ITEM 105 - PROTHÈSES VALVULAIRES CARDIAQUES Flashcards
Indications aux bioprothèses
- patient âgé > 70 ans
- CI ou refus des AVK
- Désir de grossesse
- Chirurgie
- Comorbidités sévères (espérance de vie de moins de 10ans)
Avantages-Inconvénients des valves mécaniques
- Durée de vie illimité
- AVK à vie
- Risque hémorragique lié aux AVK
- Bruit de la prothèse
Avantages-Inconvénients des bioprothèses
- AVK pdt seulemt 3M post-op
- Dégénérescence progressive = seulement 10ans environ
9 complications des prothèses valvulaires
- Thrombose de prothèse : obstructive (TO) ou non-obstructive (TNO)
- Embolie
- Endocardite infectieuse
- Médiastinite
- Hémorragie (liée aux AVK)
- Désinsertion
- Dégénérescence
- Fuite = intra- ou péri-prothétique
- Hémolyse chronique
4 FdR de thrombose de prothèse
- Prothèse mitrale
- OG dilatée
- FA
- IC
2 catégories de thrombose de prothèse - tableau clinique
- Obstructive (TO) : OAP, choc rapide, bruit non-perçu, souffle éjectionnel
- Non-obstructive (TNO) : souvent asymptomatique, risque embolique+++(AVC), pas de souffle, pas d’IC
Examen complémentaire si suspicion de thrombose valvulaire
- Diagnostic positif : ETT+ETO (augmentation du gradient transvalvulaire) ou Amplificateur de brillance
- Diagnostic étiologique : INR
- Bilan préthérapeutique : TDM cérébrale avant anticoagulation par héparine
3 stratégies thérapeutiques possibles devant une thrombose de prothèse
- Tt antithrombotique = arrêt AVK, relais HNF + aspirine bolus IVD => en 1ère intention / NPO : TDM avant pour éliminer AVC
- Remplacement valvulaire = si jeune OU CI à la thrombolyse
- Thrombolyse = si vieux, non-opérable, thrombus > 5mm
Cause de complications emboliques chez un patient porteur de prothèse valvulaire
TNO : thrombose non-obstructive
=> AVCi, IDM, infarctus splénique, infarctus rénal, Ischémie aiguë de membre
2 catégories d’endocardite infectieuse sur prothèse
1) EI précoce : moins d’1an post-op, contage per-op = staph epidermidis ou aureus, souvent BMR => réintervention en urgence (mortalité+++)
2) EI tardive : > 1an post-op, germes classiques (strepto, staph, bgn), ABT +/- réintervention
=> EI sur bioprithèse > VM
CAT si complication hémorragique sous AVK
- Arrêt AVK
- Relai HNF => objectif : TCA cible = 1,5-2 fois le témoin
- NPO : TDM cérébral => pas d’HNF si HIC
3 types de fuite prothétique en cas de prothèse valvulaire
- Fuite para-prothétique = Désinsertion de prothèse = lâchage de suture / NPO : toujours évoquer EI / apparition d’un souffle de régurgitation (diastolique si Ao, systolique si mitral), +/- IC aiguë / Hémolyse / ETT-ETO / RVM-RVA rapide
- Fuite péri-prothétique = Désinsertion
- Fuite intra-prothétique = si Dégénérescence
Causes de dégénérescence de bioprothèse rapide
- Jeune +++
- Femme enceinte +++
- IRC +++
- Autres : diabétiques, anomalies Ph-Ca, valve mitrale
=> Dégénérescence = bioprothèse, transformation fibro-calcaire = sténose ou fuite valvulaire
Hémolyse chronique chez un patient porteur de prothèse valvulaire :
- type d’anémie
- bilan d’hémolyse
- causes à évoquer
- Anémie régénérative normocytaire hémolytoique intravasculaire mécanique
- HaptoG basse, LDH hauts, Bili libre haute, Schizocytes au frottis
- Evoquer : sténose intra-prothétique, fuite para-prothétique, occlusion
=> ETO +++
CAT chez la femme enceinte sous AVK
- T1 = relais AVK-calciparine
- T2-T3 = reprise des AVK
- à 3S pré-partum = relais HNF (risque MTEV plus important, mais Pas tératogène
Fréquence des consultations de suivi chez un patient porteur de valve
- MT : 1x/M la 1ère année, puis 1x/3M => INR et NFS
- Cardio : à 3M pour bilan de référence, puis 1-2x/an => ECG et ETT
- Stomato-ORL : 1x/an +++ (indispensable)
INR cible du traitement par AVK si prothèse mécanique
Patient sans autre FdR thrombotique :
- si VAo = 2-3
- si VM = 2,5-3,5
Patient avec au moins 1 FdR thrombotique :
- si VAo = 2,5-3,5
- si VM = 3-4
FdR thrombotiques liés au patient à prendre en compte dans le calcul de l’INR cible
- Valve mitral / tricuspide / pulmonaire
- Atcd thrombo-embolique
- ACFA
- FEVG inférieure à 35%
- Dilatation OG > 50mm
- Hypercoagulabilité
- Sténose mitrale associée
- Contraste spontané dans l’OG
7 éléments de la surveillance paraclinique d’un patient avec prothèse valvulaire
- INR
- NFS-P au moins 1x/M : hémolyse minime constante / rechercher saignement si anémie microcytaire
- ECG : 1x/an minimum (TdC-TdR, HVG-HVD)
- ETT +/- ETO : ETT systématique à 3M, puis 1x/6M-1an, et ETO si suspicion de complication
- Bilan infectieux ORL-stomato 1x/6m-1an
- RTx : ICT
- +/- radiocinéma de valve : dysfonction de prothèse
Relais AVK-héparine :
- si soins dentaires
- si chir programmée
Si extraction dentaire :
- pas de relais / Tt ambulatoire / INR : 2-2,5 / arrêt des AVK 1-3 jours avant / reprise des AVK le jour même / ABP 1h avant (Amox 2g ou Clinda 600mg)
- Relais AVK-héparine : ssi risque hémorragique élevé / en cardio / arrêt HNF 2h avant geste dentaire / reprise HNF 2h après, puis relais AVK le jour même
Si intervention chir programmée :
- mesure INR 7J avant
- si INR en zone thérapeutique, arrêt AVK 4-5J avant pour INR = 1
- relais AVK-HNF dès que INR TCA cible = 2x le témoin
- INR la veille de l’intervention : si > 1,5 => 5mg de vitK PO et INR de contrôle le lendemain
- Interruption HNF perop, puis reprise à H6-12 post-op
Indications aux prothèses MECANIQUES
- jeune moins de 65 ans
- pas de CI aux AVK
- pas de désir de grossesse
- patient à haut risque de dégénérescence de bioprothèse = IRC
- patient déjà sous AVK
