Item 141 Flashcards
Généralités sur la chirurgie en cancérologie
. Indications de la chirurgie
- à visée diagnostique: biopsie / staging / pTNM
- à visée pronostique: bilan d’extension / pTNM
- à visée thérapeutique: exérèse tumorale +/- curage
- à visée palliative: dérivation si occlusion
. Principes en chirurgie carcinologique
- 1er temps exploratoire: extension / prélèvements / protéger les organes sains
- 2nd temps curatif: exerèse de la tumeur avec marges saines +/- curage ganglionnaire
- 3ème temps anapath: envoi systématique de toute pièce d’exérèse +/- extemporané (PMZ)
. Marges de résection: R0-R1-R2
- R0 = marges de résection saines
- R1 = reliquats microscopiques
- R2 = reliquats macroscopiques
Définitions des traitements en cancérologie (curatif / palliatif / adjuvant / néo-adjuvant / 1ère ligne)
. Traitement curatif
- Tt réalisé dans l’objectif d’augmenter la quantité de vie du patient
- Le patient peut encore être guéri de façon définitive
. Traitement palliatif
- Tt réalisé dans l’objectif d’améliorer la qualité de vie du patient
- Le patient ne peut plus être guéri de façon définitive
. Traitement adjuvant
- Modalités: Tt réalisé après un geste curatif (ex: post-op, plus de tumeur visualisable)
- Objectif: éradiquer les cellules tumorales restantes pour diminuer le risque de récidive
. Traitement néo-adjuvant
- Modalités: Tt réalisé avant un geste curatif (ex: pré-op, mais geste possible initalement)
- Objectif: diminuer le volume tumoral afin de permettre un geste plus conservateur
. Traitement de 1ère ligne
- Modalités: 1er Tt réalisé dans le cadre d’un Tt non curatif (= palliatif)
- Objectif: augmenter la « survie sans progression » (et donc survie globale)
!! Remarque: surveillance au décours d’un cancer
- Doit toujours suivre le même plan +++
- Dépistage des récidives: clinique / paraclinique → locale / régionale / à distance
- Toxicité des traitements: clinique / paraclinique → chirurgie / chimiothérapie
Indications à la chimiothérapie en cancérologie
. En néo-adjuvante: en pré-opératoire dans: sein / colon
. En adjuvant: en post-opératoire dans: sein / colon si N+
. Utilisée seule (rare): à visée curative dans: Hodgkin / LNH / LA / testicule
. Polychimiothérapie
- intérêt: recherche d’un effet cytotoxique additif et/ou synergique
- règles: cibles synergiques / pas de résistance croisée / non additivité des ES
Classes et spécialités de chimiothérapie selon le mécanisme
. Interaction avec ADN
- Alkylants
* Moutardes azotés
. alkéran (Melphalan®)
. chloraminophène (Chlorambucil) . ES spécifique : LAM ++
* Oxazophorine
. cyclophosphamide (Endoxan®)
. ifosfamide (Holoxan®)
. ES spécifiques : toxicité vésicale/ carcinome épidermoïde urothélial/ SIADH/ toxicité cardiaque
* Sels de platine
. cisplatine / carboplatine /oxaliplatine (Eloxatine®) . ES spécifiques : NP /ototoxicité / néphrotoxicité
- Inhibiteurs de la topo-isomérase
* anti-topo I
. irinotécan (Campto®) / topotécan (Hycamtin)
. ES spécifiques : diarrhée sévère
* anti-topo II
. anthracyclines
- doxorubicine / épirubicine /adriamycine / mitoxantrone
- ES spécifiques : cardiomyopathie / veinotoxicité
. épidophyltotoxines
- étoposide (Vépéside®)
- ES spécifique : leucémie II
- Anti-métabolites
* analogue de l’uracile : 5-fluorouracile (5FU®) / ES : angor / mucite
* analogue de la cytidine : gemcitabine (Gemzar®)
* analogue de l’adénine : fludarabine (Fludara®)
* analogue de l’ac. folique : méthotrexate
* inh. ribonucléotide Rase : hydroxyurée (Hydréa®)
-> ES spécifiques communs : mucite / cytopénies
- Autre
* radiomimétique : bléomycine
* ES spécifique : fibrose pulmonaire / allergie sévère
. Interaction avec fuseau mitotique
- poisons du fuseau : alcaloïdes
* vincristine (Oncovin®) / vinorelbine / vinblastine
- stabilisateurs du fuseau : taxanes
* paclitaxel (Taxol®) /docétaxel (Taxotère®)
-> ES spécifique commune : neuropathie périphérique
. Anticorps monoclonaux
- anti-HER : trastuzumab (Herceptin®, anti-HER2, dans sein)
- anti-VEGF : bevacizumab (Avastin®) (dans cancer du rein)
