Item 44 - Tuméfaction pelvienne chez la femme Flashcards
Connaitre les 2 étiologies les plus fréquentes de tuméfaction pelvienne
Les deux tuméfactions pelviennes les plus fréquentes chez la femme sont :
- Le fibrome utérin
- Le kyste de l’ovaire
Attention : ne pas oublier la grossesse à laquelle il faut toujours penser chez une femme en période d’activité génitale ☞ dosage HCG + écho pelvienne
Connaitre les autres causes de tuméfaction pelvienne
Autres causes de tuméfaction pelvienne (en dehors des fibromes utérins et des kystes ovariens) :
- Grossesse avancée
- Tumeur bénigne de l’utérus (adénomyose)
- Tumeur maligne de l’utérus (cancer endomètre, sarcome)
- Tumeur bénigne annexielle (hydrosalpinx, hématosalpinx, pyosalpinx, endométriose)
- Tumeur maligne annexielle (cancer de l’ovaire ou de la trompe)
- Tumeur bénigne ou maligne du colon
- Tumeur rétropéritonéale (sarcome, cancer urologique, anévrysme artériel)
- Carcinose péritonéale, ascite
Fibrome utérin
Fréquence
- 20 à 30 % des femmes de plus de 35 ans.
- Environ 50 % des fibromes sont asymptomatiques et sont découverts au cours d’un examen gynécologique systématique, d’une échographie ou d’une autre d’imagerie pelvienne.
Kyste ovarien
Fréquence
- Dans plus de 50 % des cas, le kyste de l’ovaire est asymptomatique, et est découvert lors d’un examen clinique ou d’une échographie réalisée pour une autre raison. Il peut être découvert à l’occasion d’une complication.
- Les kystes fonctionnels de l’ovaire constituent la plus fréquente des tuméfactions pelviennes de la femme en période d’activité génitale. Ils correspondent à des kystes folliculaires ou à des kystes lutéiniques (du corps jaune) dont la régression est le plus souvent spontanée.
- Les kystes organiques sont le plus souvent bénins. Vingt pour cent des tumeurs ovariennes organiques sont malignes ou borderline, et le risque de cancer augmente avec l’âge
Connaitre les symptômes cliniques liés aux fibromes
- Ménorragies +++ (pendant les règles)
- Métrorragies (entre les règles)
- Syndrome de masse pelvienne
- Pesanteur pelvienne ou signes de compression du voisinage (pollakiurie ou constipation)
- Perception masse pelvienne allant en augmentant sans pourtant de douleur vraie
- Augmentation du volume de l’abdomen
- Douleurs pelviennes
- Dysménorrhée
- fibrome du col ou de l’isthme gênant l’évacuation du flux menstruel
Examen physique de l’utérus avec fibrome utérin
Examen au speculum
- Recherche et quantifie l’abondance du saignement
Toucher vaginal
- Il faut essayer de sentir une masse et de la localiser à l’utérus ou non. Le toucher est bimanuel avec la main abdominale pour voir la mobilisation de la masse.
Utérus globalement augmenté de volume
- Un utérus globalement augmenté de volume correspond le plus souvent à un ou à des fibromes interstitiels ou sous-séreux (dimensions à évaluer, régularité des contours ou existence de voussures qui déforment ses contours). Il faut cependant savoir reconnaître un utérus gravide augmenté de volume et mou dans un contexte de retard de règles. De même, il ne faut pas se laisser abuser par un globe vésical et toujours examiner les patientes après les avoir fait uriner. La masse est mesurée par rapport à l’ombilic.
Masse latéro-utérine
Elle est dépendante de l’utérus :
- Car elle est en continuité avec lui, non séparée de lui par un sillon et elle transmet ainsi à la main abdominale les mouvements imprimés au col utérin par les doigts vaginaux et vice versa.
- Le toucher vaginal précise sa taille approximative et la régularité de ses contours si la patiente est mince.
- Elle correspond le plus souvent à un fibrome sous-séreux sessile dont les contours sont réguliers mais il peut s’agir d’une autre pathologie adhérente à l’utérus (cancer de l’ovaire, endométriose, bloc adhérentiel infectieux). Dans ce cas, cette masse est plus volontiers irrégulière.
Examen abdominal
- Permet de palper le pôle supérieur de la tuméfaction quand elle est de grande taille et en précise alors la régularité des contours.
