Item 127 - HBP - Hypertrophie bénigne de prostate

Question 1

Connaitre la définition clinique et l’histoire naturelle de l’HBP

Answer 1

L’hypertrophie bénigne de prostate (HBP) correspond à une hyperplasie stromale (fibro-musculaire) et épithéliale (glandulaire) de la zone de transition et péri-urétrale de la prostate. On parle d’hypertrophie bénigne de la prostate clinique devant des symptômes du bas appareil urinaire 125 pouvant être rattachés par des arguments cliniques et paracliniques à une hypertrophie bénigne de la prostate.

Histoire naturelle de l’hypertrophie bénigne de la prostate : l’HBP est fréquente (80% des hommes après 60 ans). Le développement de l’HBP est continu à partir de 30 ans. L’HBP peut rester asymptomatique, se manifester par des symptômes du bas appareil urinaire (symptômes de stockage et de vidange), par des complications aigües et/ou chroniques.

Question 2

Connaitre la démarche diagnostique

Answer 2

• La démarche diagnostique consiste à évoquer l’HBP devant des symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) 50, elle en est la cause la plus fréquente chez l’homme de plus de 50 ans.
• Le diagnostic positif se fait à partir du contexte clinique, de l’interrogatoire, de l’absence d’autre cause, et du résultat du toucher rectal.
• Il faut connaître les diagnostics différentiels devant des SBAU notamment rechercher une notion d’hématurie qui doit faire rechercher une autre cause, des facteurs de risque de sténose de l’urètre (antécédents d’urétrites et de traumatismes de l’urètre), des signes évoquant une polyurie (diabète sucré 247, apnée du sommeil, insuffisance cardiaque 234, potomanie 71…)

Question 3

Les complications aigües de l’HBP justifient une prise en charge thérapeutique immédiate.

Citer les 4 complications aigues

Answer 3

• Hématurie macroscopique
• Insuffisance rénale aigue
• Rétention aigue d’urine
• Infection urinaire

Question 4

La rétention aigüe d’urinessur HBP

Answer 4

• doit être évoquée devant une douleur hypogastrique et une impossibilité de miction à l’interrogatoire et la présence d’un globe vésicale à l’examen clinique. Elle requiert une dérivation des urines en urgence, par un sondage vésical ou un cathéter sus-pubien. Un traitement alpha-bloquant doit être initié immédiatement. Un échec de reprise des mictions après ablation de la sonde ou clampage du cathéter justifie une prise en charge chirurgicale.

Question 5

L’infection urinaire sur HBP

Answer 5

• L’HBP peut se compliquer d’une infection urinaire 161 de type prostatite aigüe ou orchi-épididymite. Elle doit être évoquée devant une exacerbation des SBAU, des brûlures urinaires et de la fièvre. A l’examen le toucher rectal est douloureux en cas de prostatite aigüe, une orchi-épididymite se présente sous forme d’une bourse inflammatoire et tuméfiée 50 à l’examen des organes génitaux externes.
• EXAMEN DIAGNOSTIQUE : L’infection urinaire est confirmée par un ECBU. Elle requiert une hospitalisation en cas de signe de mauvaise tolérance.
• TRAITEMENT : Elle doit être traitée par une antibiothérapie probabiliste (quinolone) en première intention secondairement adaptée à l’antibiogramme.

Question 6

Une hématurie macroscopique sur HBP

Answer 6

• Une hématurie macroscopique 260 peut compliquer une HBP. L’HBP ne peut être retenue comme étiologie qu’après l’élimination d’autres causes, notamment un carcinome urothélial 314 ou du rein 311, des calculs 265 qui seront recherchés par un uro scanner et une fibroscopie vésicale.
• Rechercher une déglobulisation par un hémogramme sanguin, La présence de caillots avec rétention urinaire 347 (caillotage vésical) requiert la pose d’une sonde vésicale double courant de gros calibre pour décaillotage avec lavage.

Question 7

L’insuffisance rénale aigue sur HBP

Question 8

IRA sur HBP

Answer 8

• L’insuffisance rénale aigue 258 liée à l’obstacle sous-vésical de l’HBP doit être évoquée devant des douleurs lombaires, des oedèmes, des nausées, une diminution de la diurèse voir une anurie.
• L’insuffisance rénale est confirmée par un dosage de la créatininémie et de la filtration glomérulaire (DFG)
• L’étiologie par une échographie réno-vésico-prostatique (dilatation des cavités rénales). Elle est traitée dans un premier temps par une dérivation des urines en urgence avec surveillance du syndrome de levée d’obstacle puis par une prise en charge chirurgicale de l’HBP.

