Introdução aos Tumores Ósseos Flashcards
Qual a epidemiologia do tumor ósseo primario?
<1% das neoplastias
15-25 anos (70%)
Joelho (60%)
Qual tumor ósseo maligno mais frequente?
Metástase (95%)
Quais os principais sítios metastáticos dos tumores em geral?
1º Pulmão
2º Fígado
3º Osso
Qual tumor isolado mais frequente no osso?
Mieloma múltiplo (medula óssea)
Qual o tipo de tumor mais comum pensando na parte músculo-esquelética/cortical óssea?
Osteosarcoma
O que é a tríade de Jaffe?
Tríade para auxílio no diagnóstico dos tumores ósseos, envolve:
1) Clínica: idade, localização, tempo
2) Imagem: RX. Região afetada. Lesão, limites.
3) Patologia: biópsia é procedimento final
Qual o principal sintoma de apresentação dos tumores ósseos?
Dor!
Como é a diferenciação por faixa etária dos tumores ósseos?
3 faixas etárias
<20 anos
20-40 anos
>40 anos
Quais os principais tumores ósseos de acordo com a faixa etária dos pacientes?
> 50 anos
20-40 anos
<20 anos
> 50 anos: metástase
20-40 anos: tumor de células gigantes
<20 anos: cisto ósseo simples, osteocondroma
Em relação a localização dos tumores conforme faixa etária (acima e abaixo dos 30 anos), cite os principais nas seguintes localizações:
1) Epífise
2) Metáfise
3) Diáfise
1) <30a = condroblastoma
>30a = tumor de célular gigantes
2)
<30a =
>30a =
3)
<30a =
>30a =
Quais aspectos devem ser usados na avaliação radiográfica das lesões tumorais?
Qual o osso
Localização no osso
- Epífise, metáfise, diáfise
Posição no osso
- Medular, cortical
Aspecto da lesão
- Blástico (formadora de osso)
- Lítica (subtração óssea)
- Misto
Sinais de apresentação benigna x agressiva
Cite os dois tipos de matriz nas lesões tumorais
Osteóide
- Esclerose (mais “branca”) lobulada, amorfa, “algodonoso”
Condróide
- Esclerose puntiforme, “em pipoca”
Quais sinais radiográficos sugerem benignidade? (2)
Esclerose reacional
- Camada óssea tentando conter o crescimento
- Mostra crescimento mais lento
Ossificação reparativa
- Por exemplo, lesão mista
Quais sinais radiográficos sugerem malignidade?
Reação periosteal
Destruição cortical
Componente extra-compartimental
Cite os subtipos de reação periosteal.
Continua
- Mais indolente
Descontínua
- Casca de cebola (crescimento desordenado)
- Triângulo de Codman (destacamento do periósteo)
- “Raios de sol”
Qual o papel do USG nos tumores músculo-esqueléticos?
Guiar biópsia
Diferencia cístico x sólido
Qual o papel da TC nos tumores músculo-esqueléticos?
Osso anatomia difícil
Avaliação cortical óssea
Estadiamento pulmonar e abdominal
Planejamento cirúrgico
A TC é o padrão ouro para diagnóstico de qual tumor músculo-esquelético?
Cite a principal característica da imagem.
Osteoma osteóide
Esclerose com nidos radioluscente no interior
Qual o papel da RNM nos tumores músculo-esqueléticos?
Padrão ouro
Estadiamento locorregional
- Medular, articulação, partes moles adjacentes, feixe vasculonervoso
A RNM deve ser feita com ou sem contrase?
COM
Qual o grande benefício da cintilografia óssea?
Diferenciar entre Monoostótica e Poliostótica (um ou mais ossos)
Cite quais exames laboratoriais solicitar na avaliação dos tumores ósseos.
Metabolismo ósseo (FA, Cálcio, Fósforo) PCR, VHS DHL (marcador turnover celular) Eletroforese de proteína (dx dif) PSA
Quem deve fazer a biópsia na avaliação dos tumores ósseos?
O responsável pela cirurgia definitiva!
Em qual direção deve ser feita a incisão nas biópsias ósseas?
Sempre longitudinal ao osso
Quais os tipos de biópsia óssea?
