Interconsulta Hemato Flashcards
Como raciocinar sobre o manejo perioperatorio de anticoagulantes?
Dois pontos principais
RIsco de sangramento
Risco trombose
Quais os principais fatores que podem influenciar o risco de sangramento?
Fatores Cirúrgicos: Local da intervencao, vascularizacao, atividade fibrinolitica, leito cirurgico, compressibilidade e hemostasia
Fatores Paciente: Drogas anticoagulantes, defeito da hemostasia primario ou adquirido
Devo pedir coagulograma para todos os pacientes no perioperatorio?
Nao. Apenas para pacientes que pela historia pessoal ou familiar tenha algo sugestivo de desordem do sangramento!!!
O que na historia pessoa e familiar chamam atencao para desordem do sangramento e como iniciar investigacao?
Pessoal:
- Historia de sangramento espontaneo, em cirurgias, extracao dentaria
- Menstruacao
- Comorbidades (doenca hepatica, colagenoses, vasculares…)
- Drogas prescritas e nao prescritas (Herbais)
Familiar:
- Historia de sangramento
- Cirugias
- Sangramento umbilical, menstural outros..
Caso algo seja sugestivo de desordem do sangramento ai sim solicitar coagulograma
No paciente com fatores de risco para desordem do sangramento com coagulograma normal posso excluir qualquer problema?
De forma alguma
Lembre que temos defeitos qualitativos de plaquetas
VWD
Deficiena leve de fator
Desordens da fibrinolise
Testes adicionais guiados pela historia clinica…
Existe nivel de plaquetas e fibrinogenio adequado para procediemntos?
> 50.000 plaquetas e fibrinogenio >100.000
Obs: para Cirurgias oftalmológicas e da neurocirurgia corte de 100.000 plaquetas
O que fazer caso um TTPa isolado vem prolongado sem historia de sangramento previo?
Etapas:
1) ver se tem anticoagulante lupico
- Se positivo: nao precisa de investigacao pode liberar cirurgia
- Se negativo
2) Paciente que nunca sangrou mas nao teve desafio hemostatico grande previo ‘e necessario investigar a fundo o prolongamento do TTPa antes de liberar para cirurgia eletivas
(Pesquisar deficiencia de fatores de coagulacao)
Como classificar o paciente quanto ao risco de trombose perioperatorio?
Alto risco:
- Valva mitral metalica
- FA com CHADSVASC 7 ou mais
- AVC, VTE nos ultimos 3 meses
- doenca valvar reumatica
- Trombofilia grave (SAF, def. Antitrombina, PTN C ou PTN S)
Moderado risco:
- FA CHADSVASC 5-6
- VTE ou AVC nos ultimos 3-12 meses
- Mutacao heterozigotica do fator V de Leiden / Mutacao da protrombina em heterozigose
Baixo risco:
- VTE com mais de 12 meses
- FA CHADSVASC 1-4
- Sem eventos tromboticos previos
A ideia ‘e classificar o paciente para ver se ele precisa de ponte com anticoagulante de meia vida mais curta antes do procediemento… Confrontar esse dado com o risco de sangramento
C
Quais os principais fatores relacionados a alto risco de sangramento?
- comorbidades como disfuncao renal, malignidade, hipertensao
- Uso de AINE ou antiplaquetarios concomitantes
- Procedimentos intracranianos, intraocular, espinhal, retroperitoneal, intratoracico, Pericardico —> alto risco sangramento
O que sao procedimentos de baixo de risco de sangramento?
- Cirurgias de pequeno ou medioporte com duracao <45min
*Herniorrafia, colecistectomia, procedimentos dentarios ou cutaneos
Em geral como manejar o paciente com uso de Varfarina?
Retirar a varfarina 5 dias antes do procedimento ate normalizcao do INR
A ponte com Heparina (LMWH ou UFH) vai depender do risco de tromboembolismo
Em caso de ponte com LMWH ou UFH quando parar antes da cirurgia? E quando voltar? Como chama o estudo?
24h para enoxa
Ou
4-6h para HNF
Retornar uso 48-72h apos
BRIDGE
Qual a recomendacao para procedimentos dentarios em paciente em uso de varfarina?