Question 9

Connaître les complications chroniques d’une HBP

Answer 9

• Rétention chronique d’urine
• Lithiase de stase
• Insuffisance rénale obstructive,
• Hernie de l’aine

Question 10

La rétention chronique d’urine sur HBP

Answer 10

• La rétention chronique d’urines est évoquée devant la présence d’un globe vésical qui n’est pas douloureux.
• A l’extrême cette rétention entraîne une miction par regorgement avec fuites urinaires. Elle est confirmée par une échographie réno-vésico-prostatique (vessie avec résidu post mictionnel > 150 cc).
• Il faut éliminer un diagnostic différentiel tel qu’une hypoactivité détrusorienne.
• L’origine obstructive ou acontractile de la rétention chronique peut être différenciée par un bilan uro dynamique.

Question 11

La lithiase de stase sur HBP

Answer 11

• est liée à la présence d’un résidu post-mictionnel chronique favorisant la cristallisation des urines. Elle entraîne une majoration des SBAU et plus spécifiquement de la dysurie et peut se compliquer d’infections urinaires ou d’hématurie macroscopique. Elle est confirmée par une échographie réno-vésico-prostatique (image hyperéchogène).

Question 12

Insuffisance rénale obstructive sur HBP

Answer 12

• Le diagnostic d’insuffisance rénale obstructive 264 compliquant l’HBP repose sur l’échographie réno-vésico-prostatique mettant en évidence une dilatation bilatérale des cavités pyélo-calicielles, avec une altération du parenchyme rénal, en amont de l’obstacle sous-vésical ainsi qu’une élévation de la créatininémie sur le bilan biologique. Il peut exister des signes cliniques d’insuffisance rénale (œdèmes, prise de poids, HTA, nausées…)

Question 13

Hernie de l’aine sur HBP

Answer 13

• La dysurie 125 liée au symptôme de vidange vésicale s’associe à des efforts de poussées abdominales chroniques pouvant se compliquer d’une hernie de l’aine. La prise en charge est chirurgicale et doit se faire après la prise en charge de l’HBP (désobstruction)

Question 14

Connaître les explorations cliniques pour diagnostiquer une HBP

Answer 14

• Evaluer les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
• La sexualité
• Réaliser un toucher rectal

Question 15

Courbe de débitmétrie normale vs anormale

Answer 15

Question 16

Les explorations para-cliniques à faire en première intention pour le bilan d’une HBP sont :

Answer 16

• ECBU => Hématurie, Infection
• Débitmétrie => trouble de la vidange = syndrome dysurique
• Résidu post-mictionnel => partie post-mictionnelle

Question 17

Connaître les explorations paracliniques à faire selon le contexte

Answer 17

• PSA total
• Créatininémie
• Échographie de l’appareil urinaire
• Fibroscopie
• Bilan urodynamique
• Calendrier mictionnel

Le détail en photo

Question 18

Abstention-surveillance

Dans les TT

Answer 18

Pour les patients présentant une HBP non compliquée (rétention aigue ou chronique, insuffisance rénale, calcul, infection) et SBAU minimes ou modérés sans altération de la qualité de vie (score IPSS < 9).

• Le risque de complication d’une HBP correctement suivie est faible.
• Information du patient sur le caractère bénin de l’HBP
• Des explications claires sur l’HBP doivent être données au patient car elles permettent une amélioration significative des SBAU
• Des conseils hygiéno-diététiques (insuffisants pour modifier l’histoire naturelle de la maladie) ont un impact modéré sur l’évolution des symptômes.

