Insuficiência cardíaca 3 Flashcards
Como é o mnêmonico da diretriz americana de encaminhamento do paciente para centro especializado de IC?
I NEED HELP
O que é o I NEED do mnemônico da AHA?
IV inotrópicos NYHA III/IV ou BNP persistentemente elevado End-organ dysfunction Ejectiion Fraction < 35% Desfibrilator chocks (CDI chocando)
O que é o HELP no mnemônico da diretriz do AHA?
Hospitalização > 1 Edema apesar de diuréticos Low blood pressure/aumento da FC Prognóstico (intolerância a otimização dos medicamentos)
Qual é o Intermacs I?
Choque cardiogênico grave - apesar de inotrópicos e BIA
Intermacs II
Declínio progressivo apesar dos inotrópicos
Intermacs III
Estável às custas de inotrópico (não consegue sair)
Intermacs IV
Internações frequentes
Intermacs V
Em casa
Intermacs VI
Limitação moderada aos esforços e sem hipervolemia
Intermacs VII
Classe funcional III
Indicação temporária de DAV
Choque cardiogênico agudo Choque cardiogênico crônico agudizado Suporte para procedimento de alto risco cardiopulmonar
Três indicações para DAV de longa permanência.
Ponte para decisão Ponte para transplante Terapia destino
Ponte para decisão
Ainda não está bem claro se o paciente vai para transplante (ex. neoplasia com cura potencial)
DAV como terapia destino?
Paciente com contraindicação definitiva ao transplante
Contraindicações a dipositivos de assistencia circulatória
Neoplasia Doença pulmonar/hepática Discrasias sanguíneas Doença neurológica/psiquiátrica
Contraindicações aos Dipositivos de assistência circulatória mas relacionados à eficiência do dispositivo
IAo sem correção Insuficiência arterial periférica Tumor ou trombose intracardíacos Dissecção de aorta
Complicações a longo prazo dos dispositivos de assistência circulatória
Sangramentos Disf. de VD Infecções Hemólise Eventos neurológicos Arritmias Trombose no dispositivo Hipertensão Mal funcionamento do dispositivo
Indicações classe I para transplante cardíaco
IC avançada dependente de inotrópicos ou suporte circulatório CF III/IV em TMO com fatores de mau prognóstico Arritmias ventriculares sintomáticas e refratárias ao tratamento VO2 pico < 12 em uso de BB ou < 14 sem uso de BB
Indicação classe IIa de transplante
Doença isquêmica com angina refratária sem possibilidade de revascularização
Situação especial classe I para considerar transplante cardíaco
IC avançada com cardiomiopatia restritiva
Indicações especiais classe IIa para considerar transplante cardíaco
Amiloidose ATTR Amiloidoise AL Tumor cardíaco
Condições para transplante cardíaco na amiloidose ATTR
Sem resposta ao tratamento Associada a transplante hepático
Condições para transplante cardíaco na amiloidose AL
Contraindicação ao tratamento específico Sem doença extra-cardíaca Seguido de TMO
Condições a transplante cardíaco no tumor cardíaco
Potencial de cura com o explante cardíaco
Condições especiais IIb para transplante cardíaco
IC avançada + infecçâo crônica por Hep B ou Hep C sem cirrose ou hipertensão portal ou CHC IC avançada com HIV+ com boa resposta ao tratamento
O que os estudos mostraram nos pacientes acima de 60 anos transplantados.
Menor taxa de rejeição Menor taxa de doença vascular do enxerto
Critério de fragilidade para avaliação de pacientes idosos com IC
Fried
Primeiras 6 contraindicações ao transplante cardíaco
> 70 anos Comorb. com baixa expectativa de vida Infecção sistêmica ativa Incompatibilidade ABO DM com LOA ou glicada > 7
Últimas 6 contraindicações ao transplante cardíaco
DAOP grave Cerebrovascular grave sintomática Hepática ou pulmonar avançada Psiquiátrica grave Baixo suporte social ou adesão TEV < 3 semans ou HAP fixa (RVP > 5 Wood)
TEP contraindica transplante?
Nas primeireas 3 semanas ou se HAP fixa
O que é uma HAP fixa para contraindicar Tx cardíaco?
> 5 Wood de RVP
Diabetes contraindica transplante?