Connaitre les principales complications des fibromes
- La nécrobiose aseptique d’un fibrome est la principale cause des douleurs en cas de fibrome : fièvre 38-39 °C + douleurs pelviennes
Kyste ovarien
-
Kystes fonctionnels
- = kystes folliculaires ou kystes lutéiniques (du corps jaune)
- régression spontanée
-
Kystes organiques
- souvent bénins
- 20% des tumeurs ovariennes sont malignes ou borderline
- le risque de cancer augmente avec l’âge
Connaitre les symptômes et les éléments de l’examen clinique liés aux kystes ovariens
Les signes d’appel principaux sont :
- Des douleurs pelviennes unilatérales modérées, généralement à type de pesanteur.
- Des métrorragies
- Une pollakiurie ou des troubles digestifs par compression.
- Selon l’étiologie, il est possible de retrouver certains symptômes évocateurs comme l’association à des dysménorrhées et dyspareunies pour l’endométriome.
- Mais dans plus de 50 % des cas, le kyste de l’ovaire est latent, et est découvert lors d’un examen clinique ou d’une échographie réalisée pour une autre raison.
- Parfois, le kyste de l’ovaire est découvert à l’occasion d’une complication.
Le caractère organique du kyste sera évoqué par la présence d’un des signes suivants :
- Une ou plusieurs végétations intrakystiques
- Diamètre du kyste supérieur ou égal à 6 cm quel que soit son aspect échographique
- Composante solide
- Caractère multiloculaire
- Paroi épaisse
Les kystes fonctionnels de l’ovaire constituent la plus fréquente des tuméfactions pelviennes de la femme en période d’activité génitale. Ils correspondent à :
- des kystes folliculaires ou à des kystes lutéiniques (du corps jaune), liquidiens et uniloculaires à l’imagerie, dont la régression est le plus souvent spontanée.
Connaitre les principales complications des kystes ovariens
TORSION KYSTIQUE
- Le tableau clinique est caractéristique avec une douleur pelvienne aiguë : il s’agit d’un coup de tonnerre dans un ciel serein. La douleur abdomino-pelvienne débute brutalement d’une seconde à l’autre et ne cède pas, allant en s’amplifiant. Elle est associée à des vomissements et à des nausées. Souvent, des épisodes de subtorsion ont précédé l’accident aigu.
Savoir évoquer une torsion d’annexe
DÉFINITION TORSION DE L’OVAIRE
La torsion d’annexe se réalise par une torsion sur l’axe défini par le ligament lombo-ovarien et le ligament tubo-ovarien. Elle peut intéresser la trompe et l’ovaire, l’ovaire seul et moins fréquemment la trompe seule. La torsion est définie par l’existence d’une rotation d’au moins 1 tour de spire de l’annexe. L’ischémie est la conséquence directe du nombre de tours de spires et peut évoluer vers la nécrose en l’absence de traitement. Elle est la conséquence de l’interruption du flux artériel. La nécrose sera à l’origine d’une perte de l’ovaire ou de l’annexe et pourra diminuer la fertilité ultérieure de jeunes patientes
CLINIQUE
- Coup de tonnerre dans un ciel serein : douleur pelvienne aigue
- Examen abdominal : défense
- Échographie : image souvent liquidienne latéro-utérine (masse annexielle souvent kystique)
ΔΔ
- GEU (beta-hCG positif, hémopéritoine)
- Colique néphrétique (hématies à la bandelette urinaire et dilatation des cavités pyélocalicielles et pas de masse annexielle)
- Hémorragie intra-kystique
- Nécrobiose de fibrome
Description des éléments du pelvis et du périnée
LE PROLAPSUS
(images au verso)
Le prolapsus génital (Prolapsus) est une hernie des organes pelviens à travers le vagin.
Il peut concerner :
- Compartiment antérieur : la vessie (cystocèle)
- Compartiment moyen : l’utérus (hystéroptose)
- Compartiment postérieur : le cul-de-sac recto-utérin (de Douglas) (élytrocèle) et le rectum (rectocèle).
Citer les diagnostics différentiels du prolapsus génital de la femme
- Il y a peu de diagnostics différentiels (kyste vaginal, fibrome de la cloison vésicovaginale). On distingue du le prolapsus génital (Prolapsus) du prolapsus rectal qui est une extériorisation du rectum par l’anus.
Connaître la fréquence du prolapsus