Question 19

Traitements pharmacologiques

Pour les patients présentant une HBP non compliquée et SBAU modérés à sévères (score IPSS >9)

Answer 19

• Phytothérapie :
  
  • Leur mode d’action reste inconnu
  • Bien toléré
  • Niveau de recommandation inferieur par rapport aux autres classes pharmacologiques
• Alpha-bloquants = TAMSULOSINE
  
  • Améliorent le débit urinaire par relaxation des muscles lisses de la prostate et du col vésical
    
    • Action rapide et stable dans le temps
    • Effets indésirables : hypotension orthostatique, anéjaculation
    • En cas de rétention urinaire, la prescription d’alpha-bloquants 48 heures avant la tentative de retrait de la sonde vésicale améliore les chances de succès de reprise d’une miction de bonne qualité
• Inhibiteurs de la 5α-réductase (5-ARI)
  
  • Proposé aux patients présentant des SBAU gênants (IPSS > 8) ayant un volume prostatique >40ml
  • Bloque la conversion de la testostérone en dihydrotestostérone
  • Améliorent le débit urinaire par une réduction du volume prostatique qui entraine une réduction du PSA de 50% au bout de 6 mois.
  • Agissent en plusieurs mois
  • Doivent être utilisés en seconde intention après échec d’une monothérapie par phytothérapie ou par alpha-bloquant.
  • Effets indésirables : dysfonction érectile, asthénie
  • Les 5 ARI augmenteraient le risque de cancer de prostate à haut risque.
• Association des alpha-bloquant et inhibiteur de la 5α-réductase
  
  • Bithérapie plus efficace que chacun des traitements seuls
  • Effets indésirables des 2 traitements cumulés
  • Recommandé en cas d’inefficacité des traitements pris en monothérapie
• Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (tadalafil)
  
  • Peuvent être proposés aux patients présentant des SBAU gênants ayant aussi une dysfonction érectile.
  • Effets indésirables : bouffées de chaleur
  • Avis cardiologique à demander chez les patients peu actifs ou ayant des facteurs de risque cardio-vasculaire
• Anticholinergiques
  
  • En association avec un alpha-bloquant en cas de persistance de symptômes de stockage sous alpha -bloquant.
  • Contre indiqué en cas de résidu post mictionnel > 150ml et de glaucome aigu par fermeture de l’angle non traité.
  • Effets indésirables : constipation, sécheresse buccale, aggravation de la dysurie, troubles cognitifs (sujets âgés)

RÉSUMÉ : en première intention => phytothérapie et alpha-bloquant ; si échec alors 5ARI (= 5 alpha réductase inhibitor) et pour la dysfonction sexuelle = IPD5 (= inhibiteur de la phosphodiestérase) => Tadalafil, Sildénafil

Question 20

Traitement chirurgical :

Answer 20

Pour les patients ayant une HBP compliquée (rétention aigue d’urine, lithiase vésicale, hématurie récidivante d’origine prostatique, insuffisance rénale chronique obstructive 264, infections récidivantes 161) ou des SBAU modérés à sévères résistants au traitement médical maximal.

• Permettent une levée d’obstruction sous vésicale
• Traitements ablatifs :
  
  • Résection transurétrale de prostate (RTUP) (mono ou bi-polaire) (volume prostatique <80cc)
  • Enucléation endoscopique de l’adénome de prostate (lasers, résecteur bi-polaire) (Pas de limite de volume prostatique)
  • Vaporisation prostatique (lasers, résecteur bi-polaire) (Pas de limite de volume prostatique)
  • Adénomectomie prostatique par laparotomie sus pubienne (volume prostatique >80cc)
• Traitements non ablatifs :
  
  • Incision cervico-prostatique (volume prostatique <30cc)
  • Implants urétraux (Urolift®) (volume prostatique <80cc)

Question 21

Tous les traitements de désobstruction de l’HBP ont des risques de :

Answer 21

• incontinence urinaire
• éjaculation rétrograde
• infections urinaires
• sténose urétrale

Question 22

Connaître les situations justifiant un avis spécialisé

Answer 22

Situations justifiant un avis spécialisé́ selon l’Association Française d’Urologie

• SBAU a priori non liés à une HBP : patient < 50 ans, urgenturies isolées, nycturie isolée, incontinence urinaire, contexte particulier (maladie neurologique, sténose de l’urètre connue, diabète sucré déséquilibré…), hématurie avec facteur de risque de cancer urothélial (tabac, profession…)
• Anomalie à l’examen clinique : globe palpable, nodule ou induration au toucher rectal (ou toucher rectal non réalisable), phimosis serré.
• ECBU anormal (bactériurie, leucocytaire ou hématurie)
• Traitement médical inefficace (un avis spécialisé́ est conseillé avant mise en route d’un traitement anticholinergique)
• Augmentation du PSA
• Obstruction sévère ou survenue d’une complication (symptômes sévères, rétention aiguë d’urine, insuffisance rénale obstructive, prostatite aiguë, calcul ou diverticule de vessie, résidu post mictionnel > 100 ml)