PAAF
Core-biópsia, Agulha grossa, Trefina
Incisional
Excisional
Quais os tecidos obtidos e as vantagens/desvantagens dos tipos de biópsia a seguir:
1) PAAF
2) Core-biópsia, Agulha grossa, Trefina
3) Incisional
4) Excisional
1) Células
- V: Menor custo/Menos complicação
- D: Citologia apenas, não ajuda no tumor ósseo pois não há avaliação histológica
2) Pequena amostra
- V: Custo-efetiva (>80%) / maior quantidade de tecido. Histologia
- D: Mais complicações e dificuldade diagnóstico
3) Amostra adequada
- V: Melhor quantidade de tecido
- D: Aumento de complicações (sangramento, infecção, contaminação do trajeto)
4) Toda a lesão
- V: Diagnóstico preciso
- D: Maiores complicações entre todos os tipos sangramento, infecção, contaminação do trajeto, fratura patológica..)
Como deve ser feita a exsanguinação nas biópsias de tumores?
Por elevação.
Para se evitar a formação de hematoma na biópsia aberta, o que deve ser feito com o orifício?
Preenchimento com metilmetacrilato (cimento)
Quais os tipos de margens cirúrgicas nas lesões tumorais?
Intralesional: dentro da tumoração
Marginal: na zona reativa
Ampla: resseca além da zona reativa, dentro de um tecido saudável (mínimo 2cm)
Radical: todo o compartimento da tumoração
O que é a zona reativa do tumor?
Área adjacente ao tumor (fora da pseudocápsula)
- Pode haver implante de microlesão ou lesões satélites
- Área mais isquemiada
A amputação é sempre uma margem radical?
Não, pode haver amputação em todos os tipos de margem (de acordo com a localização da amputação em relação ao tumor)
Descreva o estadiamento de Enneking para os tumores musculo-esqueléticos.
BENIGNOS
1 - Latente
2 - Ativo
3 - Agressivo
MALIGNOS - Grau I: Baixo grau (a;b;s/meta) II: Alto grau (a;b;s/meta) III: Qualquer grau (Metástase)
- Compartimento
a: intracompartimental
b: extracompartimental - Metástase
Ausente: I e II
Presente: III
Descreva as características do estadiamento de AJCC para sarcomas ósseos (GTNM)
T1: até 8cm
T2: >8cm
T3: Metástase saltitante (skip metástase)
N0: sem metástase linfonodal regional
N1: com metástase linfonodal regional
M0: sem metástase a distância
M1a: metástase pulmonar
M1b: metástase a distância em outro local
Grau histológico G1: Bem diferenciado, baixo grau G2: Moderadamente diferenciado, baixo grau G3: Pouco diferenciado, alto grau G4: indiferenciado, alto grau
Quais são os estádios da AJCC para tumor ósseo?
IA: T1 N0 M0 G1,2 IB: T2 N0 M0 G1,2 IIA: T1 N0 M0 G3,4 IIIB: T2 N0 M0 G3,4 III: T3 N0 M0 G (qualquer) IVA: T (qualquer) N0 M1a G (qualquer) IVB: T (qualquer) N1 M1b G (qualquer)
Quais são os tumores músculo-esqueléticos RADIOSSENSÍVEIS?
Ewing
Linfoma
Mieloma múltiplo
Metástase (exceção: tumor de células RENAIS)
Quais as possíveis complicações precoces e tardias da radioterapia?
Precoce: irritação pele (mais comum), edema, sintomas gastrointestinais e urinários, astenia
Tardia: fratura patológica, osteonecrose actínica, sarcoma secundário (raro, agressivo - geralmente após 10 anos)
Quanto tempo após QT neoadjuvante pode ser feita cirurgia e quanto tempo após cirurgia pode ser iniciada a QT adjuvante?
Cirurgia após 3-4 semanas
Início após 2 semanas do procedimento (cicatrização do tecido)
Qual o principal fator cirúrgico que muda a sobrevida global dos pacientes?
Margem ampla!
Quais fatores devem ser considerados para avaliação de amputação ou preservação do membro nos tumores ósseos?
Envolvimento de estruturas neurovasculares
Fratura patológica com desvio
Biópsia mal realizada
Expectativa/desejo paciente e família
Cite as 4 questões levantadas por SIMON na avaliação da preservação do membro x amputação.
Mortalidade: vai ser afetada? Mudança sobrevida?
Morbidade: curto e longo prazo.
