Insuficiência renal aguda

Question 1

Homem, 66a, no sétimo dia de pós-operatório de colectomia total com íleo-reto anastomose, evolui com oligúria. Antecedentes pessoais: diabete melito e hipertensão arterial. Os parâmetros hemodinâmicos estão dentro da normalidade. Exames laboratoriais: Na= 133 mEq/L, K= 8,0 mEq/L, ureia= 152 mg/dL, creatinina= 4,0 mg/dL e glicemia= 165 mg/dL. A complicação mais provável que pode ocorrer é:

Answer 1

FIBRILAÇÃO VENTRICULAR E ASSISTOLIA.
Apresenta achados clássicos de uma IRA (Hiponatremia, Hipercalemia, Hiperuricemia), além de hiperglicemia.
Níveis de K > 6,5 mEq/L pode evoluir com arritmias, como a FV e a Assistolia.

Question 2

Mulher, 40 anos de idade, com Aids. HMA: apresenta diarreia há 4 dias, com 7 evacuações por dia, em grande quantidade, fezes líquidas. Apresenta também náuseas e 5 episódios de vômitos com restos alimentares. EF: MEG, desidratada, taquipneica, acianótica, anictérica e afebril; 2 bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros; FC: 120 bpm; PA: 80 x 45 mmHg; murmúrio vesicular presente e simétrico, sem ruídos adventícios; FR: 22 irpm; SatO2: 95%; abdome plano, normotenso, doloroso à palpação profunda, sem dor à descompressão brusca, sem visceromegalias. Após o atendimento inicial, a paciente teve parada cardiorrespiratória em AESP. Além da realização de massagem cardíaca, ventilação pulmonar e adrenalina, a conduta para o tratamento da causa mais provável da parada cardiorrespiratória é:

Answer 2

Reposição volêmica

Question 3

Qual o estágio mais comum?

Answer 3

Estágio I -> Crea 1,5 a 1,9x do basal e DU < 0,5ml/kg/h por 6-12h

Question 4

Quais as principais causas de IRA pré-renal?

Answer 4

Hipofluxo!

Vômitos, desidratação, hemorragia maciça, IC, hepatopatia crônica, uso de medicamentos (AINE, IECA, BRA)

Question 5

Qual a abordagem da IRA pré-renal?

Answer 5

Tratar causa base e restaurar volemia efetiva

Question 6

Quais as principais causas de IRA renal/intrínseca?

Answer 6

Dças glomerulares; renovasculares; túbulo-intersticiais; NTA (+ comum)

Question 7

Qual a principal causa de IRA pós renal?

Answer 7

Obstrução do trato urinário - tumores pélvicos, doenças prostáticas e nefrolitíase

Question 8

Quais as características da IRA pré-renal na análise bioquímica?

Answer 8

Na IRA pré-renal o rim está ávido para reabsorver por conta do hipofluxo:
Na urinário baixo (< 20)
FeNa baixa (< 1%)
Relação Ur/Crea > 40
Densidade urinária alta (> 1015) - urina concentrada
Osmolaridade alta (> 400)

Question 9

Quais as características da NTA (necrose tubular aguda) na análise bioquímica?

Answer 9

Pela destruição não absorve nada (joga Na para fora):
Na urinário alto (> 40)
FeNa alto (> 1%)
Relação Ur/Crea < 10-20
Densidade urinária baixa
Osmolaridade baixa (< 300)

Question 10

Quando está indicado biópsia renal?

Answer 10

IRA de causa não aparente
Suspeita de nefrite intersticial aguda (NIA)
Suspeita de doença glomerular

Question 11

Quais as indicações de diálise de urgência?

Answer 11

Hipercalemia grave/refratária
Acidose metabólica refratária
Hipervolemia refratária
Sinais de uremia
Algumas intoxicações exógenas

Question 12

Qual a definição de IRA?

Answer 12

Queda abrupta da TFG:
Aumento da Cr em 0,3mg/dl em < 48h
Aumento de Cr 1,5x do basal em < 7 dias
Redução do débito urinário < 0,5ml/kg/h por pelo menos 6h

Question 13

Na diferenciação entre IRA e DRC, quais achados falam a favor de DRC?

Answer 13

Exames prévios de função renal
USG de rins e vias urinárias com rins diminuídos e perda da diferenciação cortico-medular
Anemia normo-normo
Osteodistrofia renal
PTH aumentado, hipocalcemia, hiperfosfatemia
Lesões ósseas clássicas

Question 14

Quais as principais etiologias da NTA?

