Item 360 - Pneumothorax Flashcards
Connaître la définition du pneumothorax
Epanchement gazeux dans la cavité pleurale
- Pouvant aboutir à un collapsus pulmonaire partiel ou complet en fonction de l’abondance de l’épanchement
- Et à une défaillance hémodynamique en cas de retentissement sur les cavités cardiaques. On parle alors de tamponnade gazeuse
Connaître les éléments du diagnostic positif et du diagnostic différentiel d’un pneumothorax (PNO)
- Le diagnostic peut être évoqué cliniquement mais le recours à l’imagerie thoracique est indispensable (cf item sémiologie radiologique).
- Les éléments cliniques du diagnostic positif clinique sont :
Signes fonctionnels
- douleur thoracique brutale « en coup de poignard », rythmée par la respiration et augmentée à la toux
- dyspnée pouvant être sévère
- toux sèche
Signes physiques
- Inspection : diminution de la mobilité et distension de l’hémithorax concerné par le pneumothorax (se mettre en vue « rasante »)
- Percussion : tympanisme franc de l’hémithorax concerné par le pneumothorax.
- Auscultation : diminution du murmure vésiculaire de l’hémithorax concerné par le pneumothorax.
Signes indirects
- emphysème sous-cutané.
Connaître la sémiologie radiologique du pneumothorax
Radio de thorax standard
· Hyperclarté avec disparition de la trame vasculaire
· Ligne bordante en liseré périphérique
· Rétractation du parenchyme pulmonaire sur son hile
· Refoulement de la coupole diaphragmatique homolatérale
· Refoulement du médiastin
· Signes indirects éventuels : emphysème sous-cutané avec présence d’air sous la peau, pneumomédiastin
· Piège des pneumothorax incomplets avec décollement apical, inférieur ou antérieur : chercher une ligne hyperclaire sur la silhouette cardiaque ou sur la coupole diaphragmatique
- Scanner
· Non systématique
· Permet de confirmer le pneumothorax si doute et/ou de préciser sa topographie pour guider le drainage éventuel en cas de décollement partiel
- Echographie pleurale
· Examen spécialisé réalisable au lit du patient plus difficile à interpréter
Exemple d’un pneumothorax droit complet avec niveau hydro-aérique (on note que le décollement est complet, sur toute la hauteur, mais le poumon n’est pas intégralement rétracté).
Exemple d’un pneumothorax droit chez un patient BPCO
Exemple d’un pneumothorax complet gauche avec rétraction pulmonaire au hile
Pneumothorax complet gauche survenant chez un patient intubé ventilé pour COVID sévère. Noter l’emphysème sous-cutané dessinant les fibres de muscle grand pectoral.
Connaître les éléments du diagnostic étiologique d’un PNO : PNO traumatique, PNO spontané primaire, PNO spontané secondaire
Les éléments du diagnostic étiologique reposent sur des données
- D’anamnèse :
· notion de traumatisme : PNO traumatique
· notion d’effort physique ou de manœuvre de Valsalva (effort à glotte fermée) : PNO spontané
- De terrain
· Homme jeune longiligne : PNO spontanés primaires
· Pathologie pulmonaire : emphysème, caverne/excavation (tuberculose, cancer etc …) : PNO spontanés secondaires. Rôle favorisant du tabac ++
Connaître les éléments du diagnostic de gravité d’un PNO
Ces éléments sont cherchés systématiquement à l’examen clinique.
- Signes respiratoires : signes de détresse respiratoire aiguë/désaturation.
- Signes hémodynamiques en cas de tamponnade gazeuse : défaillance cardiaque droite, état de choc, arrêt cardiaque.
Ils ne sont pas nécessairement corrélés à l’importance du pneumothorax. Un pneumothorax partiel peut être mal toléré sur le plan respiratoire chez un patient présentant déjà une insuffisance respiratoire.
Connaître les grands principes de l’exsufflation pleurale et ses indications
L’exsufflation est réalisée dans deux circonstances :
- pneumothorax sous pression avec signes de gravité
- pneumothorax complet avec décollement de plus de 2 cm
En cas de grande urgence (signes de mauvaise tolérance respiratoire et/ou hémodynamique), en pratique :
· En respectant les règles d’asepsie chirurgicale
· Ponction en utilisant un cathéter de gros calibre
· Au 2ème espace intercostal par voie antérieure sur la ligne médioclaviculaire
· Bord supérieur de côté inférieur selon trajet vertical
· Succès confirmé par le « pchit » (évacuation de l’air sous pression) et par l’amélioration clinique immédiate
· Il faut en parallèle penser à l’oxygénothérapie du malade, à l’expansion volémique pour lutter contre le désamorçage, et souvent à l’antalgie
En cas d’indication d’exsufflation du pneumothorax complet spontané de grande abondance du sujet jeune, l’urgence est souvent moindre. En pratique il s’agit du même geste, souvent réalisé à l’occasion de la pose d’un drain (cf item drainage pleural)
Le drainage pleural s’envisage :
- lorsque le pneumothorax est primitif avec échec d’exsufflation
- lorsque le pneumothorax est secondaire et que l’on estime donc que la brèche pleurale va mettre du temps à se fermer
Dans tous les cas :
− respect des règles d’asepsie chirurgicale
− information préalable du patient
− anxiolyse et analgésie adéquates
− oxygénothérapie si besoin
− patient en décubitus dorsal +/- main homolatérale au pneumothorax placée au-dessus de la tête pour dégager la région axillaire si abord par voie axillaire
2 techniques de drainage :
- Technique percutanée
- Technique chirurgicale
- Technique dite percutanée (figure 1)
Figure 1 : exemple de set pour drainage percutané. Le guide est inséré à travers l’aiguille ayant servi à la ponction. Après dilatation sur le guide, le drain est inséré par voie percutanée et connecté au système d’aspiration.
mise en place d’un drain en queue de cochon selon la méthode de Seldinger, en utilisant les mêmes repères anatomiques que lors de l’exsufflation pleurale (ligne médioclaviculaire au niveau du 2ème espace intercostal)
· Le drain est alors connecté à un système d’aspiration réglé entre -5 et -20 cm H2O
· En cas de succès : surveillance avec hospitalisation de courte durée, ou en ambulatoire avec robinet fermé permettant un drainage secondaire en cas de récidive
· En cas d’échec : drainage selon la technique dite chirurgicale
Technique dite chirurgicale (figure 2)
Figure 2 : exemple de set pour drainage chirurgical. La pince Kocher sert à disséquer les espaces cellulo graisseux sous cutanés et le plan musculaire. Le trocart et le mandrin servent à insérer le drain en le dirigeant.