Função: Prótese x membro preservado
- MMSS com mais prejuízo funcional na amputação
Consequências psicossociais
Quais os tipos de curetagem?
Simples
- Curetas apenas
Alargada
- Broca
- Eletrocauter
- Ablação
Qual deve ser o formato da janela óssea para curetagem?
Oval ou arredondada
- Evitar área de stress
Em quais locais não é necessário realizar reconstrução óssea após ressecção por tumor ósseo?
Clavícula
Escápula (áreas do corpo)
Fíbula
Ulna
Nas ressecções de tumores ósseos, cite os tipos de reconstrução (biológica e não biológica).
Biológicas
- Enxerto autólogo
- Transporte ósseo
- Aloenxerto (banco de osso)
Não biológicas
- Polimetilmetacrilato
- Endoprótese
O que é ressecado na cirurgia de Tikhoff-Linberg (cintura escapular)?
Conforme a classificação de Malawer, qual tipo é correspondente à esta cirurgia?
Ressecção extra articular em bloco da escápula, articulação glenoumeral, cabeça umeral e clavícula distal/total
Tipo VI
Quais os tipos de hemipelvectomia existentes?
Externa: pelve + membro
Interna: apenas pelve
Cite os segmentos anatômicos possíveis de serem ressecados na hemipelvectomia, segundo Enneking.
Quais segmentos não precisam de reconstrução?
I: asa do ilíaco II: acetabular III: ramos isquiopúbicos IV: sacroilíaca e asa do sacro H: Cabeça do fêmur
Segmentos I e III (sem carga)
Sobre a giroplastia e Van Ness, descreva a classificação de Winkelmann de acordo com a localização da lesão tumoral.
AI: Femur distal
AII: Tibia proximal
BI: Fêmur proximal (poupa articulação quadril e músculos glúteos
BII: Fêmur proximal (envolvimento quadril e partes moles)
BIII: Lesão no meio do fêmur (todo o membro é ressecado)
Quais locais são os principais sítios primários de tumor ósseo em pacientes com origem conhecida?
Mama, Próstata (principalmente esses)
Pulmão, Rim, Tireóide e Gastrointestinal
Quais locais são os principais sítios primários de tumor ósseo em pacientes com origem DESconhecida?
Pulmão e Rim
Quando a metástase óssea é distal ao cotovelo e distal ao joelho, qual o sítio mais provável?
Pulmão
De onde se origina o tecido ósseo?
Mesoderma
Quais as barreiras naturais ao crescimento do tumor? (6)
Cortical óssea Periósteo Fáscia profunda Placa epifisária Cartilagem articular Septo intermuscular
O aumento da temperatura local é sugestivo de que tipo de lesão?
Maligna
Quais as perguntas chave para serem feitas na avaliação radiográfica de lesões tumorais?
1) Onde se localiza? (Local no osso, qual osso)
2) Qual o tamanho?
3) O que a lesão faz ao osso? Tipo (destruição total, difusa, mínima?)
4) O que o osso faz à lesão? (borda reativa, reação periosteal, triângulo de Codman)
5) Há lesão do córtex?
6) Quais características da matriz da lesão? (Calcificação, ossificação, vidro moído)
7) Há massa de partes moles?
Cite os tipos de tumores ósseos de acordo com o local da lesão (epifisário, metafisário, diafisário).
Epifisário:
- Condroblastoma, Osteomielite, Metástase de neuroblastoma
Diafisário:
- Sarcoma de Ewing e Adamantinoma
Metafisário:
- Maioria dos tumores
Metaepifisário:
- TCG
Quais as principais lesões vertebrais do adulto (>40 anos)?
Metástase
Mieloma múltiplo
Hemangioma
Quais as principais respostas do osso à lesão?
Reação medular
- Esclerose marginal (benigna)
Reação periosteal
- Espessamento cortical
- Reação organizada compensada (relacionada a fatores mecânicos. Destruição medular + produção periosteal -> para evitar fraturas - Lei de Wolff)
- Reação organizada descompensada (insuflativa. Tumor cresce mais rápido que osso. Cortical fina)
- Reação desorganizada (casca de cebola, raio de sol, triângulo de Codman)
Esclerose marginal
- Osso envolvendo lesão
- Crescimento lento e pouco agressivo
Espessamento cortical
Quais lesões podem estar FRIAS à cintilografia?