- ‘E possivel manter Varfarina com uso de antifibrinoliticos orais se necessario
Ou - Suspender varfarina 2-3 dias antes do procedimento
Recomendacao dermatologica?
Cirurgias dermatologicas simples ‘e possivel manter varfarina com hemostasia local
Recomendacao cirurgia catarata com varfarina?
Tambem ‘e possivel fazer sem suspender a varfarina
QUal tipo de procedimentos que o risco de sangramento pode ser especialmente muito alto?
- Biopsia prostata e Rim (Risco de sangramento estimulado pela alta vascularizacao e uroquinase endogena)
- Polipectomias colonicas grandes
- Marca-passo ou desfibriladores podem sangrar o leito do aparelho
Nesses casos em geral ‘e possivel suspender e realizar ponte
Existe algum tipo de cirurgia que mesmo suspendendo a varfarina nao ‘e possivel realizar ponte com enoxa pelo risco de sangramento tao elevado?
Sim
Cirurgias intracranianas, espinhais
em geral nao ‘e possivel fazer terapia de ponte..
Para os procedimentos no geral com alto risco de sangramento ‘e importante checar INR no dia da cirurgia <1.5
O que fazer se risco trombotico alto antes das 48h que ira voltar a anticoagulacao plena com enoxa?
Indicar profilaxia mecanina ou enoxa profilatica
E para os DOACs como manjejar ‘e necessario PONTE? O que depende o tempo de descontinuacao?
Em geral nao precisam de ponte…
Podem ser descontinuados 24 a 48h antes da cirurgia
Tempo depende do risco de sangramento
O que pode alterar o Tempo de suspencao de DOAC alem do risco de sangramento?
- Clearance de creatinina
- Disfuncao hepatica
- Idade
- USo concomitante de medicações antiplaquetarias
E em relacao aos antiagregantes qual cirurgias posso manter uso?
- Dente
- Dermatologicas
- Catarata
Paicentes com risco moderado e alto para trombose
Para quem recomenda suspender o antiagregante?
- Cirurgias de grande porte em geral suspender AAS 7-10 dias tens do procedimento (Estudos mostram ser possivel retirar 4 dias antes)
- Cirurgia intracranianas, intraoculares ou outras de alto risco de sangramento…
E nas cirurgias cardivasculares de revascularizacao ou paciente que acabou de colocar stent?
- Em geral mantem a dupla antiagregacao durante a cirurgia cardiovascular
- No caso do stent se possivel atrasar cirurgia ate o tempo do maior risco de trombose intrastent (6 semanas para metalico ou 6 meses para o Farmacologico)
Se nao for possivel aguardar esse tempo realizar o produto com DAP
E caso tenha sangramento perioperatorio quais as principais causas?
- Disturbio da Hemostasia nao reconhecido previamente
- Drogas
- uremia
- CIVD
- Disturbios acidos basicos e hipotermia
O que prestar atenccao durante sangramento perioperatorio que pode identificar etiologia?
- Sangramento local vs multiplo (Pode indicar um problema estrutural)
- Sangramento inicial vs tardio
- Sangramento rapidamente ou lentamente persistente
O que fazer em caso de sangramento grave com uso de DOAC?
USar reversores
Qual o reversor do dabigatran, rivaroxaban e apixacana?
Idarucizumabe: Dabigatran
Andexanet alfa: Rivaroxabana e apixaban
Alem disso em casos graves usar Concentrado de Complexo protrombinico 4 fatores (Off label)
QUal uso do rFVIIa?
aprovado para Hemofilia A ou B com inibidor
Deficiencia do fator VII
Hemofilia adquirida
Trombastenia de Glanzmann com refratariedade plaquetaria
Nao indicado FVIIa para sangramento no perioperatorio
Princiapais usos do PCC e PCC ativado?
Ativado (FEIBA) uso na hemofilia congenita ou adquirida com inibidor
O 4-factor uso principalmente para reverter varfarina
Profilaxia trombotica pos cirurgia ortopedica?
