Inter Flashcards
Semiología / semiótica
Estudio de signos y síntomas
Síntoma
No se puede medir, es subjetivo y se tiene por medio del interrogatorio a paciente
Signo
Se puede medir, es objetivo se puede obtener sin interrogar
Signo patognomonico
Aquello que demuestra una enfermedad en específico, es lo que la confirma (si tiene esto es esta a huevo )
Propedéutica clínica
Enseñanza d e métodos y procedimientos para obtener signos y síntomas
Síndrome Sx
Conjunto de signos y síntomas
Dx diagnóstico
Identificación de la enfermedad
Status praesens
Descripción de cómo llega el paciente (cuando llega el paciente al hospital , como se encuentra la primera vez que lo ven, en cuento llega pues )
Historia clínica (HC)
Relato escrito o verbal de manera ordenada y detallada sobre el estado de salud/enfermedad de una persona .
Contiene
Anamnesis
Exploración
Curso- análisis y razonamiento clínico.
Topografía del dolor
Permite la primera sospecha de la localización - múltiple/único , simultáneo/ sucesivo
Expediente clínico
Conjunto de información ordenada y detallada de manera cronológica, relaciona todos los aspectos
Expediente clínico electrónico
ECE - se sutiliza en un sistema
El pronóstico se pone
Reservado para vida o defunción - DR MIGUEL
RESERVADO A EVOLUCIÓN - DR TREJO
Tipos de expediente
Hay 4
Expediente clínico electrónico EMR
Expediente electronico de salud
Expediente electrónico del paciente
Sistema de información hospitalaria
EMR-EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO
Se crea y es posible compartirlo, no se puede modificar
EHR- EXPEDIENTE CLÍNICO DE SALUD
Se puede complementar
PHR- EXPEDIENTE ELECTRÓNICO DEL PACIENTE
El paciente puede modificarlo (casi no se usa, es una mensada )
HIS- SISTEMA DE INFORMACIÓN HOSPITALARIA
Es un sistema utilizado para organizar aspectos financieros, clínicos y operativos del hospital
Usos primarios
Provisión de servicios de salud
Gestión de la atenciones
Soporte de proceso de stencion
Soporte de procesos financieros
Gestión de cuidado personal
Beneficios
Ahorrar dinero
Evitar posibles negligencias médicas
Evitar retrasos en cirugía
Robo
Desperdicios de medicamentos
Niveles de implementación
5
Consulta
Organización de salud (pocas personas )
Organización de salud (muchas personas)
Regional
Nacional
Integración de expediente
1-número de identificación
Docs ordenados y completos
Letra klegible
Lenguaje médico
Sin tachones ni rayones
Sin abreviaturas
SE ANEXA LA LISTA DE VERIFICACIONES PARA INTERVENCIONES QX
Notas de ugencia NU
Estado mental
Motivo de consulta
Que le hice ?
Se derivará ?
Notas de evolución
Lo que evoluciona en cada turno
Evolución y actualización de cuadro clínico
Notas de traslado
Motivo
A donde
Nombre del médico quien lo recibirá.
Notas de inter consulta
Criterio dx
Sugerencias
Motivo
Nota preoperatorias
Fecha
Dx
Plan de cirugía
Riesgos
Cuidados post qx
Nota pre anestésica
Evaluación clínica
Tipo de anestesias
Riesgos
Notas post operatorias
Operación planeada
Cuál se realizó
Dx post
Que se le hizo
Se encontraron hallazgos
Gasas y compresas
Accidentes ?
Cuánto sangro?
