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Historia Clínica > Inter > Flashcards

Inter Flashcards

1
Q

Semiología / semiótica

A

Estudio de signos y síntomas

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Q

Síntoma

A

No se puede medir, es subjetivo y se tiene por medio del interrogatorio a paciente

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3
Q

Signo

A

Se puede medir, es objetivo se puede obtener sin interrogar

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4
Q

Signo patognomonico

A

Aquello que demuestra una enfermedad en específico, es lo que la confirma (si tiene esto es esta a huevo )

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5
Q

Propedéutica clínica

A

Enseñanza d e métodos y procedimientos para obtener signos y síntomas

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6
Q

Síndrome Sx

A

Conjunto de signos y síntomas

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7
Q

Dx diagnóstico

A

Identificación de la enfermedad

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8
Q

Status praesens

A

Descripción de cómo llega el paciente (cuando llega el paciente al hospital , como se encuentra la primera vez que lo ven, en cuento llega pues )

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9
Q

Historia clínica (HC)

A

Relato escrito o verbal de manera ordenada y detallada sobre el estado de salud/enfermedad de una persona .
Contiene
Anamnesis
Exploración
Curso- análisis y razonamiento clínico.

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10
Q

Topografía del dolor

A

Permite la primera sospecha de la localización - múltiple/único , simultáneo/ sucesivo

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11
Q

Expediente clínico

A

Conjunto de información ordenada y detallada de manera cronológica, relaciona todos los aspectos

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12
Q

Expediente clínico electrónico

A

ECE - se sutiliza en un sistema

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13
Q

El pronóstico se pone

A

Reservado para vida o defunción - DR MIGUEL
RESERVADO A EVOLUCIÓN - DR TREJO

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14
Q

Tipos de expediente

A

Hay 4
Expediente clínico electrónico EMR
Expediente electronico de salud
Expediente electrónico del paciente
Sistema de información hospitalaria

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15
Q

EMR-EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO

A

Se crea y es posible compartirlo, no se puede modificar

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16
Q

EHR- EXPEDIENTE CLÍNICO DE SALUD

A

Se puede complementar

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17
Q

PHR- EXPEDIENTE ELECTRÓNICO DEL PACIENTE

A

El paciente puede modificarlo (casi no se usa, es una mensada )

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18
Q

HIS- SISTEMA DE INFORMACIÓN HOSPITALARIA

A

Es un sistema utilizado para organizar aspectos financieros, clínicos y operativos del hospital

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19
Q

Usos primarios

A

Provisión de servicios de salud
Gestión de la atenciones
Soporte de proceso de stencion
Soporte de procesos financieros
Gestión de cuidado personal

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20
Q

Beneficios

A

Ahorrar dinero
Evitar posibles negligencias médicas
Evitar retrasos en cirugía
Robo
Desperdicios de medicamentos

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21
Q

Niveles de implementación

A

5
Consulta
Organización de salud (pocas personas )
Organización de salud (muchas personas)
Regional
Nacional

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22
Q

Integración de expediente

A

1-número de identificación
Docs ordenados y completos
Letra klegible
Lenguaje médico
Sin tachones ni rayones
Sin abreviaturas
SE ANEXA LA LISTA DE VERIFICACIONES PARA INTERVENCIONES QX

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23
Q

Notas de ugencia NU

A

Estado mental
Motivo de consulta
Que le hice ?
Se derivará ?

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24
Q

Notas de evolución

A

Lo que evoluciona en cada turno
Evolución y actualización de cuadro clínico

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25
Q

Notas de traslado

A

Motivo
A donde
Nombre del médico quien lo recibirá.

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26
Q

Notas de inter consulta

A

Criterio dx
Sugerencias
Motivo

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27
Q

Nota preoperatorias

A

Fecha
Dx
Plan de cirugía
Riesgos
Cuidados post qx

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28
Q

Nota pre anestésica

A

Evaluación clínica
Tipo de anestesias
Riesgos

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29
Q

Notas post operatorias

A

Operación planeada
Cuál se realizó
Dx post
Que se le hizo
Se encontraron hallazgos
Gasas y compresas
Accidentes ?
Cuánto sangro?
Resultados
Estado inmediato
Plan de manejo
Se enviaron piezas

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30
Q

Notas post anestésicas

A

Medicamento
Tipo de anestesia
Cuánto duró
Accidentes
Cantidad
Estado clínico
Plan de manejo

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31
Q

Notas de egreso

A

Nombre del paciente
Edad
Signos
Fecha de ingreso y egreso
Diagnóstico
Cómo evoluciona
Motivo de egreso
Plan de manejo
Recomendaciones
Nombre y firma y cédula profesional del Dr

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32
Q

Hoja de enfermería

A

Paciente
Identificación del paciente
Hábitus externo (semio)
Gráfica de signos vitales
Administración de medicamentos
Procedimientos
Valoración de dolor
Observaciones
Nombre y firma de quien la elaboró

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33
Q

Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento

A

Fecha y hora del estudio
Estudio y problemas clínicos
Especificidades (accidente si incidentes)
Descripción de los resultados
Nombre y firma

