opérateur doit effecteur une manœuvre de recalotage avec bascule de l’anneau préputial vers l’avant avec les index et majeurs tout en exerçant une pression sur le gland avec les pouces. En cas d’échec, il faut envisager une posthectomie en urgence.
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Torsion du cordon spermatique
* Le patient décrit une douleur aiguë, brutale, intense, continue, unilatérale, irradiant vers la région inguinale, sans position antalgique
* La torsion survient préférentiellement au moment des pics d’activité hormonal : nourrisson, adolescent entre 12 et 18 ans, (adulte jeune \< 30 ans). La torsion du cordon spermatique est rare après 40 ans.
* L’interrogatoire recherche des facteurs de risque de torsion du cordon spermatique : traumatisme testiculaire, antécédent de torsion du cordon spermatique controlatéral
* Signes positifs : une bourse douloureuse, augmentée de volume, un testicule dur, ascensionné, rétracté à l’anneau inguinal, horizontalisé. Le réflexe crémastérien est aboli, parfois on palpe le tour de spire. Nausées vomissements. Douleur soulagée après manœuvre de détorsion externe qui consiste à éloigner le pôle supérieur du testicule de la ligne médiane. Le sens de la détorsion est comme « un livre qu’on ouvre » : Le testicule droit doit être tourné dans le sens anti-horaire, alors que le testicule gauche doit être tourné dans le sens horaire.
* Signes négatifs : absence de fièvre, BU négative, absence d’écoulement urétral, signe de Prehn négatif, orifices herniaires libres, abdomen non douloureux, testicule controlatéral normal.
* Confirmé en peropératoire en observant des tours de spires ou traces de strangulation du cordon, ischémie testiculaire.
35
Quésaco ?
Phimosis
36
Quésaco ?
Paraphimosis
