Insuficiência mitral

Question 1

O que é insuficiência ou regurgitação mitral?

Answer 1

• A condição em que existe um refluxo de sangue para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular, devido a uma incompetência do mecanismo de fechamento
  valvar mitral

Question 2

Em quem a IM causa sobrecarga de volume?

Answer 2

• AE e VE

Question 3

A IM crônica pode ser dividida em 2 fases:

Answer 3

• Compensada: é assintomática
• Descompensada: pode ser ou não sintomática
  Os sintomas decorrem do aumento das pressões de enchimento ventricular e da pressão atrial. Isso leva a uma síndrome congestiva pulmonar, cujo sintoma principal é a dispneia e a ortopneia.

Question 4

Quais são os mecanismos de compensação da IM crônica?

Answer 4

1- Aumento da Complacência Atrial Esquerda:
a parede atrial esquerda aumenta lentamente a sua elasticidade, de modo a suportar uma sobrecarga de volume sem elevar a pressão intracavitária. Para isso, o átrio esquerdo cresce em diâmetro, mantendo a espessura de sua parede.

2- Aumento da Complacência Ventricular
Esquerda: com a sobrecarga de volume, a parede ventricular torna-se mais elástica, fazendo do VE uma câmara capaz de albergar grandes volumes diastólicos sem elevar as suas pressões de enchimento –> o VE cresce na IM crônica grave, sem haver,
entretanto, insuficiência cardíaca;

3- Redução da Pós-Carga Ventricular: para
compensar o volume regurgitado no átrio, o VE
precisa aumentar o seu débito sistólico total
(efetivo + regurgitado), de modo a manter um
débito sistêmico efetivo. Um dos principais mecanismos
é a facilidade de esvaziamento ventricular
sistólico, uma vez que o ventrículo está
ejetando em uma câmara de baixa pressão – o
átrio esquerdo. Em outras palavras, o VE trabalha
com uma pós-carga baixa, contribuindo para
o aumento do débito sistólico total.
- Um outro mecanismo importante: o aumento do diâmetro cavitário ventricular (R) não eleva a pós-carga,
devido ao aumento associado da espessura muscular
(h) – hipertrofia ventricular excêntrica;

4- Aumento da Pré-Carga Ventricular: o outro
mecanismo que aumenta o débito sistólico
total é a lei de Frank-Starling. Um aumento do
volume diastólico final ventricular faz aumentar
significativamente o débito sistólico total.

Question 5

Por que a IM causa sobrecarga no VE?

Answer 5

• O volume regurgitado para o átrio esquerdo na sístole retorna ao ventrículo esquerdo na diástole, levando a uma sobrecarga de volume ventricular crônica.

Question 6

Qual é o mecanismo fisiopatológico da IM descompensada?

Answer 6

• Após anos, a sobrecarga de volume começa a
  produzir lesão do miocárdio ventricular, através
  de mecanismos pouco conhecidos.
• O miocárdio vai degenerando-se, e sua contratilidade vai reduzindo – uma espécie de remodelamento cardíaco por sobrecarga volumétrica.
• Devido ao estado de baixa pós-carga, característico da IM, a Fração de Ejeção (FE) pode ainda estar na faixa normal (> 55%), dificultando o diagnóstico da disfunção sistólica ventricular esquerda.

Question 7

IM aguda

Answer 7

• Sobrecarga volumétrica abrupta sobre o átrio esquerdo e ventrículo esquerdo
• Consequência imediata: aumento da pressão de enchimento ventricular e pressão atrial, levando a uma
  grave síndrome congestiva pulmonar
• Apresentação clínica + comum: edema agudo de pulmão. Alguns casos podem evoluir para choque cardiogênico.

Question 8

Causa + comum de IM nos países desenvolvidos

Answer 8

Degeneração mixomatosa (prolapso da valva mitral)–> é a deterioração dos tecidos conjuntivos do coração

Question 9

Degeneração mixomatosa (prolapso da valva mitral)

Answer 9

• O tecido das cúspides e da cordoália tendínea torna-se frouxo e redundante (de comprimento excessivo) –> incapaz de tensionar as cúspides mitrais na
  sístole
• O tecido das cúspides é maior que o necessário para o fechamento valvar, levando ao prolapso do aparelho valvar para o interior do AE. Se o prolapso for acentuado e desigual entre as cúspides, haverá uma falha do fechamento mitral.
• Comum: 3% de prevalência mundial
• Ocorre + no sexo feminino (2:1)
• Pacientes com prolapso da valva mitral têm uma incidência aumentada de arritmias atriais e ventriculares, bem como de sintomas de palpitação e dor torácica atípica

Question 10

Todo mundo que tem prolapso de valva mitral tem IM?

Answer 10

NÃO!

Question 11

Qual é a principal causa de IM crônica no Brasil?

Answer 11

Cardiopatia reumática

Question 12

Cardiopatia reumática

Answer 12

• Mecanismo: inflamação crônica das cúspides mitrais –> o que leva a restrição à abertura valvar (estenose mitral), porém, muitas vezes, a retração dos folhetos impede a sua coaptação, levando à dupla lesão mitral ou à insuficiência mitral isolada.