- ES spécifiques communs : allergie / HTA (VEGF)
. Inhib. de la tyrosine K
- anti-bcr-abl : imatinib (Glivec®) (dans LMC et Vaquez JAK2 +)
Bilan paraclinique pré-chimiothérapie
!! Valable quelle que soit la chimiothérapie et le cancer
. De base
- NFS-plaquettes: évaluer les réserves médullaires
- TP-TCA: hémostase en vue de la pose du PAC
- Fonctions indispensables
* iono-urée-créatinine: évaluer la fonction rénale
* TA-PAL-GGT / F.V: évaluer la fonction hépatique
- Marqueurs pronostiques
* Albumine / pré-albumine: évaluer l’état nutritionnel +++
* CRP: meilleur marqueur de la toxicité prédictible
. Selon le type de chimiothérapie
- RTx +/- EFR: évaluer la fonction respiratoire (si bléomycine ++)
- ECG +/- ETT: évaluer la fonction cardiaque (si 5FU ou anthracyclines ++)
. Prévenir les complications (3 PMZ)
- Bilan infectieux: BU-ECBU / examen ORL et stomatologique
- hCG plasmatiques: si femme en âge de procréer
- Cryoconservation du sperme (CECOS): si homme jeune
Prescriptions avant de débuter toute chimiothérapie
. Bilan pré-cycle avant chaque séance (NFS / créatinine / TA..)
. Pose de PAC si chimiothérapie parentérale
. Ordonnance de NFS: à faire en urgence si fièvre (PMZ)
. Contraception si femme en âge de procréer (PMZ)
. Prothèse capillaire (alopécie)
. Anti-émétiques: [corticoïdes / odansétron / aprépitant] +/- métoclopramide
. Bains de bouches +/- anti-diarrhériques
. Prescription de transport médicalisé si besoin
. Arrêt de travail (!! NPO)
Toxicité des chimiothérapies
. Devant toute question sur la toxicité, distinguer
!! Dans chacune des catégories, distinguer ES aigus et chroniques
- Toxicités communes à toutes les chimiothérapies (6)
* Hématotoxicité: pancytopénie (!! neutropénie) / aplasie
* Toxicité digestive: nausées-vomissements / mucite
* Toxicité gonadique: CECOS et contraception si femme (PMZ)
* Oncogènicité: LAM (alkylants) / vessie (cyclophosphamide)
* Alopécie: penser à la prescription de prothèse capillaire !
* Allergie: surtout avec Ac monoclonaux / bléomycine
- Toxicités spécifiques à connaître selon la classe
* Alkylants: risque de LAM (chloraminophène ++)
* Cyclophosphamide: toxicité vésicale (cystite hémorragique / cancer)
* Sels de platine: NP (oxaliplatine) / néphrotoxicité et ototoxicité (cisplatine)
* Anti-métabolites: mucite (5-FU et MTX) / angor (5FU) / IRA (MTX)
* Anti-topoisomérase I: diarrhée sévère (irinotécan)
* Anthracyclines: cardiomyopathie (CMD) / veinotoxicité (nécrose cutanée si extravasation)
* Etoposide: risque de leucémie secondaire
* Alcaloïdes: neuropathie périphérique (NP)
* Taxanes: neuropathie périphérique (NP)
* Bléomycine: fibrose pulmonaire / allergie sévère
Effets secondaires de la chimiothérapie et prise en charge
. Hématologiques
- ES: anémie / neutropénie / thrombopénie / pancytopénie
- Chimiothérapies: TOUTES (peu pour cisplatine / vincristine / bléomycine)
- Prise en charge
* Anémie: transfusion de CGR / injections d’EPO (+ Fer et Folate)
* Thrombopénie: transfusion de plaquettes : si < 20 000 et/ou syndrome hémorragique
* Neutropénie: G-CSF / hospitalisation et ABT si fièvre
. Digestifs
- ES: nausées / vomissements / mucite (diarrhée pour irinotécan)
- Chimiothérapies: TOUTES (sels de platine / alkylants / anthracyclines / 5-FU)
- Types de vomissements chimio-induits
* vomissements aigus: pendant ou < 24h après la séance
* vomissements retardés: après intervalle libre > 24h post-séance
* vomissements anticipatoires: la veille ou le matin de la séance
* Prise en charge = anti-émétiques (!! posologie au programme)
. corticoïdes
- systématique à la phase aiguë (J1) et retardée (J2-J3)
- MP IV ou prednisolone PO / 40-60mg en 1 prise / le matin
. anti-neurokinine 1
- systématique à la phase aiguë (J1) et retardée (J2-J3)
- aprépitant (Emend®) 125mg (J1) et 80mg (J2-J3) PO
. anti-5HT3 = sétrons
- systématique à la phase aiguë (J1) seulement
- Odansétron (Zophren®) 8mg PO le matin
. anti-D2
!! non efficaces en préventif / seulement en interventionnel
- métoclopramide (Primpéran®) 10mg x3 /24h PO ou IV
