Item 211 - Sarcoïdose Flashcards
1
Q
Connaître la définition de la sarcoïdose
La sarcoïdose est une granulomatose multi-systémique de cause inconnue
A
- Granulomatose (présence de granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse)
- Multiviscérale ou maladie systémique (= pouvant toucher plusieurs organes ou tissus)
- De cause non connue
2
Q
Connaître l’épidémiologie de la sarcoïdose
(âge, sexe de survenue, et prévalence variable selon les ethnies)
A
- Touche des individus de toutes origines
- Prévalence variable selon les pays/régions (plus fréquente chez les patients d’origine Afro-antillaise)
- Peut survenir à tout âge, mais débute le plus souvent entre 20 et 50 ans
- Maladie rare (en France)
3
Q
Connaitre les mécanismes de la réaction inflammatoire conduisant au granulome
A
- Accumulation de granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires : structures histologiques formées de cellules épithélioïdes et cellules géantes issues de la lignée monocyto-macrophagique, d’un infiltrat lymphocytaire T avec prédominance de T CD4+, et d’une fibrose non constante.
- Jamais de nécrose caséeuse (nécrose caséeuse = infection à mycobactéries)
- Mécanisme de l’accumulation des granulomes non connu : probablement en réaction à un ou des antigènes environnementaux (mycobactéries ou autres bactéries, particules inertes) sur un terrain génétique prédisposé
- Présence de lymphocytes T CD4+ dans les organes mais lymphopénie T CD4+ circulante (responsable de l’anergie tuberculinique)
4
Q
Connaître les critères du diagnostic d’une sarcoïdose
A
Critères diagnostiques de sarcoïdose
- tableau clinique, biologique, et radiologique évocateur ou compatible avec une sarcoïdose ;
- documentation histologique de granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse (voir infra) ;
- exclusion des diagnostics différentiels.
Sauf en cas de syndrome de « Löfgren » : excellente spécificité, donc pas besoin de documentation histologique.
5
Q
Formes fréquentes de sarcoïdose
A
- Tous les organes peuvent être touchés
- Forte prédilection pour les poumons et les ganglions lymphatiques (adénopathies unique ou multiples), notamment intra-thoraciques = 90% des patients
- Signes généraux rares (sauf syndrome de Löfgren)
6
Q
Syndrome de Löfgren
A
- Forme aiguë et inflammatoire de sarcoïdose
- Association de :
- Fièvre
- Erythème noueux avec arthralgies (douleurs articulaires) ou arthrites des chevilles
- Adénopathies médiastinales et hilaires bilatérales
- Documentation histologique non indispensable
- Pronostic excellent (guérison 90 %)
7
Q
Erythème noueux (lésion cutanée)
A
- Hypodermite septale non spécifique
- Sémiologie : nodules érythémateux sous-cutanés, fermes, douloureux, siégeant sur les faces d’extension des jambes et avant bras, le plus souvent en regard des crêtes tibiales près des genoux, correspondant à une dermohypodermite aigue inflammatoire.
- Biopsie non nécessaire (non spécifique, et diagnostic clinique)
- Plusieurs poussées possibles
- Guérison des lésions en quelques semaines sans cicatrice
- Sarcoïdose : première cause d’érythème noueux en France (dans le cadre du syndrome de Löfgren)
- Autres causes possibles d’érythème noueux : infections streptococciques, maladie de Behcet, maladies inflammatoires du tube digestif, lèpre, médicaments.
8
Q
Atteintes respiratoires
A
- Présentes chez 90% des patients
- Symptômes inconstants : aucun symptôme (fréquent); toux sèche ; dyspnée ; douleurs thoraciques.
9
Q
Connaître les principales manifestations extra-respiratoires
En dehors du syndrome de Lofgren et de l’érythème noueux
A
Principales manifestations extra-respiratoires
- Organes touchés chez plus de 10% des patients: peau, yeux, foie, rate, ganglions périphériques, atteinte ORL.
- Toutes les autres atteintes sont rares.
Atteinte cutanée (lésion cutanée) (en dehors de l’érythème noueux)
- Sarcoïdes : lésions de taille variable, infiltrées
- Sites simples et rentables de biopsie (biopsie des zones infiltrées)
- Prédilection pour les zones traumatisées (cicatrice (cicatrice anormale), tatouage)
- Lupus pernio : atteinte rare mais de mauvais pronostic (formes chroniques et sévères de sarcoïdose) ; atteinte cutanée de la face (plaques violacées du nez et des joues en ailes de papillon) et des extrémités (NB : aucun lien avec le lupus sauf le fait de toucher la face).
Atteinte ophtalmologique
- Uvéite (œil rouge et/ou douloureux)
- Le plus souvent antérieure mais peut toucher tous les secteurs
- Uni ou bilatérale
Atteinte ORL
- Signes cliniques frustes (obstruction nasale) ou plus marqués (epistaxis, croûtes)
- Valeur pronostique péjorative.
Atteinte hépato-splénique
- Le plus souvent asymptomatique
- Diagnostic principalement biologique : Cholestase ou cytolyse en cas d’atteinte hépatique
- Splénomégalie ou hépatomégalie clinique ou à l’imagerie (parfois d’aspect nodulaire en imagerie)
Ganglions périphériques (adénopathies unique ou multiples)
- N’importe quel territoire, dont épitrochléen (évocateur)
- Site aisé de biopsie
- Classiquement non compressives.