Question 13

Doença isquêmica do miocárdio

Answer 13

A isquemia do miocárdio do músculo papilar
leva à insuficiência mitral, devido à perda da
sua função contrátil, necessária para o adequado
tensionamento da cordoália tendínea durante
o fechamento sistólico da mitral.

Question 14

Calcificação senil do anel mitral

Answer 14

• Comum nos idosos

Na sístole, o anel mitral normal reduz o seu diâmetro, facilitando a coaptação dos folhetos, semelhante a
um mecanismo de “esfíncter”. Quando há cálcio
neste anel, é perdido o mecanismo de contração,
o que dificulta a junção dos folhetos.

Question 15

Dilatação ventricular esquerda

Answer 15

• Isso é denominado IM secundária
• Participa da patogênese a dilatação do anel
  valvar, bem como a disfunção crônica do músculo
  papilar devido à cardiomiopatia.
• Por este mecanismo, podemos dizer: IM acarreta mais IM – um ciclo vicioso.

Question 16

História clínica

Answer 16

• Fase compensada: assintomática. Durante um teste ergométrico, pode ter evidências de IM
• Fase descompensada: os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca – dispneia, ortopneia e, posteriormente, dispneia paroxística noturna. A hipertensão pulmonar secundária pode se instalar
  nos casos mais graves, especialmente na dupla
  lesão mitral.

Question 17

Possíveis alterações na inspeção e palpação na IM

Answer 17

• Pulso arterial geralmente é normal
• Ictus de VE difuso e deslocado para esquerda da linha hemiclavicular e para baixo do 5o espaço intercostal.
• Frêmito holossistólico na ponta –> quando o sopro é 4+ ou mais
• Impulso sistólico no 2o ou 3o EICE, correspondendo ao batimento de um AE aumentado

Question 18

Possíveis alterações na ausculta da IM

Answer 18

• B3 é bastante comum na IM crônica, mesmo na ausência de insuficiência cardíaca sistólica
• A B3 ocorre simplesmente pela sobrecarga de volume crônica – o fluxo da fase de enchimento rápido do VE é muito intenso, levando à vibração da parede ventricular.

Question 19

Qual é o sopro característico da IM?

Answer 19

• Sopro holossistólico audível no foco mitral e irradiando para a axila
• O sopro inicia-se com a B1, que pode ser normo
  ou hipofonético, e se prolonga para além de B2,
  abafando-a no foco mitral.
  *Regurgitação pelo folheto anterior: irradiação será para a axila e região infraescapular esquerda. *Comprometimento do folheto posterior pode dar uma irradiação para os focos da base ou para a região interescapular.

+ audível com o diafragma –> sopro de alta frequência.

• Diferença com o sopro da estenose aórtica: irradiação, caráter holossistólico e a resposta às manobras.
• Aumenta com o esforço isométrico
  (handgrip)
• Para ser diferenciado do sopro da insuficiência tricúspide, utiliza-se a manobra de Rivero-Carvalho: o
  sopro caracteristicamente não se altera com a
  inspiração profunda.

Question 20

Ruflar diastólico

Answer 20

• Pode aparecer associado ao sopro holossistólico na dupla lesão mitral, mesmo quando a EM é leve ou mínima, devido ao hiperfluxo diastólico por esta valva.

Question 21

Prolapso de valva mitral e alteração na ausculta

Answer 21

• Pode produzir um som característico denominado click mesossistólico (ou estalido mesossistólico). Dependendo da posição do paciente ou de determinadas manobras, o click pode se aproximar
  mais de B2, tornando-se telessistólico.
• O click ou estalido é produzido pela vibração do aparelho mitral no momento do prolapso.
• Mais precoce quando o volume cavitário é menor, e mais tardio quando o volume cavitário é maior.
• Manobras que reduzem o volume ventricular
  (Valsalva, posição ortostática) antecipam o
  click (mesossistólico – próximo a B1)
• Manobras que aumentam o volume ventricular
  (decúbito, posição de cócoras) retardam o
  click (telessistólico – próximo a B2).
  *O mesmo raciocínio vale para os sopros, aumentando ou diminuindo a sua duração no ciclo cardíaco.

Question 22

Quais são as complicações da IM?

Answer 22

• Fibrilação atrial (FA): arritmia bastante comum na IM crônica, tal como na EM.
• Isso predispõe aos fenômenos tromboembólicos, menos comuns, entretanto, que na estenose mitral.
• Endocardite infecciosa: o jato regurgitante turbulento atinge a face atrial das cúspides, bem como a parede atrial esquerda, importantes sítios de vegetações de
  endocardite infecciosa.
• Instabilidade hemodinâmica na IM aguda, devido ao edema agudo de pulmão podendo evoluir para choque cardiogênico. Desse modo, esses pacientes tem que ser operados precocemente!