Em geral recomentado anticoagulante profilatico
Manter por 10-14 dias
QUal a recomendacao de DOAC em pacientes com Cirrose e disfuncao hepatica?
Edoxabana e rivaroxabana nao recomendados em cirrose Child PUgh Classe B ou C
Apixabana nao recomentado em disfuncao grave de figado
Recomendacao DOAC disfuncao renal?
Enoxa
fondaparinux
Dabigatran
Rivaroxaban
Edoxaban
TOdos devem ser evitados em apcientes com disfuncao renal grave
Qual o único anticoagulante DOAC aprovado para uso em doenca renal terminal? COnte como ele foi aprovado para esse fim…??
APixabana pode ser usado na dose 5 mg 12/12h em ESRD
Foi aprovado baseado em estudos analisando a farmacocinetica da droga…
Nao existe estudo clinico…
Mesmo assim cuidado com risco de sangramento
Esquema de investigacao de plaquetopenia no paciente internado?
Explique rapidamente de onde vem DITP?
Reacao idiosincratica a drogas com formacao de Ac contra plaquetas dependente da droga (mais comumente)
Em geral associado a niveis baixos de plaquetas e sangramentos potencialmente graves
Qual tempo ‘e mais comum aparecer HIT? QUal excecao?
Mais comum 5-10 dias do contato com Heparina
A excecao sao pacientes que foram expostos 30-100 dias antes a heparina podendo na reexposicao apresentar quadro de HIT precocemente com <1 dia
Quais as probabilidades do diagnostico de HIT usando o escore 4T?
Baixa 0-3: <1% do dx de HIT
Intermediaria 4-5: 10%
ALta 6-8: 50%
Confirmar o Dx com teste funcional (Ensaio de liberação de serotonina) ou antigênico (Ac Anti-PF4-Heparina)
Em quem nao indicar o teste confirmatorio de HIT?
Baixa probabilidade no 4T
Paciente criticamente enfermos, pois o Ac anti-PF4-Heparina nao ‘e especifico e pode dar falso positivo!!
Por isso smp realizar o teste funcional em associacao para confirmar o diagnostico
Tratamento HIT?
Anticoagular com outro anticoagulante que nao Heparinas
Ex: Foundaparinux ou ate DOACs
Obs: Anticoagula mesmo o paciente que nao tem trombose
Para SHU tem beneficio PEX?
Nao
Quais agentes relacionados com SHU?
Classico E.coli produtora de Shiga toxina (95% dos casos em criancas)
Streptococcus pneumoniae (5-15%) dos casos —> Mais grave e associado com pneumonia, empiema, meningite…
SHU atipica: nao ocorre com prodromo de diarreia —> associado com Doenca renal terminal e mortalidade
De onde vem SHU atipica?
Doenca do adulto
Defeito do complemento
Pode tentar PEX e inibidor do complemento pra tratar
O que ‘e CAPS?
Catastrophic antiphospholipid antibody syndrome
Ocorre em <1 % da SAF
Quais os critérios diagnósticos para CAPS?
- Envolvimento de 3 ou mais orgaos ou sistemas
- Desenvolvimento de sintomas simultaneamente ou <1sem
- COnfirmacao histopatologica de oclusao de pequeno vaso em pelo menos 1 órgão ou tecido
- Confirmação laboratorial de SAF
Quias os principais desencadenates de CAPS?
Infeccao
Trauma
Retirada de anticoagulante
Malignidade
Algo germinativo relacionado com ativacao de complemento ?
40% sem causa identificavel
Mortalidade >50%
Qual o tratamento da CAPS/
Tratamenteo agressivo
- PLasmaferese
- Corticoide
- IVIG
- Inibidores do complemento em estudo…
Fale um pouco da Purpura pos-transfusional?
PTP ‘e uma sindrome com plaquetopenia grave associado a sangramentos que desenvolve 7-10 dias apos transfusao de qualquer hemocomponente que tenha plaquetas (plaquetas ou CH)
Classicamente acomete mulheres multiparas que transfundiram antes…
Quem ‘e o causador da Purpura pos transfusional?
