Insuficiência cardíaca 2 Flashcards
Quando pensar em IC chagásica
epidemiologia sorologia + BRD + BDAS Aneurisma apical
Quanto pensar em causa alcóolica de IC
> 90g/dia por 5 anos ou mais
Quando pensar em miocardite como causa de IC
Infecção viral recente IC de início recente Excluir outras causas
150 - Cite outras causas de IC
HIV Periparto CMH Dilatada Restritiva DAVD iInfiltrativas
Cite doenças infiltrativas que causam IC
Amiloidose Sarcoidose Hemocromatose
Para que a RNM é padrão ouro
FEVE
Se CATE negativo
o que avaliar como causa de IC
Que doença costuma dar um padrão de fibrose subendocárdica difusa?
Amiloidose
O que é escore de MAGGIC?
É um escore de avaliação prognóstica de IC
Como é o nome do escore de avaliação prognóstica na IC
Maggic
Restrição de sódio na IC
Evitar ingesta excessiva de sal (> 7g/dia)
Por que o sódio muito restrito pode ser deletério na IC?
Estudo pequeno mostrando que menos de 5 g/dia pode ativar o sistema neuro-hormonal
Existe recomendação sobre restrição hídrica na IC?
Não. Individualizar. Se mais congesto
Relação de obesidade com IC
Curva em U (< 20 e > 35) tem maior mortalidade
Existe recomendação na diretriz de IC sobre perda de peso?
Não. Individualizar
Existe algum estudo mostrando benefício da vitamina D e Q10
Não. Metanálise mostrou efeito neutro na suplementação
Recomendações sobre álcool na IC
Se CM alcoólica - abstinência completa Em outros casos - controverso
Reabilitação cardiovascular está indicada para quem?
Classe funcional II e III da ICFEr (classe I) - melhora qualidade de vida e capacidade funcional
Quando não fazer reabilitação cardiovascular?
IC instável miocardite aguda processos sistêmicos agudos
Programa de exercício na IC
40-70% do esforço máximo 20-45 minutos
Vacinas na IC
Pneumo 23 a cada 3 a 5 anos Influenza anual - diminui mortalidade Covid anual
Para quais pacientes o nitrato e a hidralazina reduziram mortalidade?
Somente em negros que persistem sintomáticos com o restante do tratamento
Quais são as duas drogas que são recomendação IIa na ICFer?
Ivabradina Digoxina
Qual das drogas modificadoras é recomendação IIa para início direto?
Entresto (o paradigm estudou substituição)
Quando o entresto vira classe I?
Quando o paciente continua sintomático mesmo com ieca/betabloq/espirono.
Comecei o tratamento com as três drogas mas o paciente continua sintomático…
Troca por entresto e/ou associa isglt2
O que fazer se já fiz islgt2 e entresto e após 3 a 6 meses o paciente continua CFII? E se III ou IV?
Se II - estratégias adicionais Se III/IV encaminhar para serviço especializado
Quais são as estratégias adicionais
TRC Hidralazina e nitrato Ivabradina CDI Digoxina
Quando indicar TRC no paciente como terapêutica adicional?
FEVE 35 ou menos Ritmo sinusal BRE
Quando indicar Nitrato e hidralazina como adicional
Negros que persistem sintomáticos
Recomendação do TRC conforme o QRS
150 ou mais - Classe I 120-149 - Classe IIa
Quando indicar ivabradina e qual recomendação?
Ritmo sinusal FEVE < 35% FC > 70 bpm
Recomendação ivabradina
IIa
Quando recomendar CDI como terapia adicional
FEVE < 30-35% Cardiopatia isquêmica - Classe I Não-isquêmico - Classe IIa
Quando indicar digoxina como terapia adicional
FEVE < 45% Sinusal FA Classe IIa
Contraindicações ao iECA
Gestação Estenose bilateral de aa. renais Hx de angioedema IR (Cr > 3
Efeitos colaterais dos iECA
Hipercalemia Hipotensão Tosse seca (10%)
Estudos com iECA
Consensus -ena Solvd - ena Solvd prevenção - ena Save - capto Aire - aire
Doses alvo dos iECA
Captopril 50 mg 3x Enalapril 20 mg 2x Ramipril 10 mg 1x Lisinopril 20-40 mg 1x Perindopril 8-16 mg 1x
Recomendação dos iECA na diretriz
IA
Quando indicar um BRA na ICFEr?