Answer 14

Hipoperfusão prolongada, pós-op de cirurgia de grande porte, infecção (sepse)
Cirurgias principais: aneurisma de aorta abd, cardíacas e derivação biliodigestiva

Question 15

Quais as características do acidente botrópico, geralmente causado pela jararaca?

Answer 15

Sintomas locais evidentes, hemorragias, necrose cutânea, oligo/anúria, IRA

Question 16

Quais as características do acidente crotálico (cascavel)?

Answer 16

Poucos sintomas locais, fácies miastênica, mialgia/urina vermelha, oligo/anúria, IRA

Question 17

Um homem de 68 anos de idade foi admitido para ressecção eletiva de um aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. Tinha como antecedentes patológicos: hipertensão arterial sistêmica, miocardiopatia hipertensiva e hiperplasia prostática benigna. Na rotina laboratorial pré-operatória, apresentava ureia sérica de 20 mg/dl; creatinina sérica de 1,4 mg/dl e urinálise normal. A cirurgia foi complicada por períodos intermitentes de hipotensão, que foram revertidos com administração de sangue e soro fisiológico 0,9%. No pós-operatório inicial, o paciente evoluiu com redução do débito urinário (0,3 ml/kg/h em 12h). Exames: ureia sérica = 33 mg/dl; creatinina sérica de 2,8 mg/dl; Na+ urinário = 61 mEq/L; osmolaridade urinária = 280 mOsmol/kg H2O; densidade urinária = 1,010 e excreção fracional de sódio 3,4%. O sedimento urinário revelou a presença de vários cilindros granulares pardos, proteinúria discreta, poucos leucócitos e ausência de hemácias. Qual a principal hipótese diagnóstica para IRA?

Answer 17

NTA isquêmica

Question 18

Qual a principal etiologia da nefrite tubulointersticial aguda (NIA)?

Answer 18

Medicamentos, principalmente ATB beta-lactâmicos e AINE (70-75% dos casos)

Question 19

Quando é suspeitado o diagnóstico de nefrite tubulointersticial aguda (NIA)?

Answer 19

Exposição à medicação (geralmente ATB) + IRA sem causa aparente + processo alérgico (rash, febre, artralgia) + eosinofilia ou eosinofilúria

Question 20

Quais medicações nefrotóxicas mais envolvidas com a perda de autorregulação da artériola aferente e da eferente?

Answer 20

Aferente = Aines
Eferente = iEca

Question 21

Quais as principais causas de vasoconstrição peritubular levando à lesão renal?

Answer 21

Contraste iodado e lesão por pigmentos (rabdomiólise, acidente crotálico, botrópico)

Question 22

Como se comporta a nefropatia por contraste?

Answer 22

Inicia 24-48h após o exame
Pico após 3-5 dias
Resolução após 1 semana

Question 23

Quais os fatores predisponentes do paciente a desenvolver nefropatia por contraste?

Answer 23

DRC, nefropatia diabética, idosos, desidratação/sepse

Question 24

Quais as principais medidas profiláticas da nefropatia por contraste?

Answer 24

Hidratação adequada (+ importante)
N-acetil-cisteína (controverso)
Suspender medicamentos nefrotóxicos
Preferência por contrastes iso/hipo osmolares e menor volume de infusão

Question 25

Quais as medicações que podem causar IRA nefrotóxica hipocalêmica?

Answer 25

Potássio é "MALA":
Maligna hipertensão
Antibióticos - aminoglicosídeos, anfotericina B
Leptospirose
Antivirais (aciclovir)

Question 26

Quais as medicações que podem causar IRA nefrotóxica hipercalêmica?

Answer 26

Bactrim (sulfa+trimetoprim), tacrolimus e ciclosporina

Question 27

Quais as medicações que podem causar IRA nefrotóxica com obstrução tubular?

Answer 27

Formam cristais “TMAIS”: Triantereno, Metotrexato, Aciclovir, Indinavir e Sulfonamidas
Geralmente pacientes desidratados

Question 28

Qual o tratamento da NIA?