- si CI primpéran (car par ex syndrome extrapyramidal) : switch par alizapride (plitican PO ou IV) 50mg fois 4/24H
. Remarque: si vomissements anticipatoires
!! Tt anxiolytique et non anti-émétique: BZD la veille / le matin
- FDR de vomissement : femme, < 65ans, mal transport, anxiété, grossesse
- N.B : la prise d’alcool chronique est un facteur “protecteur” (par destruction de l’area postrema qui est le centre du vomissement)
. Cutanés
- ES: alopécie / rash-allergie / desquamation
- Chimiothérapies: TOUTES (anthracyclines / alkylants / taxanes)
- Prise en charge: prescription d’une prothèse capillaire (remboursée)
. Génitaux
- ES: aménorrhée II et tératogénécité (F) / oligo-azoospermie (H)
- Chimiothérapies: TOUTES
- Prise en charge: cryoconservation (CECOS) / !! informer le patient
. Cancérogénicité
- ES: cancers secondaires: leucémie aiguë / lymphome ++
- Chimiothérapies: TOUTES (alkylants ++ : LAM)
- Prise en charge: suivi post-chimiothérapie prolongé / !! informer le patient
. Rénaux
- ES: néphropathie tubulaire / IRA
- Chimiothérapies: cisplatine (NG) / méthotrexate (NT)
- Prise en charge
* Pré-thérapeutique: éviter cisplatine si IRC avec DFG < 60ml/min
* Hyperhydratation et diurétique (furosémide) pendant la cure
* Eviter les autres médicaments néphrotoxiques (CI des AINS ++)
* Dosage plasmatique du méthotrexate (si haute dose) + pH urinaire, si < 7 : alcalinisation des urines (car risque de tubulopathie et de décès)
. Neurologiques
- ES: neuropathie périphérique ++
- Chimiothérapies: alcaloïdes / sels de platine / taxanes
- Prise en charge: vitaminothérapie B +/- anti-épileptique
. Pulmonaires
- ES: fibrose pulmonaire
- Chimiothérapie: bléomycine
- Prise en charge: EFR en préthérapeutique / limiter la dose cumulée
. Cardiaques
- ES: cardiomyopathie dilatée (anthracycline) / IDM (5-FU)
- Prise en charge: pré-thérapeutique: éliminer une CI
Radiothérapie et cancer : ce qu’il faut savoir
. Indications
- Radiothérapie adjuvante systématique dans cancer du sein
- Radiothérapie curative dans le cancer de la prostate localisé
- Radiothérapie néo-adjuvante dans les cancer du rectum T3-T4
. Définitions
- Fractionnement: nombre total de séances d’irradiation
- Etalement: durée totale entre 1ère et dernière séance
- 1 Gray: absorption d’1 Joule par 1kg de matière
. Modalités
- Radiothérapie externe: source d’irradiation à distance
- Curiethérapie: source d’irradiation dans la tumeur
- Radiothérapie métabolique: isotope radioactif se fixant à la tumeur
. Bilan pré-radiothérapie
- Scanner de centrage ++ : pour dosimétrie et pour balistique
- Bilan biologique: NFS-plaquettes / fonction rénale
- Selon la localisation: EFR-ETT si poumon-coeur
. Effets secondaires
!! Toujours penser aux organes de voisinage irradiés selon la localisation tumorale
- Toxicité aiguë
* Cutanés: radiodermite (érythème) / alopécie / épidermite sèche
* Hématologiques: aplasie médullaire / pancytopénie
* Digestifs: mucite / xérostomie / oesophagite / iléite radique
* Cérébraux: HTIC par oedème péri-tumoral
- Toxicité chronique
* Oncologique: risque de cancer secondaire augmenté
* Pulmonaires: pneumopathie radique +/- fibrose pulmonaire
* Digestifs: rectite radique / sténose-occlusion / grêle radique
* Osseux: ostéoradionécrose (mandibule) / ostéonécrose aseptique
* Gonades: infertilité / transmission d’anomalies génétiques
* Neurologiques: myélite / plexite / leuco-encéphalite radiques
. Prévention des ES
- Limiter le volume irradié à la tumeur (radiothérapie conformationnelle)
- Utiliser des rayons X à haute énergie
Hormonothérapie et cancer : ce qu’il faut savoir
. Généralités
- Tumeurs hormonodépendantes: sein / endomètre / prostate
- Hormonothérapie additive: blocage compétitif du récepteur hormonal
- Hormonothérapie suppressive: blocage de la production hormonale
. Hormonothérapie dans le cancer du sein
- Indications
* Systématique si la tumeur est hormonosensible quelque soit le stade TNM
( = présence de récepteurs aux oestrogène et/ou progestérone à l’anapath.)