Alergia ou intolerância ao iECA
Contraindicações ao BRA
Gestante Hipercalemia
Efeitos colaterais dos BRA
Hipotensão Hipercalemia
Estudos dos BRA
Charm-Added (associou ao iECA) - Candes Charm-Alternative (substituiu iECA - intolerância) HEALL - baixa dose vs alta dose de losartana Val-Heft - Valsartana
Doses máximas dos BRA
Losartana - 100 a 150 mg 1x Candesartana 32 mg 1x Valsartana 320 mg 1x Foram as mais estudadas
Indicação do BRA na ICFer
Nos intolerantes a iECA - Classe IA
Entresto também inibe…
degradação de bradicinina
Efeitos colaterais do entresto
Hipotensão Hipercalemia Insuficiência renal
Contraindicações ao entresto
Cr > 2
Principal estudo de Entresto
Paradigm-HF
Paradigm-HF comparou quais medicamentos?
Entresto com enalapril HR de 0
Outros estudos com Entresto além do Paradigm?
Pioneer-HF Transition - seguro iniciar na alta.
Quanto tempo de washout do iECA para entresto?
36h
BRA precisa de washout para entresto?
Não
Dose inicial do Entresto
Se virgem de tratamento - 50 q12 Se iECA ou BRA em dose alta - 100 mg q12
Diretriz brasileira sobre entresto
Em substituição ao iECA ou BRA I/B Já começar com entresto IIa/C Iniciar em pacientes hospitalizaos IIa/B
Onde e como se ligam os ARM?
Não seletivamente a receptores de andrógenos e progesterona.
Contraindicações ao ARM
Cr > 2
Primeiro estudo com ARM na ICFER?
Rales (espironolactona vs. placebo)
Estudos com ARM
Rales - ICFER (CF III e IV) Ephesus - Eplerenona em IC pós IAM Emphasis - Eplerenona em CF II
Estudo com ARM em paciente com classe funcional II?
Emphasis - Classe funcional II
Doses alvo dos ARM
Espironolactona - 25 a 50 mg Eplerenona 50 mg
Qual é a diferença da Finerinona para os outros ARM?
Ela é um ARM não esteroidal.
Tem evidência para IC na finerinona?
Ainda não. Só pra diabéticos com DRC
Comparação dos efeitos colaterais endócrinos entre espironolactona e eplerenone
10 vs 1%
Quais são os efeitos colaterais da espironolactona
Ginecomastia
Para quem está indicado o ARM e qual a recomendação na diretriz brasileira
Para ICFER sintomática - Recomendação I/A
Quais são os betabloq não cardio-seletivos (B1 e B2)
Carvedilol Propranolol e Pindolol
Quais são os BB cardiosseletivos
Metoprolol Bisoprolol Atenolol Nebivolol (lembra que esse tem efeito periféricos por NO)
Contraindicações a betabloqueadores?
Asma/dpoc BAV 1o grau com > 240 ms 2o e 3o graus Choque Doença arterial periférica grave
Efeitos colaterais de BB
Broncoespasmo Hipotensão Bradicardia Fraqueza e sonolência Piora insuficiência vascular periférica Piora dislipidemia e diabetes Disfunção erétil
Primeiro estudo de BB na IC
US Carvedilol
Estudos com BB na IC
US carvedilol CIBIS-II - Bisolprolol Merit HF - Suc. de metoprolol
Por que não usamos tartarato de metoprolol?
Estudo comet comparou carvedilol e tartarato
O que mostrou o CIBIS III
Que tanto faz iniciar ieca ou iniciar betabloq primeiro.
Outros estudos com BB além do US carvedilol
merit e Cibis II
Qual são os detalhes do estudo Seniors?
Testou nebivolol em pacientes com mais de 70 anos com os três tipos de IC Reduziu 14% o desfecho composto
Dose dos BB na IC
Carvedilol até 50 mg 2x Metoprolol até 200 mg 1x Bisoprolol até 10 mg 1x
Como está o nebivolol na diretriz brasileira?
IIb para pacientes acima de 70 anos
Qual é a frequência cardíaca ideal na IC?