Atteinte du système nerveux central et périphérique
- Rares (< 5% des patients)
- Toutes les structures nerveuses peuvent être touchées
- Avec ou sans méningite (classiquement lymphocytaire et pouvant être hypoglycorachique)
- Nerfs crâniens volontiers touchés, en particulier paralysie faciale périphérique.
Atteinte cardiaque
- Rare (< 5% des patients)
- Grave (cause de mortalité)
- Peut être responsable d’une mort subite
- Troubles conductifs ou rythmiques
- Doit être dépistée au diagnostic et au cours du suivi au minimum par l’interrogatoire (malaise, palpitations) et un électrocardiogramme (réalisation et interprétation d’un électrocardiogramme (ECG))
Atteintes rhumatologiques
- Douleurs articulaires ou polyarthrite possibles.
Atteinte rénale
- Rare
- Néphropathie interstitielle (élévation de la créatinine)
10
Q
Connaître les éléments cliniques nécessitant de chercher des diagnostics différentiels
A
Liste non exhaustive de situations cliniques servant de drapeaux rouges (= chercher un autre diagnostic qu’une sarcoïdose ; ou encore ne conclure à une sarcoïdose qu’après une évaluation approfondie et répétée des diagnostics différentiels)
- âges de début inférieur à 20 ans ou supérieur à 50 ans
- présence de fièvre ou signes généraux (sauf syndrome de Löfgren)
- présence de râles crépitants (l’auscultation pulmonaire est classiquement normale lors d’une sarcoïdose) ou d’un hippocratisme digital
- micronodules de distribution non lymphatique sur le scanner pulmonaire
- caractère compressif ou asymétrique des adénopathies médiastinales
- radiographie thoracique normale
- intradermo-réaction à la tuberculine positive
- hypogammaglobulinémie au diagnostic
- sérologie VIH positive
11
Q
Exemple d’un érythème noueux
A
12
Q
Les causes de granulomatoses secondaires sont nombreuses mais les plus fréquentes sont
Savoir citer les 4 causes principales : infections, lymphomes/cancers, DICV, médicaments
A
- Infections (toutes les infections intracellulaires, en particulier les infections à mycobactéries) ;
- Cancers (dont hémopathies, en particulier les lymphomes) ;
- Déficits immunitaires (déficit immunitaire commun variable (DICV)), à évoquer en particulier en cas d’hypogammaglobulinémie ;
- Médicaments (en particulier infliximab, médicaments anti-cancéreux dont immunothérapie) ;
- Autres maladies inflammatoires : Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI), Granulomatose avec polyangéite (GPA, ex-maladie de Wegener), sclérose en plaques (SEP) ;
- Maladies liées aux expositions particulaires : bérylliose, silicose, talcose.
13
Q
Connaître l’intérêt et les limites des principaux tests biologiques
A
- lymphopénie (anomalie des leucocytes) (sans augmentation du risque d’infection)
- hypergammaglobulinémie polyclonale (analyse de l’électrophorèse des protéines sériques)
- élévation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) sérique, non spécifique, présente dans seulement 50% des cas
- hypercalcémie (dyscalcémie) et hypercalciurie, conséquence de la synthèse de 1-alpha hydroxylase par les granulomes.
- cholestase et/ou cytolyse hépatique en cas d’atteinte hépatique
- augmentation de la créatinine en cas d’atteinte rénale
- pas de marqueur biologique spécifique de la sarcoïdose
Autres examens biologiques utiles
- sérologies des hépatites B, C, virus de l’immunodéficience humaine (VIH) (granulomatoses secondaires et à visée pré-thérapeutique)
14
Q
Connaître les indication des examens d’imagerie devant une sarcoïdose
Chez tous les patients :
A
- Imagerie thoracique (radiographie thoracique et/ou tomodensitométrie (TDM) thoracique) systématiques au diagnostic, et répétés lors du suivi (radiographie thoracique, voire TDM thoracique mais plus irradiante).
- anormale dans 90% des cas
- adénopathies principalement médiastinales et hilaires, bilatérales, symétriques et non compressives
- syndrome interstitiel prédominant aux lobes supérieurs, avec une prédominance de micronodules de distribution lymphatique, et parfois une fibrose.
-
5 stades (avec valeur pronostique) de la radiographie thoracique de face debout
- Stade 0 : Radiographie thoracique normale
- Stade I : Adénopathies médiastinales et hilaires bilatérales sans atteinte parenchymateuse pulmonaire
- Stade II : Adénopathies médiastinales et atteinte interstitielle
- Stade III : Atteinte interstitielle sans adénopathie médiastinale
- Stade IV : Signes radiologiques de fibrose pulmonaire
15
Q
Connaître les indication des examens d’imagerie devant une sarcoïdose
En fonction des signes cliniques
A
- Echocardiographie et holter ECG au moindre signe / doute d’une atteinte cardiaque
- TDM abdomino-pelvienne : pour identifier une atteinte hépatique, splénique, ou des adénomégalies profondes
- Tomographie par émission de positons (TEP) au 18F-fluorodeoxyglucose (TEP-TDM) : indications limitées (= inutile chez tous les patients) (demande/prescription raisonnée et choix d’un examen diagnostique)
- recherche d’atteintes cardiaques
- recherche d’une cible biopsiable
- certains stades IV notamment pour rechercher des signes d’activité de la maladie
- identification d’une activité de la sarcoïdose en présence de signes cliniques non spécifiques (asthénie)
- Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale, cardiaque, médullaire
- Electromyogramme (si atteinte neurologique périphérique)