Question 23

Achados em exames complementares inespecíficos

Answer 23

• ECG: aumento atrial esquerdo. Em 1/3 dos casos de IM grave há HVE, do tipo sobrecarga de volume de Cabrera (aumento da amplitude das ondas R, onda T positiva e apiculada). Há um aumento na incidência
  de fibrilação atrial.
• Rx de tórax: cardiomegalia, com a morfologia do aumento de VE (ponta do coração para baixo)
• Ecocardiograma doppler: aapaz de diagnosticar a
  etiologia da IM na maioria dos casos. O grau de calcificação e espessamento da valva é importante na determinação do tipo de cirurgia corretiva (plastia x troca).
  *O eco transesofágico é superior ao transtorácico. Deve ser solicitado sempre que este último não for suficiente para esclarecer a lesão valvar.

Question 24

Como avaliar a função ventricular sistólica de um paciente com IM crônica?

Answer 24

Pelo eco doppler semestral

Question 25

Em quem não está indicado o tto cirúrgico?

Answer 25

• Pacientes assintomáticos com IM crônica grave e FE > 60% apresentam um prognóstico bom
• Portanto, não está indicado o tratamento cirúrgico nesta fase da doença

Question 26

Tto medicamentoso na IM crônica

Answer 26

• Não está indicado se IM crônica assintomática –> parece não ter benefícios
• Está indicada nos pacientes com sintomas de IC.
  Baseia-se no uso de vasodilatadores (ex.: inibidores da ECA), betabloqueadores, diuréticos e digitais. Além de agirem na insuficiência cardíaca em si, essas drogas (exceção ao digital) reduzem a fração regurgitante mitral, pois reduzem o diâmetro ventricular?? e, portanto, o anel mitral.

Question 27

Tto cirúrgico

Answer 27

• Valvoplastia Mitral: opção de escolha na maioria dos pacientes, pois tem menor mortalidade cirúrgica e melhores resultados pós-operatórios.
• Geralmente consiste em uma anuloplastia que mantém o orifício valvar pequeno

• Troca Valvar: realizada quando não for possível a plastia (valva mitral calcificada, acometimento reumático grave do aparelho subvalvar ou degeneração grave dos folhetos)

Question 28

Critérios de operação

Answer 28

• Depende da fração de ejeção e do volume sistólico final do VE

Question 29

O que pode ser encontrado na IM aguda?

Answer 29

• Instabilidade hemodinâmica, com a presença de um sopro protossistólico ou holossistólico no foco mitral, irradiando para axila ou região interescapular
• Devem ser internados em unidades intensivas e tratados com inotrópicos de ação rápida como a dobutamina e vasodilatadores de fácil titulação,
  como o nitroprussiato de sódio. O balão intra-
  -aórtico é de grande valia no choque cardiogênico.
  A lesão valvar deve ser corrigida o quanto
  antes pela cirurgia.

-

Question 30

O que é o balão intra aórtico?

Answer 30

Aumenta a perfusão de oxigênio miocárdica, enquanto, ao mesmo tempo, aumenta o débito cardíaco.

O aumento do débito cardíaco aumenta o fluxo sanguíneo coronário e, portanto, eleva o fornecimento de oxigênio.

Question 31

Quando é necessário o cateterismo cardíaco?

Answer 31

• Quando há dúvidas no grau de IM pelo
  eco-Doppler.
• Também é indicada a coronariografia nos pacientes masculinos > 40 anos e femininos > 45 anos (ou de ambos os sexos > 35 anos na presença de fatores de risco para coronariopatia), que irão se submeter à cirurgia de troca ou reparo valvar.

Question 32

Causas de IM aguda

Answer 32

• IAM: principal etiologia

- Endocardite infecciosa: segunda causa mais importante

Question 33

Causas de IM aguda

• IAM

Answer 33

• Os tipos de IAM mais implicados são o inferior e o ínfero-dorsal
• Ocorre disfunção ou necrose dos Músculos Papilares (MP), que pode ser parcial ou total. Os MP posteromediais são irrigados por apenas um vaso (que pode ser a coronária direita ou a artéria circunflexa), ao passo que os MP anterolaterais têm irrigação bivascular (artéria descendente anterior e circunflexa). Logo, com
  maior frequência os MP envolvidos são os posteromediais, provocando disfunção do folheto
  mitral posterior.
• Pior prognóstico, pois IAM tbm leva a disfunção ventricular esquerda concomitante!
• Método diagnóstico de escolha: é o eco-transesofágico, e uma cineangiocoronariografia sempre deve ser realizada de urgência
• Conduta: cirurgia de emergência, envolvendo preferencialmente (sempre que possível) a valvoplastia (em vez de troca valvar), além de revascularização
  do miocárdio

Question 34

Causas de IM aguda

• Endocardite infecciosa

Answer 34

• Ocorre retração inflamatória das cúspides, bem como a sua perfuração ou destruição pelo processo infeccioso, pode levar à IM grave.
• A endocardite estafilocócica é uma importante causa de IM aguda grave.