Mieloma Múltiplo
Carcinoma Renal
Em qual local da lesão deve ser feita a biópsia?
Área periférica (nunca central pela necrose)
Em quais áreas a biópsia nunca deve ser realizada?
Área de reatividade (casca de cebola, triângulo de Codman, raio de sol) pelo tecido normal
Quais as indicações da biópsia excisional?
Lesões pequenas (<3cm e/ou subcutâneas)
Osteoma Osteóide e Osteocondroma
Lesão dolorosa em osso dispensável (fíbula e ulna distal)
Quais características diferencial um tumor de baixo grau para um de alto grau de malignidade? (6)
Baixo grau
- Lesões bem definidas
- Poucas figuras de mitose
- Poucas células atípicas ou nenhuma
- Mínima ou nenhuma necrose
- Sem invasão vascular
- Produzem quantidade razoável de matriz duradora
Alto grau
- Pobremente diferenciada
- Mitoses frequentes
- Considerável número de célular atípicas
- Necrose
- Invasão vascular
- Matriz pouco e imatura
Quais tumores não costumam responder à quimioterapia?
Baixo grau e cartilaginosos
Quais principais complicações da quimioterapia neoadjuvante?
Retardo cicatrização
Infecção ferida operatória
Quais locais mais comumente acometidos com metástase?
Coluna (lombar > torácica > cervical)
Costelas
Pelve
Fêmur proximal
Qual nome do plexo venoso que contribui para disseminação de metástases na coluna vertebral?
Plexo venoso de Batson
Quanto às fraturas patológicas, cite as causas corrigíveis e as não corrigíveis
Corrigíveis:
- Osteodistrofia renal
- Hiperparatireoidismo
- Osteomalácia
- Osteoporose por desuso
Incorrigíveis:
- Osteogênese imperfeita
- Displasia fibrosa poliostótica
- Osteopetrose
- Osteoporose
- Doença de Paget
Qual a causa mais comum de fratura patológica?
Osteoporose
Quais os locais mais comuns de ocorrer fratura patológica?
Coluna
Fêmur proximal
Rádio distal
Qual sítio primário comum das lesões blásticas e mistas?
Blásticas:
- Próstata
- Mama
Mistas:
- Pulmão
- Mama
Cite quais exames de imagem devem ser realizados na suspeita de metástase:
1) Tórax, abdome, pelve
2) Mama
3) Mieloma
4) Necessidade de embolização
1) TC com contraste
2) Mamografia ou RNM
3) RX de crânio (pesquisa esquelética)
4) AngioTC
Cite 7 fatores sugestivos de fratura patológica.
Fratura espontânea
Trauma baixa energia
Dor local antes da fratura
Fraturas recentes múltiplas
Padrão incomum ("fratura em banana" - traço transverso em baixa energia)
Idade >45 anos
História de tumor maligno prévioQual alteração de eletrólito é sugestivo de prognóstico ruim de tumores ósseos.
Cite a causa primária e secundária
Hipercalcemia
Primária: hiperparatireoidismo
Secundária: reabsorção óssea
Cite como estarão os níveis de cálcio nas seguintes situações:
1) Osteoporose
2) Osteomalacia
3) Hiperparatireoidismo
4) Osteodistrofia Renal
5) Doença de Paget
6) Mieloma
1) Normal
2) Ca Urina: baixo
3) Ca Sérico: N ou Elevado
Fósforo sérico: N ou baixo
Urina: Ca elevado
4) Ca sérico: baixo
5) F.Alcalina muito alta
Urina: hidroxiprolina
6) Urina: proteína
Cite as 4 vantagens da fixação profilática em relação à fixação pós fratura nas lesões tumorais.
Menor tempo de hospitalização
Maior probabilidade de alta para o lar
Melhora da sobrevida
Menor risco de complicações (intra e pós op)
Descreva a classificação de Mirels.
Como deve ser interpretada?
Dor:
- 1: leve
- 2: moderada
- 3: grave
Local da lesão
- 1: MMSS
- 2: MMII
- 3: Peritrocantérica
Tamanho da lesão
- 1: até 1/3
- 2: de 1/3 a 2/3
- 3: maior que 2/3
Tipo
- 1: Blástica
- 2: Mista
- 3: Lítica
Pontuação maior ou igual a 8 = pacientes evoluíram com fratura patológica (indicação fixação profilática)
Cite os critérios de Fidler para avaliação de risco de fratura.
