INSUFICIENCIA CAROTIDEA SINTOMATICA Flashcards
O que define uma insuficiência carotidea sintomática ?
Paciente com estenose de carotida que apresentou AVC; AIT ou AMAUROSE < ou igual a 6 meses
Quando indica cirurgia na doença carotidea sintomática ?
Estenose > 50% ( porém o paciente com MAIOR BENEFÍCIO e aquele com estenose > 70%) + SINTOMAS dentro de 6 meses!
O que é obrigatório registrar para realizar a cirugia de carótida no paciente sintomático e assintomático ?
Risco de morte < 6 %
Expectativa de vida > 5 anos
Qual é o melhor momento para operar o paciente ?
Operar nos primeiros 14 dias do primeiro AVC, pq e nesse período que o risco de ter o 2 AVC e maior!
Quais são as exceções a regra de operar o paciente com AVC nos primeiros 14 dias ?
Operar em até 24 a 48h após AVC se houver AVC ou AIT em crescimento
Esperar mais de 14 dias em algumas situações: 4
- AVC incapacitante ( grave)
- AVC com > 1/3 do território da ACM
- Escala de Rankin > ou igual 3
- Alteração do nível de consciência
Se operar < 14 dias há risco de transformar o AVC isquêmico em hemorrágico após Endarterectomia !!
Paciente que realizou trombólise após o AVC , quando q opero da estenose de carótida ?
Rápida recuperação neurológica
Recanalizacao do território da ACM
Infarto < 1/3 do território da ACM
Estenose 59 a 69% sem hemorragia parênquimatosa ou edema cerebral
Paciente após AVC que realizou trombólise, quando NÃO indica cirugia de estenose de carótida?
Escala de rankin > ou igual a 3
Risco cirúrgico alto
Hemorragia parênquimatosa
Cirurgia ou radioterapia prévia do pescoço
Nos pacientes com estenose de carótida sintomático qual técnica cirugica escolher ?
Preferir ENDARTERECTOMIA ( principalmente em idosos > 70 anos)
Quando escolhemos ANGIOPLASTIA de carótida no paciente com estenose de carótida pelo aumento do risco operatório segundo nascet ?
AIT > Infarto retiniano
Procedimento do lado esquerdo
Oclusão contra lateral
Lesão isquêmica na tc
Placa irregular e úlcerada
Quais indicações não faz diferença quanto a técnica cirugica ?
Pescoço hostil ( pos RT) pode ser endo ou aberta!!!
Oclusão contralateral; pode ser endo ou aberta !!!!
Quais são as contraindicações de realizar tto endo na estenose sintomática de carótida ?
Absolutas: trombo intraluminal, infecções ativa; incapacidade de acesso vascular
Relativas: idade elevada, muita calcificação, suboclusao carotidea, tuotuosidade grave; lesões complexas do bulbo; incapacidade de colocar dispositivo de proteção; lesões severas do arco aórtico
Qual a incisão para Endarterectomia de carótida ?
Incisão não borda anterior do ECOM
Quais nervos superficiais passar na região anterior do ECOM ? 3
Nervo auricular posterior
Ramo sensorial do plexo cervical
Ramo mandibular do facial
Na dissecção para Endarterectomia qual ramo venoso ligamos para ter acesso a bifurcação ?
Veia facial ou tronco tireolinguofacial
Qual nervo craniano passa mais alto e anterior as carotidas externas e internas ?
Hipoglosso
Qual é a sequência de clampeamento de carotidas para evitar AVC ?
Primeiro: carótida interna
Segundo: carótida comum
Terceiro : carótida externa
Como é a técnica da Endarterectomia ?
Descola a placa entre a média e a adventícia
Fechar com patch
Como é a sequência do desclampeamento das carótidas ?
Primeiro: Carótida externa
Segundo: Carótida comum
Terceiro: Carótida interna
Qual patch podemos utilizar na Endarterectomia carotidea?
Venoso
Pericárdio bovino
Dacron
Se houver dificuldade de acesso para exposição cranial da carótida, quais manobras podemos lançar mão ? 3
Secção do ventre posterior do músculo digástrico
Subluxacao da mandíbula
Resseccao do processo mastoide
Quais indicacoes para realização de shunt na endarterectomia ?
AVC < 1 mês
Tempo de clampeamento longo
Oclusão ou estenose > 60% contra lateral
Alteração do poligno de Willis
Pressão de refluxo < 50 mmHg
Qual a complicação sistêmica mais comum da Endarterectomia de carótida ?
Hipertensão ou hipotensão devido a disfunção dos baroceptores carotídeo
Qual a principal complicação da Endarterectomia carotidea ?
AVC intraop : ocorre após a recuperação anestésica e dura > 24h
Por isso, após a cirugia não desparamenta e não contamina a mesa
Espera o anestesista acordar o paciente e avaliar se há sinais ou não de AVC
Quais as principais causas de AVC intraop ? 3
Embolia de fragmentos
Hipofluxo intra op
Trombose de carótida interna
O que configura trombose de carótida interna pos op ?
Erro técnico: deve haver exploração imediata !
O que fazer se houver sinais de AVC intra op ?