Answer 28

Suspender a droga implicada (principal)

Corticoide precoce em casos graves

Question 29

Paciente de 60 anos, com azotemia pré-renal devido à desidratação apresentava creatinina de 3,5 mg/dL na internação e após tratamento adequado reduziu para 2,3 mg/dL. O paciente queixa-se de dores discretas nas costas por estar acamado há três dias. O exame físico é normal. Foi prescrito Anti-inflamátório Não Esteróide (AINE). O mecanismo que essa classe de fármacos poderá comprometer ainda mais a função renal será:

Answer 29

Vasoconstrição arteriolar aferente

Question 30

Homem de 78 anos, hipertenso, diabético tipo 2 e tabagista, em uso de furosemida 40 mg/dia, metformina 1000 mg/dia, AAS 100 mg/dia e losartana 100 mg/dia. Foi submetido a cateterismo e angioplastia devido à angina instável de alto risco com lesão significativa em descendente anterior. Manteve-se assintomático, estável hemodinamicamente, euvolêmico, com diurese satisfatória, sem sinais de infecção. Apresentou piora da função renal: creatinina basal e da admissão: 0,8 mg/dL; após 72horas do procedimento: 1,2 mg/dL. O provável diagnóstico e as medidas que poderiam ter sido feitas para evitá-lo são?

Answer 30

Nefropatia induzida por contraste; suspender drogas nefrotóxicas antes do procedimento, realizar hidratação endovenosa pré e pós-procedimento e usar contraste isosmolar (ou hiposmolar) em menor volume.

Question 31

Quais as causas de rabdomiólise?

Answer 31

TRAUMA (principal), imobilização, sepse, cirurgia de grande porte, uso de drogas (cocaína, álcool), exercício físico

Question 32

Quais as manifestações mais graves que podem ocorrer na rabdomiólise?

Answer 32

IRA grave, arritmias, convulsões, PCR

Question 33

Quais os achados laboratoriais na rabdomiólise?

Answer 33

Aumento de K, CPK, TGO, fosfato, ácido úrico
Acidose metabólica
Hipocalcemia
Heme positivo sem hemácias na urina (mioglobinúria)

Question 34

Rabdomiólise com achado de hipocalemia deve ser lembrado qual diagnóstico?

Answer 34

Paralisia periódica familiar

Question 35

Qual o tratamento da rabdomiólise?

Answer 35

Hidratação precoce com cristaloides
Controle do débito urinário - alvo de 200-300 ml/h
Alcalinização da urina (questionável)
Diuréticos SN
Medidas de suporte para IRA - controle de distúrbios HE e AB, evitar drogas nefrotóxicas, avaliar necessidade de TSR

Question 36

Quais os achados mais característicos da IRA pós-renal?

Answer 36

Anúria, hematúria, dor abd e bexigoma palpável, IRA de causa não aparente, fatores de risco

Question 37

Quais os principais exames de imagem na suspeita de IRA pós-renal?

Answer 37

USG de abdome e TC de abdome sem contraste

Question 38

Qual o tratamento da IRA pós-renal?

Answer 38

Desobstrução urinária precoce - SVD, cateter duplo J, cistostomia
*Basicamente sem resposta se > 12 sem sem tto

Question 39

Homem, 49 anos de idade. HMA: há 2 meses iniciou tratamento para hanseníase com dapsona, rifampicina e clofazimina. Após a dose supervisionada, apresentou dor lombar bilateral, contínua, sem febre e que levou à interrupção do tratamento. O tratamento foi reiniciado há 10 dias evoluindo novamente com dor lombar, acompanhada de náuseas, vômitos, evacuações pastosas e oligúria. Nega disúria e polaciúria. EF: edema em tornozelos ++/4+; pressão arterial: 140 x 90 mmHg; abdome sem dor à palpação, sem visceromegalias e sinal de Giordano negativo. ES: creatinina = 8,5 mg/dl; ureia = 270 mg/dl; sódio = 138 mEq/L; potássio = 5,7 mEq/L. EI: ultrassonografia mostra rins com aumento de volume. Qual o diagnóstico mais provável?

Answer 39

NIA - principal causa é alergia medicamentosa

Question 40

Homem, 69a, submetido a cirurgia de urgência para correção de aneurisma roto de aorta abdominal. No pós-operatório imediato apresenta débito urinário de 350ml/24horas. Ureia= 90 mg/dL; e creatinina= 1,8 mg/dL; densidade urinária= 1035; fração excretada de sódio= menor que 1%. O TRATAMENTO É:

Answer 40

Reposição volêmica.

Fração de excreção de sódio < 1% evidencia bom funcionamento tubular, correspondendo, portanto, à IRA pré renal.