Resultados
Estado inmediato
Plan de manejo
Se enviaron piezas
Notas post anestésicas
Medicamento
Tipo de anestesia
Cuánto duró
Accidentes
Cantidad
Estado clínico
Plan de manejo
Notas de egreso
Nombre del paciente
Edad
Signos
Fecha de ingreso y egreso
Diagnóstico
Cómo evoluciona
Motivo de egreso
Plan de manejo
Recomendaciones
Nombre y firma y cédula profesional del Dr
Hoja de enfermería
Paciente
Identificación del paciente
Hábitus externo (semio)
Gráfica de signos vitales
Administración de medicamentos
Procedimientos
Valoración de dolor
Observaciones
Nombre y firma de quien la elaboró
Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
Fecha y hora del estudio
Estudio y problemas clínicos
Especificidades (accidente si incidentes)
Descripción de los resultados
Nombre y firma
Registro de la transmisión de sangre y sus componentes
Cantidad
Fecha y hora
Signos vitales
Reacciones si las hay
Nombre y firmo completo
Trabajo social
Si se integra al expediente
Estudio socieoeconomico
Nombre y firma
Carta de consentimiento informado
Nombre de la institución
Título del documento
Lugar y fecha
Acto autorizado
Riesgos
Urgencias derivadas del acto autorizado y beneficios
Nombre del testigo
Nombre y firma de quien autoriza
Nombre y firma de quien va a hacer lo que se autoriza
Hoja de egreso voluntaria
Nombre de la institución
Nombre del paciente
Fecha y hora
Razón clínica
Nombre completo , edad y parentesco y firma de quien solicita el acta de egreso voluntario
Medidas recomendadas
En su caso nombre y firma de médico
Nombre y firma de testigos
Hoja de notificación al Mp ministerio publico
Nombre de la institución
Fecha y hora
Identificación del paciente
Acto notificado
Reporte de lesiones
Agencia de ministerio público a la que se le notifica
Nombre completo , cédula y firma del médico que notifica
Reporte a causa de muerte a vigilancia epidemiological
Nota de defunción
Muerte fetal
Fecha y hora
Se integra una compia expediente
Nombre del médico cédula y firma
Consentimiento informado triple finalidad
Triple finalidad
Informativa
Terapéutica
Despcisisoria
Para que se pide un consentimiento informado
Hospitalización
Qx
Investigación s
Disposición de tejidos y cadavers
Actos que puedan poner en riesgo la vida del paciente
Fertilización asistida
Amputaciones
Extirpaciones
Derechos éticos del paciente
Derecho a libre elección
Derecho a la información
Derecho a tomar desicion a alguien legalmente incompetente
Derecho al paciente inconsciente
Derecho a la asistencia religiosa
Confidencialidad
Derecho a la educación salud
Derecho a la autodeterminación
Puntos para realizar una exploración
Iluminación
Atención
Posición
Buenas al paciente
Martillo reflejo
Taylor- triángulo
Queen square - redondo y un palo así - como un hongo
Babinsky - paleta
Tromner - como el de mariana
Reflejos
Rotuliano
Tricipital
Bicipital
Aquileano
Radial
Antiemetico
Medicamento para evitar vómito
Eritema
Rojez
Edema
Acumulación de líquido
Orientado a 3 esferas
Física
Psicológica
Social
Alogenico
Misma especie
Isogenico
Son compatibles genéticamente
Diapasón
500- 1000 htz
Sonido
Onda mecánica que se propaga por medio de un material
Ruido molesto no deseado
Medidas de sonido
0- mínimo
10-30- bajito
30-50 conversación normal
55 confort
65 según la OMS
65-75 ruido de tráfico
75-100 daños en nervios
100-120- sordera
120 - dolor
140 - lo más que puedes soportar
Historia clínica debe de ser
Única
Integrada
Acumulativa
Función de historia clínica
Permitir la asistencia
Secciones de historia clínica
Ficha de identificación
Antecedentes heredó familiares
Antecedentes no patológicos
Antecedentes patológicos
Padecimiento actual
Interrogatorio
Exploración
Resultados
Terapéutica empleada
Nombre cédula y firma del médico
Motivo de ingreso
Se describe el síntoma principal
Características y duración
Antecedentes familiares
Si han fallecido
Personas cercanas
Por que
Características sociodemográficas
Dieta
Tabaquismo
Alcholismo
Ejercicio
Hábitos
Índice de tabaco moderado
5-20
Índice de tabaco moderado
5-20
Antecedentes patológicos
Enfermedades de la infancia
Sarampión
Cirugías
Cancer
Padecimiento actual
Motivo de consulta
Síntomas y signos
Revision por sistemas
Cabeza y cuello
Respiratorio cardiovascular
Gastro intestinal
Genitourinario
Músculos , articulaciones y huesos
Endocrino
Nervioso
Piel
Exploración física y se pone ?