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34
Q

Registro de la transmisión de sangre y sus componentes

A

Cantidad
Fecha y hora
Signos vitales
Reacciones si las hay
Nombre y firmo completo

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35
Q

Trabajo social

A

Si se integra al expediente
Estudio socieoeconomico
Nombre y firma

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36
Q

Carta de consentimiento informado

A

Nombre de la institución
Título del documento
Lugar y fecha
Acto autorizado
Riesgos
Urgencias derivadas del acto autorizado y beneficios
Nombre del testigo
Nombre y firma de quien autoriza
Nombre y firma de quien va a hacer lo que se autoriza

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37
Q

Hoja de egreso voluntaria

A

Nombre de la institución
Nombre del paciente
Fecha y hora
Razón clínica
Nombre completo , edad y parentesco y firma de quien solicita el acta de egreso voluntario
Medidas recomendadas
En su caso nombre y firma de médico
Nombre y firma de testigos

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38
Q

Hoja de notificación al Mp ministerio publico

A

Nombre de la institución
Fecha y hora
Identificación del paciente
Acto notificado
Reporte de lesiones
Agencia de ministerio público a la que se le notifica
Nombre completo , cédula y firma del médico que notifica

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39
Q

Reporte a causa de muerte a vigilancia epidemiological

A

Nota de defunción
Muerte fetal
Fecha y hora
Se integra una compia expediente
Nombre del médico cédula y firma

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40
Q

Consentimiento informado triple finalidad

A

Triple finalidad
Informativa
Terapéutica
Despcisisoria

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41
Q

Para que se pide un consentimiento informado

A

Hospitalización
Qx
Investigación s
Disposición de tejidos y cadavers
Actos que puedan poner en riesgo la vida del paciente
Fertilización asistida
Amputaciones
Extirpaciones

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42
Q

Derechos éticos del paciente

A

Derecho a libre elección
Derecho a la información
Derecho a tomar desicion a alguien legalmente incompetente
Derecho al paciente inconsciente
Derecho a la asistencia religiosa
Confidencialidad
Derecho a la educación salud
Derecho a la autodeterminación

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43
Q

Puntos para realizar una exploración

A

Iluminación
Atención
Posición

Buenas al paciente

44
Q

Martillo reflejo

A

Taylor- triángulo
Queen square - redondo y un palo así - como un hongo
Babinsky - paleta
Tromner - como el de mariana

45
Q

Reflejos

A

Rotuliano
Tricipital
Bicipital
Aquileano
Radial

46
Q

Antiemetico

A

Medicamento para evitar vómito

47
Q

Eritema

A

Rojez

48
Q

Edema

A

Acumulación de líquido

49
Q

Orientado a 3 esferas

A

Física
Psicológica
Social

50
Q

Alogenico

A

Misma especie

51
Q

Isogenico

A

Son compatibles genéticamente

52
Q

Diapasón

A

500- 1000 htz

53
Q

Sonido

A

Onda mecánica que se propaga por medio de un material
Ruido molesto no deseado

54
Q

Medidas de sonido

A

0- mínimo
10-30- bajito
30-50 conversación normal
55 confort
65 según la OMS
65-75 ruido de tráfico
75-100 daños en nervios
100-120- sordera
120 - dolor
140 - lo más que puedes soportar

55
Q

Historia clínica debe de ser

A

Única
Integrada
Acumulativa

56
Q

Función de historia clínica

A

Permitir la asistencia

57
Q

Secciones de historia clínica

A

Ficha de identificación
Antecedentes heredó familiares
Antecedentes no patológicos
Antecedentes patológicos
Padecimiento actual
Interrogatorio
Exploración
Resultados
Terapéutica empleada
Nombre cédula y firma del médico

58
Q

Motivo de ingreso

A

Se describe el síntoma principal
Características y duración

59
Q

Antecedentes familiares

A

Si han fallecido
Personas cercanas
Por que

60
Q

Características sociodemográficas

A

Dieta
Tabaquismo
Alcholismo
Ejercicio
Hábitos

61
Q

Índice de tabaco moderado

A

5-20

62
Q

Índice de tabaco moderado

A

5-20

63
Q

Antecedentes patológicos

A

Enfermedades de la infancia
Sarampión
Cirugías
Cancer

64
Q

Padecimiento actual

A

Motivo de consulta
Síntomas y signos

65
Q

Revision por sistemas

A

Cabeza y cuello
Respiratorio cardiovascular
Gastro intestinal
Genitourinario
Músculos , articulaciones y huesos
Endocrino
Nervioso
Piel

66
Q

Exploración física y se pone ?