Ac contra Antígeno plaquetário humano (HPA-1a)
Em geral ‘e um aloanticorpo
Em geral ocorre formacao de imunocomplexos com adsorcao de antigenos plaquetarios nas plaquetas autologas ou inducao de autoanticorpos…
Diagnostico de PTP?
Precisa detectar o aloanticorpo circulante anti-HPA-1a em um paciente em que as plaquetas autologas nao tem esse antígeno…
Qual o tratamento da PTP?
Se transfusão como indicar o melhor hemocomponente?
- IVIG
- Se transfusão usar hemocomponentes HPA-1a negativos!!
Pq temos grumos plaquetarios e a famosa pseudoplaquetopenia?
Pois alguns individuos podem ter Ac (naturalmente formados) contra EDTA e isso pode justificar grumos plaquetarios
Por isso que coletar no tubo de citrato ou fazer uma ponta de dedo
Pq temos grumos plaquetarios e a famosa pseudoplaquetopenia?
Pois alguns individuos podem ter Ac (naturalmente formados) contra EDTA e isso pode justificar grumos plaquetarios
Por isso que coletar no tubo de citrato ou fazer uma ponta de dedo
QUais drogas lembrar que podem estar associados com plaquetopenia ?
Acido valproico
Atb com sulfa
Etiologias para leucocitose de acorto com a celula que esta aumentada?
Qual droga pode causar leucopenia?
Cocaina ou heroína contaminada com Levamisole
CIte outras drogas classicas que podem justificar agranulocitose?
CLozapina
Metimazol
Bactrim
Obs: Lembre que o RItuximab pode causar neutropenia tb
QUais condicoes hematologicas lembrar como causas para neutropenia?
Tricoleucemia
LGL
DRoga que pode estar associada com Linfadenomegalias?
Fenitoina
Principais causas Linfadenomegalia?
QUais os principais DxD de Neutropenia congenita?
Neutropenia congenita grave: Autossomico recessivo causado por mutacao no gene ELA2
Shwachman-Diamnond: Neutropenia, insf. Exocrina pancreatica, condrodisplasia metafisaria e baixa estatura
Neutropenia ciclica: Autossomico Dominante, mutacao no gene ELASTASE, neutropenia grave a cada 21 dias
Coletar neutrófilo 1-2x na semana por 6-8 semanas
Tratar com GCSF se grave
Discutido benefico do TMO
Existe PTI na crianca com menos de 6 meses?
Pode ocrrer a PTI secundaria
Passagem de IgG da mae no geral que teve PTI ou LES que liga na plaqueta da crianca e justifica plaquetopennia
Em geral da para observar, raro ter sangramento
Se necessario IVIG pode ser usada
MUITO rado PTI primaria antes dos 6 meses
OBS: a mae pode ter plaquetas normais e mesmo uma historia de ter tratado PTI anos antes pode justificar esse fenomeno
RN e crianca com plaquetopenia grave o que suspeitar?
NAIT (Neutrofil aloimunization trombocitopenia)
80% dos casos relacionados com Ac da mae contra HPA-1a
(Mae forma um Ac contra Ag do pai, como a crianca herda esses Ag do pai pode ocorrer doenca)
outros ag HPA-5b ou HPA-3b (mais raros)
Parece ser grave, se plaquetopenia grave <30k pode se associar com sangramento intracraniano (justifica rastreio)
Tratamento com transfusao com plaquetas HPA negativas
IVIG (1g/kg/dia 1-3 dias)
Corticoide pode ser dado
Em geral o quadro se resolve em 2-4 sem
Confirma o Dx testando Ag plaquetarios e identificando o AloAc
POde aconter na primaira gestacao (Diferente da doenca Rh)
RIsco de acontecer em gestacoes subsequentes e de foram mais precoce
PLaquetopenia na pediatria com linfadenopatia, organomegalia e citopenias imunes associados a apoptose mediada pelo ligante fas ?
ALPS *autoimmune lymphoproliferative syndrome
Pediatria com microplaquetas (congenito)?
Wiskott-Aldrich
Trombocitopenia ligada ao X
Pediatria com macroplaquetas (congenito)?
MYH-9
BS
GATA1
Gray platelet syndrome