Se Glicada > 7
Idade > 70 contraindica tx cardíaco?
Não. Avaliar caso a caso
Avaliação pré-transplante para imunocompatibilidade.
Tipagem sanguínea Painel imunológico Crossmatch
Exames laboratoriais no pré-transplante
Todos os básicos + fósforo
Sorologias para o paciente que vai entrar na fila de transplante
HIV
Avaliação complementar no candidato a transplante além dos laboratoriais e sorologias
Parasitológico Exame oftalmológico Odontológico Doppler de carótidas
Exames de imagem para os pacientes candidatos a transplante
ECG Teste cardiopulmonar Eco Radiografias Prova de função pulmonar USG de abdome Cate direito
Variáveis prognósticas no teste cardiopulmonar no candidato a transplante
Pico de VO2 Inclinação do VE/VCO2 (slope)
O que o slope avalia no teste cardiopulmonar?
A eficácia ventilatória do paciente
O que é avaliado na avaliação hemodinâmica pulmonar do candidato a transplante cardíaco
HAP Reversibilidade a vasodilatadores
Que valores indicam HAP no CATE direito do paciente candidato a transplante
PSAP 50 mmHg ou mais GTP 15 mmHg ou mais RVP 3 woods ou mais
O que é o gradiente transpulmonar?
É o gradiente entre a pressão da artéria pulmonar e o átrio esquerdo
Como é calculado o Gradiente transpulmonar?
PAPm - PCP (encunhada)
Como calcula a resistência vascular pulmonar?
RVP = GTP/DC (é igual Ohm R = U/i) a corrente é o débito
Se o paciente tem valores que indicam HAP
como avaliar o próximo passo?
Como fazer o teste de vasorreatividade na HAP?
Niprid Sildenafil ou NO até a PAD < 85 mmHg
O que é um teste de vasorreatividade positivo?
PSAP caiu abaixo de 50 GTP caiu abaixo de 15 RVP caiu abaixo de 3
Quais neoplasias rastrear no paciente pré-transplante?
Cólon Mamografica e citologia oncótica PSA *Alguns centros usam AFP e CEA também
Quem faz parte da equipe multidisciplinar do transplante cardíaco
Assistente social Nutricionista Psicóloga Enfermagem
Critérios de inclusão para doação cardíaca
Consentimento familiar Idade < 50 anos Compatibilidade ABO Sem doença cardíaca prévia Peso compatível Sem neoplasia maligna
Critérios de exclusão para doação cardíaca (DO PACIENTE)
Malformação cardíaca Disfunção ventricular Doença coronariana importante Septicemia ou SIRS HIV
Critérios de exclusão para transplante durante o tratamento na UTI
Uso de Nora > 2 mcg ou dopa > 10 mcg por tempo prolongado PCR sem causa definida
Tempo máximo de isquemia para tx cardíaco
4 horas
Temperatura de manutenção do órgão no transporte
4 graus
Cuidados na UTI com o paciente doador
Controle de Volemia Temperatura Eletrólitos Diabetes insípidus
Sinais de perda de diabetes insípidus no doador
Poliúria (> 7 ml/kg/h) densidade urinária < 1
Reposição hormonal no paciente doador
T4 por SNE Vasopressina Metilprednisolona 15 mg/kg em bolus Insulina
Parâmetros para repor vasopressina no paciente doador
1 UI em bolus 0
Parâmetros para insulina no paciente doador
1 UI/h no mínimo
Objetivos hemodinâmicos no doador
PAM > 60 PVC 6-12 PCP 8-12 RVS 800-1200 Índice cardíaco > 2
Parâmetro de volemia no paciente doador
PVC entre 6-10
Parâmetro de acidose no paciente doador
pH entre 7
Parâmetro de anemia no paciente doador
Hb > 10 e VG > 30
PAM alvo no paciente doador
> 60
Usar inotrópico contraindica a captação?
Não. Pode usar dopa ou dobuta até 10 mcg/kg/min
Três tipos de terapia de imunossupressão no transplante cardíaco
Indução Manutenção Resgate
Quando é feita a terapia de indução no transplante e qual o objetivo
Durante o transplante ou POI imediato Objetivo: prevenir rejeição precoce
Quem mais se beneficia da terapia de indução?
