Item 205 - Hémoptysie Flashcards
Définir une hémoptysie
Saignement provenant des voies aériennes sous-glottiques.
Savoir faire le diagnostic d’hémoptysie et argumenter le diagnostic différentiel
L’hémoptysie correspond à un saignement d’origine sous-glottique. L’émission de sang est donc associée à un effort de toux, qu’il faut rechercher à l’interrogatoire. Le sang émis par la bouche est rouge vif et aéré.
Les 2 diagnostics différentiels sont :
- L’hématémèse = vomissement de sang : on recherche les efforts de vomissements ; les antécédents digestifs
- Un saignement d’origine ORL : épistaxis ou saignement d’origine pharyngée ou laryngée
Lorsque l’origine du saignement n’est pas identifiée à l’interrogatoire, les examens complémentaires (fibroscopie bronchique ou ORL ; scanner thoracique) sont indiqués pour identifier l’origine et orienter les examens à visée étiologique.
La gravité d’une hémoptysie est liée :
- à son abondance
- au terrain du patient
- à sa persistance sous traitement vasoconstricteur
Abondance d’une hémoptysie
- faible abondance : < 50 cc : allant de quelques stries de sang dans les expectorations à l’équivalent de 5 cuillers à soupe (1 cuiller à soupe ~ 10 cc)
- moyenne abondance : entre 50 et 200 cc : représente environ ½ à 2 verres (1 verre ~ 100 cc)
- grande abondance : > 200 cc : correspond environ à un bol ou un haricot.
Terrain d’une hémoptysie
- La gravité est liée au risque d’asphyxie (détresse respiratoire) induit par l’inondation des voies aériennes (le volume des voies aériennes proximales représente environ 200 cc).
- Celle-ci est d’autant plus mal tolérée que le patient présente une pathologie respiratoire sous-jacente.
Persistance sous traitement vasoconstricteur d’une hémoptysie :
- La récidive d’une hémoptysie sous traitement vasoconstricteur (terlipressine) est un critère de gravité.
- Toute hémoptysie, même minime, est une urgence diagnostique, et thérapeutique, car une hémoptysie de faible abondance peut être suivie d’une hémoptysie massive.
- La gravité de l’hémoptysie conditionne le secteur de prise en charge (conventionnel ou soins intensifs), et la stratégie thérapeutique.
Savoir initier une oxygénothérapie
= initier le traitement symptomatique en urgence
La gravité d’une hémoptysie est liée au risque d’asphyxie induit par l’inondation des voies aériennes, et non à la spoliation sanguine. L’hémoptysie est donc d’autant plus mal tolérée que le patient présente une pathologie respiratoire sous-jacente. L’objectif de la prise en charge symptomatique initiale est donc de garantir l’hématose.
- L’oxygénothérapie : guidée par l’oxymétrie transcutanée, avec pour objectif le maintien d’une SpO2 > 90%. Les dispositifs utilisés (lunettes à O2, masque sans ou avec réservoir, oxygène haut débit, etc.) dépendent du débit nécessaire pour garantir une saturation suffisante.
- Les agents vasoconstricteurs par voie intraveineuse (terlipressine) : largement utilisés (hors AMM), en respectant les contre-indications (en particulier cardio-vasculaires, notamment cardiopathie ischémique).
-
La protection des voies aériennes (nécessaire uniquement en cas d’hémoptysie massive)
- mise en décubitus latéral du côté du saignement lorsque celui-ci est connu, pour éviter l’inondation du coté sain
- intubation avec ventilation mécanique parfois nécessaire, idéalement avec sonde à double lumière pour intubation sélective.
-
L’artério-embolisation des artères bronchiques : pour les hémoptysies de moyenne à grande abondance et/ou récidivantes. C’est le traitement de première ligne dans les formes sévères ; elle permet :
- de repérer la ou les artères bronchiques en cause dans le saignement
- d’identifier leur caractère anormal éventuel (élargissement, hypervascularisation, etc.)
- d’injecter du matériel pour obstruer l’artère responsable.
- Le traitement chirurgical : est discuté en dernier recours. L’exérèse de la lésion responsable du saignement permet de tarir l’hémoptysie et de prévenir la récidive. Elle nécessite une fonction respiratoire suffisamment conservée et une cause étiologique localisée.
Savoir demander un bilan initial
- Radiographie de thorax
- GDS artériel
- Test hémostase
- TDM pulmonaire injectée au temps artériel = angioscanner thoracique = place centrale
Connaître la sémiologie en imagerie d’une hémoptysie
La radiographie de thorax est peu sensible et peu spécifique pour orienter le diagnostic de l’hémoptysie. Elle peut montrer :
- des infiltrats
- un syndrome de condensation alvéolaire, voire une atélectasie (dans le cas d’une obstruction bronchique par un caillot ou par la lésion responsable du saignement)
- éventuellement la lésion responsable de l’hémoptysie (tumeur, caverne, etc.)
La radiographie de thorax peut être normale.
La tomodensitométrie (TDM) thoracique
est plus sensible et plus spécifique. Elle peut montrer :
- des plages de verre dépoli (dans ce cas les images les plus hautes sont celles correspondant à la localisation de l’origine du saignement)
- une condensation, voire une atélectasie
- éventuellement la lésion responsable de l’hémoptysie (tumeur, caverne, etc.) (cf. question précédente « savoir demander un bilan initial »)
Elle est rarement normale.
Connaître les éléments du diagnostic étiologique d’une hémoptysie
- Cancer broncho-pulmonaire
- Tuberculose
- Dilatations des bronches
- Pneumonies infectieuses nécrosantes (aspergillose, tuberculose)
- Causes vasculaires (OAP cardiogénique, EMP)
- Hémorragie intra-alvéolaire (infectieuses ; médicaments, causes immunes (vascularites))
Connaître les principes généraux de prise en charge d’une hémoptysie et leur hiérarchisation en fonction de sa gravité
Une hémoptysie grave ou qui persiste sous traitement médical doit être prise en charge dans un secteur de soins intensifs, dans un centre permettant une prise en charge avancée : artério-embolisation, voire chirurgie thoracique.
Ainsi, la gravité de l’hémoptysie conditionne le secteur de prise en charge et la stratégie thérapeutique.
Quelle que soit la gravité de l’hémoptysie, le bilan diagnostique étiologique est toujours réalisé parallèlement au traitement symptomatique, en urgence, et nécessite donc systématiquement l’accès à l’angioscanner thoracique.
Pour rappel :
La gravité de l’hémoptysie ne repose pas que sur l’abondance du saignement, mais aussi sur le terrain sous-jacent (ex. insuffisance respiratoire chronique), et sur la cause du saignement (ex. : tumeur excavée à haut risque de récidive sous forme d’hémoptysie massive).
Stratégie thérapeutique selon la gravité :
-
traitement médical en première intention : il est mis en place systématiquement parallèlement aux explorations étiologiques :
- traitement symptomatique (oxygène) + surveillance
- vasoconstricteurs (terlipressine IV ou acide tranexamique inhalé ou IV)
- bilan étiologique urgent : le traitement étiologique est urgent si une cause à risque de récidive sous une forme grave est identifiée (ex. : lésion excavée)
- à en cas de persistance : discuter artério-embolisation ou chirurgie à froid selon bilan étiologique
-
traitement médical + artério-embolisation d’emblée en cas d’hémoptysie grave
- traitement symptomatique (oxygène) + surveillance + vasoconstricteurs
- artério-embolisation systématiquement envisagée
à si récidive après artério-embolisation : discuter traitement chirurgical selon bilan étiologique
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