- Modalités
* Anti-oestrogènes: tamoxifène (Tamofène®)
. « Hormonothérapie additive »: action compétitive au niveau du récepteur
. Pour femmes non ménopausées / pendant 5ans
. ES: cancer de l’endomètre +++ (effet paradoxal) / MTEV / Flush
* Anti-aromatase: anastrozole (Arimidex®)
. « Hormonothérapie suppressive » : inhibe la production d’oestrogènes
. En 1ère intention si femmes ménopausées
. ES: arthralgies / myalgies / bouffées de châleur
. Hormonothérapie dans le cancer de la prostate
- Indications
* Cancer métastatique (N1 ou M1) ou non opérable
(et hormonosensible à l’anapath. des biopsies transrectales)
- Modalités
* Castration médicamenteuse: blocage androgénique complet (« BAC ») +++
. agoniste de la LH-RH
- en SC ou IM / 1x/3M / à vie / réversible à l’arrêt
- Ex: leuproréline (Enantone®) ou triptoréline (Décapeptyl®)
. anti-androgène: pour prévention de l’effet flare-up
= agravation à l’instauration de l’agoniste LH-RH (pic de testostérone)
- association 1M ou permanente (BAC): cyprotérone d’acétate (Androcur®)
* Castration chirurgicale
= pulpectomie (albuginée laissée en place) ou orchidectomie bilatérale
. Simple et efficace mais irréversible et difficilement acceptée
Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) : ce qu’il faut savoir
. Participants
- Légalement (6) (circulaire mars 98)
* Spécialiste d’organe (ex: gastro-entérologue si CCR)
* Chirurgien (ex: chirurgien digestif si CCR)
* Médecin compétent en cancérologie (DES ou DESC)
* Radiothérapeute
* Radiologue
* Pharmacien hospitalier si chimiothérapie prévue
- Idéalement
* Anatomo-pathologiste
* Equipe de soin palliatif / douleur
* Paramédical: psychologue, assistance sociale
. Eléments nécessaires en RCP (ECN 07)
- Compte-rendu opératoire
- Compte-rendu anatomo-pathologique
- Compte-rendu radiologique (bilan d’extension)
- Désirs de la patiente / terrain / entourage
. Critères de qualité
- pluridisciplinarité: ≥ 3 spécialités (ex: chirurgien, oncologue, palliatif)
- formalisation: rythme régulier / coordonnateur / dossiers complets ++ / fiche RCP
- exhaustivité: tout cancer nouvellement diagnostiqué doit passer en RCP (PMZ)
- référentiels et réseau: élaboration de référentiels (SOR) / un réseau d’oncologie
- CR écrit et avis intégré: au dossier médical / lettre au médecin traitant → PPS
- évaluation: de la RCP régulière = EPP ++
. BUT : traitement en fonction des recommandations actuelles
Quels sont les 3 effets secondaires spécifiques de la cisplatine ?
- Neuropathie périphérique
- Ototoxicité
- Néphrotoxicité
Quel est l’effet secondaire spécifique principal de l’épirubicine (anthracycline ) ?
- Cardiotoxicité
Quels sont les 6 critères de qualité d’une réunion de concertation pluridisciplinaire ?
- Pluridisciplinarité > 3
- Formalisation
- Exhaustivité
- Référentiels et réseau
- Compte rendu écrit et avis intégré au DM
- Evaluation de la RCP régulière = EPP (évaluation des pratiques professionnelles)