Sensibilizados (transfundidos
Vantagens da terapia de indução
PErmite uso de doses menores de CTC e início mais tardio de inib. de calcineurina
Drogas usadas na terapia de indução
Imunoglobulinas antitimóticos policlonais - Timoglobulina ou Antagonista de receptor de IL2 (basiliximab)
Esquema triplo da terapia de manutenção no transplante
Inibidor de calcineurina (ciclosporina e tacrolimus) Antiproliferativo (azatioprina
Função dos inibidores de calcineurina
Inibe a expressão dos receptores IL2 (limita proliferação e diferenciação de Linf T citotóxicos)
Dois principais inibidores de calcineurina
Ciclosporina e Tacrolimus
Efeitos colaterais da ciclosporina
IRA Intolerância a glicose Neurotoxicidade Hepatotoxicidade Hiperuricemia Efeitos tróficos (pelos e gengivas) Neoplasias (linfoma e pele)
Efeitos colaterais do tacrolimus
Igual ciclosporina + hiperglicemia Menos efeitos tróficoss
Mecanismo da azatioprina
Inibe formação de precursores de purina (bloqueia proliferção de linfócitos)
Efeitos colaterais da azatioprina
Leucopenia Mielossupressão Hepatite Pancreatite
Quando dar preferência à azatioprina em relação ao MFM
Chagásicos (reativa menos)
Mecanismo do micofenolato
Inibe enzimas da síntese de purinas
Diferença no mecanismo do micofenolato em relação à azatioprina
Tem efeito antiproliferativo mais específico para linfócitos B e T
Efeitos colaterais do MFM
Trato gastrointestinal Menos tóxico para rim
Indicações classe I de corticoide no transplante
Em doses elevadas nas fases iniciais e na rejeição aguda Suspensão no 6o mês se histórico favorável de rejeição
Quais são os inibidores de sinal de proliferação?
Sirolimus e everolimus
Como funcionam o Sirolimus e o Everolimus
Inibem a enzima qure regula o ciclo celular Reduz prolif. de linf B e T
Em quem considerar everolimus e sirolimus
Doença vascular do enxerto ou em substituição aos inibidores de calcineurina
Efeitos colaterais dos inibidores de sinal de proliferação
HiperTG pancitopenia retardo na cicatrização da FO
Manifestação mais comum da rejeição ao transplante
Sinais ou sintomas de IC Pode chegar até em choque
… % dos casos de rejeição ao transplante ocorrem nos primeiros…
2 a 3 meses
3 formas de rejeição ao transplante cardíaco
Hiperaguda - minutos a horas (Ac do receptor) Celular aguda - primeira semana a anos após Crônica ou tardia - deterioração irreversível
Graduação da rejeição aguda pela ISHLT
0 R a 3R (mais grave) ausente
Opções de terapia de resgate para rejeição
Pulso de corticoide (principal) Timoglobulina Plasmaférese Imunoglobulina Rituximabe Ciclofosfamida Metotrexate
Qual é o escore de prognóstico pós-transplante
Escore Impact
O que prediz o escore impact
Mortalidade de curto prazo pós-transplante
Principais complicações pós-transplante
Doença vascular do enxerto Malignidade Infecção HAS IR Osteoporose
Principais infecções precoces (1 mês) no pós-transplante
Infecção bacteriana e fúngica
Principais infecções entre 1-6 meses no pós transplante
Infecções oportunistas e reativação de latentes Ex. Zoster
Principais infecções no pós-transplante após 6 meses
Infecções de comunidade (já tem menos imunossupressão)
Característica da infecção por CMV no transplantado
Alta frequência Propriedade de imunomodulação Aumenta risco de rejeição e doença vascular do enxerto
Como prevenir infecção por CMV no transplantado
Antigenemia semanal ou mensal nos primeiros 3 meses
Tratamento de CMV no transplantado
Ganciclovir ou valganciclovir
Principal de morbimortalidade tardia no paciente transplantado
Doença vascular do enxerto.
A doença vascular do enxerto é responsável por 1 a cada … óbitos após 1 ano do transplante
1 a cada 8
Quantos pacientes sobrevivem após um evento isquêmico no pós-transplante (D. vascular do enxerto)
0
Mecanismo da doença vascular do enxerto
Proliferação difusa e rápida intimal
Diagnóstico de doença vascular do enxerto
CATE Alguns fazem eco-stress
Prevenção da doença vascular do enxerto
Estatina ajuda a prevenir
Tratamento da doença vascular do enxerto
Clínico Angioplastia Até retransplante
Malignidades mais comuns nos transplantados
Pele e linfoproliferativas 3 a 5 anos após transplante
Por que o paciente transplantado tem mais risco de DRC
Ciclosporina e tacrolimus são nefrotóxicos.