A

Corrobora lo que el paciente dijo y se pone
Talla
Temperatura
Peso
Piel
Uñas
Cabello
Si hay ganglios

67
Q

Ficha de identificación

A

Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Dirección
Teléfono
Lugar de nacimiento
Ocupación
Religión

68
Q

Enfermedades genéticamente

A

X- distrofias
Auntinmunes
Multi factoriales - labio leporino
Cromosómica - sx daown
Autonómica dominante sx marfann
Atosomica resesiva - anemias falciformes

69
Q

Atopia

A

familia hipersensible a eso

70
Q

Perenne

A

Todos el año hay temporadas que da

71
Q

Hípertiroidismo
Hipotiroidismo

A

Híper - graves
Hipo- hashimotto

72
Q

Genealógico

A

Si es mujer es círculo
Hombre cuadro
Si falleció un línea
Si está enfermo coloreado

73
Q

Antecedentes no patológicos

A

Vivienda
Ocupación
Casado
Soltero
Recolección de basura
Calle pavimentada
Servios completos
Cómo cocinan
Cómo se comunican
Higiene
Lavado de dientes
Ropa
Tabaquismo (se pone fecha de inicio y término )
Consumo de alcohol (se pone fecha d einicio y término )
Consumo de drogas (cual y desde cuando )
Viajes (viajes a lugares endémicos )
Como carne, pollo , pescado
Agua
Sueño
Hijos
Gestación es
Abortos
Cesáreas
Parto natural
Menorca
Vacunas
SI TOMA MEDICAMENTOS SE PONE DE COLOR ROJO

74
Q

Antecedentes patológicos

A

Hospitalizations
Csusas
De cuánto tiempo
Historial psiquiátrico

75
Q

Datos ginecobstetricos

A

Abortos
Hijos
Gestas
Métodos anticonceptivos
Menorca
Calostro ,etc.
Amenorrea- falta de menstruation
Hipermenorrea- mucha menstruacion
Hipomenorreoa- poca menstruacion
Menometroragua- mucho sangrado pero irregular
Menoragia- mucho de manera regular

76
Q

Inspección general

A

Directa- a simple vista
Indirecta,Instrumentada o mediada - observación utilizando instrumentos (son lo mismo)

77
Q

Que se observa primero

A

Peculiaridades de orden gral
Marcha
Fascies
Vestimenta
Estado nutricional
Movimientos

Después inspección local

78
Q

Segunda inspección

A

Inspección local

79
Q

Cómo se pueden dividir la inspección

A

3 grupos
Personales gral- oden gral
Datos anatómicos o estáticos - como enfocada en aparatos
Datos funcionales o dinámicos - como funciona cada sistema más focus

80
Q

Tallas y proporciones

A

Extremidades grandes - gigantismo
Extremidades chicas - enanismo

81
Q

Constitución

A

Fenotipo - lo que se ve
Genotipo- gen
Paratipo - lo que adquiero

82
Q

Bióticos constitucionales

A

Forma de cuerpo - enfermedades

83
Q

Clasificación de kretchmer

A

Leptosómico
Picnico
Atlético
Displástico

84
Q

Leptosomico

A

Todo el cuerpo delgado

85
Q

Picnico

A

Cuerpo choncho, tendencias a sobrepeso- obesidad

86
Q

Picnico

A

Cuerpo choncho, tendencias a sobrepeso- obesidad

87
Q

Atlético

A

Fuerte

88
Q

Clasificación sheldon

A

Ectomorfico - leptosomico- delgadez
Mesomorfico - atlético
Endomorfico - Picnico

89
Q

Caquexia / consunción

A

Delgadez extrema

90
Q

Sx caquexico

A

Bajar de peso súbitamente
Perder el 5% de IMC

91
Q

Anasarca

A

Retención acuosa

92
Q

IMC calcular

A

Peso / talla al 2

93
Q

IMC normal

A

18.5- 24.9

94
Q

Bajo de peso (IMC)

A

-18

95
Q

Bajo de peso (IMC)

A

-18

96
Q

IMC sobre paso

A

25-29.9msobre peso

97
Q

IMC sobre paso

A

25-29.9msobre peso

98
Q

IMC OBESO 1-5

A

30-34.9 obesidad 1
35-39.9 obesidad 2
40-49.9 obesidad 3
+50 obesidad 4

99
Q

Que es un lipoma

A

Un tumor de grasa - upson independientes de obesidad

100
Q

Edema

A

Acumulación de líquido

101
Q

Blefarodema

A

Acumulación de líquido en párpado

102
Q

Signo de godeth

A

Grado 0 - no se queda
Grado 1- desaparece en 5 seg
Grado 2 en + de 5 seg
Grado 3 no desaparece

103
Q

Edema según su patogenia

A

Por presión hidroeststatica aumentada - presión algún vaso aumentada
Por presión oncótica disminuida- por alimentos
Por permeabilidad vascular aumentada - daños capilares

104
Q

Edema según su patogenia

A

Por presión hidroeststatica aumentada - presión algún vaso aumentada
Por presión oncótica disminuida- por alimentos
Por permeabilidad vascular aumentada - daños capilares

105
Q

Carácter semiologico del edema

A

Localización
intensidad
Aparición
hallazgos
Alivios

106
Q

Coloración difusa

A

Rojo - eritema
Azul- cianosis
Amarillo- ictericia
Blanco -palidez
Morado - equimosis

Historia Clínica (3 decks)

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