ITEM 105 - PROTHÈSES VALVULAIRES CARDIAQUES

Question 1

Indications aux bioprothèses

Answer 1

• patient âgé > 70 ans
• CI ou refus des AVK
• Désir de grossesse
• Chirurgie
• Comorbidités sévères (espérance de vie de moins de 10ans)

Question 2

Avantages-Inconvénients des valves mécaniques

Answer 2

• Durée de vie illimité
• AVK à vie
• Risque hémorragique lié aux AVK
• Bruit de la prothèse

Question 3

Avantages-Inconvénients des bioprothèses

Answer 3

• AVK pdt seulemt 3M post-op

- Dégénérescence progressive = seulement 10ans environ

Question 4

9 complications des prothèses valvulaires

Answer 4

• Thrombose de prothèse : obstructive (TO) ou non-obstructive (TNO)
• Embolie
• Endocardite infectieuse
• Médiastinite
• Hémorragie (liée aux AVK)
• Désinsertion
• Dégénérescence
• Fuite = intra- ou péri-prothétique
• Hémolyse chronique

Question 5

4 FdR de thrombose de prothèse

Answer 5

• Prothèse mitrale
• OG dilatée
• FA
• IC

Question 6

2 catégories de thrombose de prothèse - tableau clinique

Answer 6

• Obstructive (TO) : OAP, choc rapide, bruit non-perçu, souffle éjectionnel
• Non-obstructive (TNO) : souvent asymptomatique, risque embolique+++(AVC), pas de souffle, pas d’IC

Question 7

Examen complémentaire si suspicion de thrombose valvulaire

Answer 7

• Diagnostic positif : ETT+ETO (augmentation du gradient transvalvulaire) ou Amplificateur de brillance
• Diagnostic étiologique : INR
• Bilan préthérapeutique : TDM cérébrale avant anticoagulation par héparine

Question 8

3 stratégies thérapeutiques possibles devant une thrombose de prothèse

Answer 8

• Tt antithrombotique = arrêt AVK, relais HNF + aspirine bolus IVD => en 1ère intention / NPO : TDM avant pour éliminer AVC
• Remplacement valvulaire = si jeune OU CI à la thrombolyse
• Thrombolyse = si vieux, non-opérable, thrombus > 5mm

Question 9

Cause de complications emboliques chez un patient porteur de prothèse valvulaire

Answer 9

TNO : thrombose non-obstructive

=> AVCi, IDM, infarctus splénique, infarctus rénal, Ischémie aiguë de membre

Question 10

2 catégories d’endocardite infectieuse sur prothèse

Answer 10

1) EI précoce : moins d’1an post-op, contage per-op = staph epidermidis ou aureus, souvent BMR => réintervention en urgence (mortalité+++)
2) EI tardive : > 1an post-op, germes classiques (strepto, staph, bgn), ABT +/- réintervention

=> EI sur bioprithèse > VM

Question 11

CAT si complication hémorragique sous AVK

Answer 11

• Arrêt AVK
• Relai HNF => objectif : TCA cible = 1,5-2 fois le témoin
• NPO : TDM cérébral => pas d’HNF si HIC

Question 12

3 types de fuite prothétique en cas de prothèse valvulaire

Answer 12

• Fuite para-prothétique = Désinsertion de prothèse = lâchage de suture / NPO : toujours évoquer EI / apparition d’un souffle de régurgitation (diastolique si Ao, systolique si mitral), +/- IC aiguë / Hémolyse / ETT-ETO / RVM-RVA rapide
• Fuite péri-prothétique = Désinsertion
• Fuite intra-prothétique = si Dégénérescence

Question 13

Causes de dégénérescence de bioprothèse rapide

Answer 13

• Jeune +++
• Femme enceinte +++
• IRC +++
• Autres : diabétiques, anomalies Ph-Ca, valve mitrale

=> Dégénérescence = bioprothèse, transformation fibro-calcaire = sténose ou fuite valvulaire

Question 14

Hémolyse chronique chez un patient porteur de prothèse valvulaire :

• type d’anémie
• bilan d’hémolyse
• causes à évoquer

Answer 14

• Anémie régénérative normocytaire hémolytoique intravasculaire mécanique
• HaptoG basse, LDH hauts, Bili libre haute, Schizocytes au frottis
• Evoquer : sténose intra-prothétique, fuite para-prothétique, occlusion

=> ETO +++

Question 15

CAT chez la femme enceinte sous AVK

Answer 15

• T1 = relais AVK-calciparine
• T2-T3 = reprise des AVK
• à 3S pré-partum = relais HNF (risque MTEV plus important, mais Pas tératogène

Question 16

Fréquence des consultations de suivi chez un patient porteur de valve

Answer 16

• MT : 1x/M la 1ère année, puis 1x/3M => INR et NFS
• Cardio : à 3M pour bilan de référence, puis 1-2x/an => ECG et ETT
• Stomato-ORL : 1x/an +++ (indispensable)

Question 17

INR cible du traitement par AVK si prothèse mécanique

Answer 17

Patient sans autre FdR thrombotique :

• si VAo = 2-3
• si VM = 2,5-3,5

Patient avec au moins 1 FdR thrombotique :

• si VAo = 2,5-3,5
• si VM = 3-4

Question 18

FdR thrombotiques liés au patient à prendre en compte dans le calcul de l’INR cible

Answer 18

• Valve mitral / tricuspide / pulmonaire
• Atcd thrombo-embolique
• ACFA
• FEVG inférieure à 35%
• Dilatation OG > 50mm
• Hypercoagulabilité
• Sténose mitrale associée
• Contraste spontané dans l’OG

Question 19

7 éléments de la surveillance paraclinique d’un patient avec prothèse valvulaire

Answer 19

• INR
• NFS-P au moins 1x/M : hémolyse minime constante / rechercher saignement si anémie microcytaire
• ECG : 1x/an minimum (TdC-TdR, HVG-HVD)
• ETT +/- ETO : ETT systématique à 3M, puis 1x/6M-1an, et ETO si suspicion de complication
• Bilan infectieux ORL-stomato 1x/6m-1an
• RTx : ICT
• +/- radiocinéma de valve : dysfonction de prothèse

Question 20

Relais AVK-héparine :

• si soins dentaires
• si chir programmée

Answer 20

Si extraction dentaire :

• pas de relais / Tt ambulatoire / INR : 2-2,5 / arrêt des AVK 1-3 jours avant / reprise des AVK le jour même / ABP 1h avant (Amox 2g ou Clinda 600mg)
• Relais AVK-héparine : ssi risque hémorragique élevé / en cardio / arrêt HNF 2h avant geste dentaire / reprise HNF 2h après, puis relais AVK le jour même

Si intervention chir programmée :

• mesure INR 7J avant
• si INR en zone thérapeutique, arrêt AVK 4-5J avant pour INR = 1
• relais AVK-HNF dès que INR TCA cible = 2x le témoin
• INR la veille de l’intervention : si > 1,5 => 5mg de vitK PO et INR de contrôle le lendemain
• Interruption HNF perop, puis reprise à H6-12 post-op

Question 21

Indications aux prothèses MECANIQUES

Answer 21

• jeune moins de 65 ans
• pas de CI aux AVK
• pas de désir de grossesse
• patient à haut risque de dégénérescence de bioprothèse = IRC
• patient déjà sous AVK