Corrobora lo que el paciente dijo y se pone
Talla
Temperatura
Peso
Piel
Uñas
Cabello
Si hay ganglios
Ficha de identificación
Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Dirección
Teléfono
Lugar de nacimiento
Ocupación
Religión
Enfermedades genéticamente
X- distrofias
Auntinmunes
Multi factoriales - labio leporino
Cromosómica - sx daown
Autonómica dominante sx marfann
Atosomica resesiva - anemias falciformes
Atopia
familia hipersensible a eso
Perenne
Todos el año hay temporadas que da
Hípertiroidismo
Hipotiroidismo
Híper - graves
Hipo- hashimotto
Genealógico
Si es mujer es círculo
Hombre cuadro
Si falleció un línea
Si está enfermo coloreado
Antecedentes no patológicos
Vivienda
Ocupación
Casado
Soltero
Recolección de basura
Calle pavimentada
Servios completos
Cómo cocinan
Cómo se comunican
Higiene
Lavado de dientes
Ropa
Tabaquismo (se pone fecha de inicio y término )
Consumo de alcohol (se pone fecha d einicio y término )
Consumo de drogas (cual y desde cuando )
Viajes (viajes a lugares endémicos )
Como carne, pollo , pescado
Agua
Sueño
Hijos
Gestación es
Abortos
Cesáreas
Parto natural
Menorca
Vacunas
SI TOMA MEDICAMENTOS SE PONE DE COLOR ROJO
Antecedentes patológicos
Hospitalizations
Csusas
De cuánto tiempo
Historial psiquiátrico
Datos ginecobstetricos
Abortos
Hijos
Gestas
Métodos anticonceptivos
Menorca
Calostro ,etc.
Amenorrea- falta de menstruation
Hipermenorrea- mucha menstruacion
Hipomenorreoa- poca menstruacion
Menometroragua- mucho sangrado pero irregular
Menoragia- mucho de manera regular
Inspección general
Directa- a simple vista
Indirecta,Instrumentada o mediada - observación utilizando instrumentos (son lo mismo)
Que se observa primero
Peculiaridades de orden gral
Marcha
Fascies
Vestimenta
Estado nutricional
Movimientos
Después inspección local
Segunda inspección
Inspección local
Cómo se pueden dividir la inspección
3 grupos
Personales gral- oden gral
Datos anatómicos o estáticos - como enfocada en aparatos
Datos funcionales o dinámicos - como funciona cada sistema más focus
Tallas y proporciones
Extremidades grandes - gigantismo
Extremidades chicas - enanismo
Constitución
Fenotipo - lo que se ve
Genotipo- gen
Paratipo - lo que adquiero
Bióticos constitucionales
Forma de cuerpo - enfermedades
Clasificación de kretchmer
Leptosómico
Picnico
Atlético
Displástico
Leptosomico
Todo el cuerpo delgado
Picnico
Cuerpo choncho, tendencias a sobrepeso- obesidad
Picnico
Cuerpo choncho, tendencias a sobrepeso- obesidad
Atlético
Fuerte
Clasificación sheldon
Ectomorfico - leptosomico- delgadez
Mesomorfico - atlético
Endomorfico - Picnico
Caquexia / consunción
Delgadez extrema
Sx caquexico
Bajar de peso súbitamente
Perder el 5% de IMC
Anasarca
Retención acuosa
IMC calcular
Peso / talla al 2
IMC normal
18.5- 24.9
Bajo de peso (IMC)
-18
Bajo de peso (IMC)
-18
IMC sobre paso
25-29.9msobre peso
IMC sobre paso
25-29.9msobre peso
IMC OBESO 1-5
30-34.9 obesidad 1
35-39.9 obesidad 2
40-49.9 obesidad 3
+50 obesidad 4
Que es un lipoma
Un tumor de grasa - upson independientes de obesidad
Edema
Acumulación de líquido
Blefarodema
Acumulación de líquido en párpado
Signo de godeth
Grado 0 - no se queda
Grado 1- desaparece en 5 seg
Grado 2 en + de 5 seg
Grado 3 no desaparece
Edema según su patogenia
Por presión hidroeststatica aumentada - presión algún vaso aumentada
Por presión oncótica disminuida- por alimentos
Por permeabilidad vascular aumentada - daños capilares
Edema según su patogenia
Por presión hidroeststatica aumentada - presión algún vaso aumentada
Por presión oncótica disminuida- por alimentos
Por permeabilidad vascular aumentada - daños capilares
Carácter semiologico del edema
Localización
intensidad
Aparición
hallazgos
Alivios
Coloración difusa
Rojo - eritema
Azul- cianosis
Amarillo- ictericia
Blanco -palidez
Morado - equimosis