Taxas de disfunção renal no transplantado cardíaco
20% em 1 ano 40-50% em 5 anos 5-10% dialíticos após 10 anos
O que justifica a hipertensão no transplantado renal
Ciclosporina e corticoide
Tratamento da hipertensão do transplantado
Bloqueadores de canais de cálcio (verapamil e diltiazem)
Perfil de pacientes com mais ICFEP
Mulheres Idosos Diabéticos Obesos HAS e DM Hipertrofia VE DRC e FA
Fisiopatologia da ICFep
COmorbidades -> estado pró-inflamatório -> inflamação endotelial e microvascular -> isquemia e cardiomiócitos mais rígidos -> rigidez ventricular diastólica
Alterações mais comuns no Eco da ICFEP
Aumento da espessura do VE Aumento do AE Disfunção diastólica
Principais parâmetros de disfunção diastólica no ECO
Pico de velocidade do refluxo tricúspide Relação E/e’ AE
VR no pico de velocidade do refluxo tricúspide
< 2
VR da relação E/e’
< 14
Influxo mitrla e doppler tecidual no paciente sem disfunção diastólica
Onda E maior que onda A (E/A > 0
Influxo mitrla e doppler tecidual na disfunção diastólica I
Onda E < que a onda A (E/A < 0
Influxo mitrla e doppler tecidual na disfunção tipo II (pseudonormal)
Onda E volta a ser maior que a onda A - E/A entre 0
Influxo mitrla e doppler tecidual na disfunção diastólica tipo III
Relação E/A maior que 2 Redução da e’ (< 0
Quais são dois escores para diagnóstico de ICFEP
H2FPF HFA-PEF
Qual é a grande diferença do HFA-PEF para o H2FPF
O BNP
Qual é o mnemônico do H2FPF
Heavy IMC > 30 Hipertenso - 2 ou mais drogas Fibrilation PSAP - > 35 Elder - > 60 Filling Pressure - E/e1 > 9
Pontos no H2FPF
2-1-3-1-1-1
Cortes do H2FPEF
0-1 - baixa probabilidade 2-5 - intermediário 6-9 - alta probabilidade
O HFA-PEF usa quais parâmetros para pontuar
Funcional Morfológico Biomarcador
Probabilidade de IC pelo HFA-PEF
0-1 baixa 2-4 intermediária 5-6 alta
Se fiz os escores de ICFEP e deu intermediário
o que fazer?
Eu preciso dos escores para fechar diagnóstico de IC?
Não. Paciente com quadro típico
Objetivo do tratamento da ICFEP
Reverter a congestão e a intolerância ao esforço.
Característica da volemia do paciente com ICFEP
são muito sensíveis a variação de volume e pré-carga
Medidas para o paciente com ICFEP
Diuréticos Atividade física Perda de peso Se indicado: revascularização percutânea ou cirúrgica Manejar FA Manejar fatores de risco
Principais estudos com ICFEP que não tiveram resultado
Charm-preserved - cande PEP-CHF - perindopril I-Preserved - irbesartana Topcat - espironolactona Paragon - entresto
Estudo com a DAPA na ICFEP
Deliver
Resultado do Charm-preserved
Só reduziu hospitalização por IC.
Além do charm-preserved
que outro estudo mostrou redução de hospitalização na ICFEP
Qual é a relação étnica no TOPCAT? (Análise pós-Hoc)
Pacientes da Russia e Georgia tiveram 4x menos desfechos em ambos os grupos
Quais são os três fenogrupos da análise do TOPCAT em ordem de desfecho
Geometria normal
Tratamento medicamentoso para ICFEP na diretriz
Diuréticos de alça ou tiazídicos para congestão - I Tratar comorbidades - I Espironolactona para red. hospital - IIA BRA para red hospit - IIB
Principal hipótese da análise de subgrupo no Paragon
Pacientes abaixo de 57% teriam redução no desfecho primário - só hipótese