Arteriogrfia intracraniana
Qual síndrome pode ocorrer no pos op de Endarterectomia carotidea ?
Síndrome de hiper perfusão cerebral , com elevada mortalidade
Quando pensamos na síndrome de hiper perfusão cerebral ?
Hipertensao + cefaleia + convulsão + déficit neurológico focal entre o 3 ao 6 dpo
RNM: edema vasogenico ou hemorragia
Quais os fatores de risco para síndrome de hiper perfusão cerebral ?
Estenose ipsilateral > 90%
Oclusao contralateral
Hipertensão grave no pos op
Ave recente
Como é o tto da síndrome de reperfusao ?
Conservador na UTI
Quais as principais complicações locais da Endarterectomia ?
Lesões de nervos ( transitórias e auto limitadas, exceto hipoglosso)
Quando pensamos em lesão de hipoglosso?
Desvio da língua para o msm lado
Indicado correção pelo risco de complicações
Quando pensamos em lesão do ramo mandibular do nervo facial ?
Queda da rima da boca para o lado da lesão
Quando pensamos em lesão do laríngeo superior ?
Fadiga de voz e dificuldade de fonação
Quando pensamos em lesão de nervo vago ?
Rouquidão
Quando pensamos em lesão de nervo acessório ?
Queda do ombro do mesmo lado da lesão
Qual complicação local da Endarterectomia e uma emergência pos op ?
Hematoma cervical, indicado reexploracao imediata
Quando pensamos em infecção do patch ?
Qdo há uma infecção prévia de pele por stafilococus ou streptococcus
Dx: usg ou tc
Cd: tto cirúrgico com veia autologa ( se não ttar risco de pseudoaneurisma> hematoma cervical)
Na angioplastia de carótida, primeiro cateterizamos quem ?
A carótida externa pra colocar a bainha e só depois cateteriza a carótida interna
Na angioplastia de carótida interna, como fica o stent ?
Fica da carótida interna até a carótida comum
O que deve ser realizado após angioplastia de carótida ?
Arteriografia intracraniana para avaliar embolização
Qual stent utilizamos na angioplastia de carótida ?
Não revestido, auto expansível
O pré Balonamento e indicado na angioplastia de carótida ?
E opcional, porém em estenoses graves e indicado
O pos Balonamento apos angioplastia de carótida se realizado e feito com qual balão ?
5 a 6 mm
Quais são os dispositivos de proteção cerebral na angioplastia de carótida ? 2
Filtro de carótida que está presente no fio guia que passa na carótida interna !
Balão oclusor distal ( fica no msm local do filtro)
Balão oclusor proximal ( insufla balão na carótida comum + externa) MoMa
Quais são as limitações do filtro de carótida na angioplastia ?
Não proteção na primeira passagem do tio guia até o local de proteção
Fragmentos menores que o poros do filtro
Lesão na carótida interna distal pela manipulação do fio guia do filtro
Pq o balão oclusor distal está em desuso ?
Pq não protege a primeira manipulação da carótida interna e obstrui o fluxo
Pq entre os dispositivos de proteção, o balão proximal e o melhor ? ( protege nos 3 tempos principais)
Pq qdo ocluido, o fluxo da interna fica reverso e qdo caraterizado a carótida interna o risco de embolização e reduzido
Protege na colocação do stent
Protege no pos Balonamento
Quais são as contraindicações do uso do balão oclusor proximal ?
Oclusão contra lateral ( pq cessa o fluxo nas duas carotidas)
Oclusão da carótida externa ipsilateral ( pq não consegue colocar no local certo)
Poligno de Willis incompleto ( pq não tem colateralizacao adequada)
Qdo houver contraindicações ao uso do balão oclusor proximal usamos o que ?
Filtro de carótida
O que é o Tcar ( angioplastia transcarotidea) ?
E uma angioplastia indicada qdo há arco aorticos ruim para as técnicas convencional
E uma cirugia híbrida ( acesso aberto a carótida comum + punção direta com angioplastia
Qual a principal vantagem do Tcar ?
Pula a cateterização do arco aórtico
Pq devemos puncionar a veia femoral junto com o Tcar ?
Pq no acesso aberto da carótida comum, clampeamos sua parte distal a punção e por isso o fluxo fica retrogrado.
Assim instalamos o dispositivo na veia femoral q possui um filtro acoplado.
Após angioplastia de carótida quanto tempo usa aas e clopidogrel ?
Pelo menos 30 dias !
Como classifica a estenose ?
Leve < 50%
moderada 50 a 70%
grave > 70 a 99%
Após 2 semanas do evento do AVC com estenose > 50% ACI quem não se beneficia do tto cirúrgico ?
Mulheres
Quem pode causar mais AVC em até 30 dias após procedimento ? Endsrtrectomia ou angioplastia ?
Angioplastia
E após 30 dias de dpo ?
Risco igual
Qual é o melhor tto clínico para profilaxia secundária a AVC na estenose carótidea sintomática ?
Mono terapia: clopidogrel
Combinada: AAS + dipiridamol
Após endartrectomia quanto tempo usa dupla antiagregacao ?
30 dias