A: Lesão dolorosa
B: >2,5cm
C: Envolve > 50% osso
Quais as indicações para tratamento conservador das fraturas patológicas?
Expectativa de vida limitada
Comorbidada grave
Pequenas lesões
Tumores radiosensíveis
Qual o fator mais importante para consolidação das fraturas patológicas?
Sobrevida
Quais as fraturas patológicas com maior taxa de consolidação?
Fraturas secundárias ao Mieloma Múltiplo
Qual % de consolidação das fraturas patológicas?
Com sobrevida >6 meses, qual a taxa?
30-40%
74%
Qual tipo de haste deve ser utilizada no femur?
E nos casos de fratura com indicação de prótese, qual deve ser a haste?
Haste cefalomedular (proteger o colo)
Prótese com haste de reconstrução cimentada
Qual a principal localização de metástases do MMSS?
Úmero (50%)
Qual deve ser o material utilizado nas fraturas patológicas proximais e diafisárias do úmero?
E nas distais?
Haste intramedular (evitar grande exposição)
Distal: HIM flexível, cimento + placa ortogonal.
Qual deve ser o material utilizado nas fraturas patológicas proximais e distais do úmero com baixo estoque ósseo?
Proximal: prótese com haste de fixação distal cimentada
Distal: Endoprótese de cotovelo
Descreva as classes da Classificação de Harrington.
Cite os tratamentos adequados para cada classe.
Classe I: Pequenos defeitos com manutenção das paredes
- Componente acetabular CONVENCIONAL
Classe II: Deficiência da parede MEDIAL e TETO
- Necessidade de malha/dispositivo ANTI-PROTUSÃO
Classe III: Lesões enormes (até parede LATERAL)
- Fixação ao osso sadio + preenchimento do defeito com PMMA
- Próteses de RECONSTRUÇÃO
Qual o osso longo mais afetado por metástase?
Fêmur
Qual região do fêmur mais afetada por metástase?
Proximal (50%)
Intertrocantérica (20%)
Qual distância que a ponta do implante deve ultrapassar na fixação de lesões patológicas do fêmur?
Pelo menos 2x o diâmetro do fêmur.
Quais os 2 fatores que fazem a metástase do fêmur ser MUITO dolorosa?
Carga e Stress no osso
Quais os tipos de implantes a serem utilizados nas fraturas patológicas do fêmur de acordo com a localização?
Colo: APQ ou ATQ cimentada
- Endoprótese se múltiplas lesões líticas intramedulares
Trans/Sub/Diáfise: Haste cefalomedular com bloqueio estático (proteger o colo)
- Se lesão extensa = bipolar (trans) ou endoprótese (sub)
Supracondilianna: Endoprótese (melhor escolha, principalmente se destruição óssea maciça)
- Placa bloqueada com cimentação nos parafusos
Quais os riscos da realização de haste retrógrada do fêmur em casos de fratura patológica?
Metástase para o joelho
Falhas devido não fixar colo
Quais os tipos de implantes a serem utilizados nas fraturas patológicas do tibia de acordo com a localização?
Proximal: placa bloqueada + cimento ou endoprótese
Diafisária: HIMB
Distal: placa bloqueada + cimento ou endoprótese
Qual a alteração radiográfica clássica das lesões metastáticas da coluna?
Desaparecimento de um dos pedículos no AP.
Qual a indicação de cifoplastia/vertebroplastia nas lesões metastáticas da coluna vertebral?
Fraturas ESTÁVEIS por compressão
- SEM déficit neurológico
- Dor persistente
Quais as indicações de tratamento cirúrgico das lesões metastáticas da coluna vertebral?
Progressão da doença mesmo após radioterapia
Déficit neurológico por pinçamento ósseo ou tumor radioresistente intracanal
Risco de fratura patológica
Fratura patológica associada a deformidade progressiva
Instabilidade da coluna
A biópsia na área do triângulo de Codman revela osso de que aspecto?
Normal
Em quais situações a hipercalcemia é mais frequentemente observada?
Hiperparatireoidismo
Carcinoma metastático
Mieloma múltiplo
Qual o objetivo da QT adjuvante no tratamento das neoplasias malignas primárias do osso?
Preservação do pela regressão do tumor