Se RS - objetivo é próximo de 60 Se FA - controverso (60-100)
Por que é controverso baixar muito a FC no paciente com IC e FA?
Porque tem estudos que mostraram pior prognóstico com FC < 70
Resultados e porém do estudo Castle de ablação?
PAcientes com IC e FA tiveram redução de mortalidade Porém: Estudo pequeno em centros de excelência
Qual era a única recomendação I para antidiabético em 2018?
Só metformina
Outros efeitos dis iSGLT?
Redução leve da PA Perda de peso discreta
Contraindicações aos iSGLT2?
TFG < 20 Insuficiência hepática grave
Principais efeitos colaterais dos iSGLT2?
Infecção genital Infecção urinária Aumento da diurese Hipovolemia Hipoglicemia (raro)
Primeiro estudo com iSGLT2
Empa-REG outcome - avaliação de segurança cardiovascular - mostrou redução de desfecho
Estudos com iSGLT2
Empa-REG DAPA HF Emperor Emperor preserved
Estudo com iSGLT2 na IC aguda
Soloist-WHF Usou sotaglifozina (não tem no Brasil)
Indicações na atualização da diretriz brasileira dos iSGLT
Para pacientes que persistem com sintomas e já estão com tudo otimizado - IA Como droga inicial para ICFER e DM
Como age a digoxina?
Aumenta o cálcio intracelular Reduz a ativação simpática e aumenta a ação vagal.
Onde se liga a digoxina?
Se liga ao sítio de K da N/K Atpase
Se a digoxina bloqueia a Na/K ATPase
como isso aumenta o cálcio intracelular.
Contraindicações a digoxina.
BAV 1o grau com mais de 240 ms BAV 2o e 3o grau Insuficiência renal
Estudo clássico da Digoxina? O que mostrou
Estudo DIG Não reduziu mortalidade
O que mostrou o a subanálise do Aristotle sobre a digoxina
Que níveis acima de 1
Dose máxima da Digoxina?
0
Indicação da Digoxina?
IIa para pacientes usando tudo e continua sintomático IIa Para controle de frequência na IC com FA que continua sintomático apesar do beta.
Indicação III da digoxina na diretriz
Disfunção do VE assintomática ICFEp em ritmo sinusal
Faixa terapêutica da Digoxina na IC
0
Sintomas de intoxicação digitálica
Alterações visuais Cefaleia
Arritmias pela intoxicação digitálica.
Bradicardias
Arritmia mais comum pela digoxina
ESV
Que distúrbio eletrolítico aumenta o risco de intoxicação por digoxina?
Hipocalemia e hipomagnesemia - Lembre que o digital compete com o potássio
Além dos distúrbios eletrolíticos
quais outros fatores de risco para intoxicação digitálica
Quais medicações podem aumentar a toxicidade para digital.
Amiodarona Quinidina Verapamil Ciclosporina
Exames para diagnóstico da intoxicação digitálica
Digoxinemia Função renal e eletrólitos
Relação da hipercalemia e intoxicação digitálica
Risco alto de mortalidade
Tratamento da intoxicação digitálica
Suspender a droga Bradi - atropina ou MPTV Taquicardia atrial - Fenitoína TJ ou TV - lidocaína
Existe um antídoto para digoxina?
Sim. Digibind
Para quem usar o Digibind
Arritmias com instabilidade K > 5
Como agem a hidralazina e nitrato?
Reduzem pré (Nitrato) e pós-carga (hidralazina)
Contraindicações a nitrato e hidralazina
EAo grave Hipotensão LES farmacoinduzido (hidralazina)
Efeitos colaterais do nitrato e hidralazina
Cefaleia Hipotensão Náusea e vômito LES (hidralazina)
Estudo que mostrou redução de mortalidade em negros com N+H.
A-HEFT (2004) Baseado numa análise de subgrupo de 1999.
Se o V-Heft I mostrou redução de mortalidade com hidralazina e nitrato
porque ele não é tão usado?
Dose de hidralazina e nitrato
Dinitrato 20 a 40 mg 3x Hidralazina 25 a 75 mg 3x
Indicação na diretriz para N+H?
IC CF II a IV com contraindicação a IEca e BRA - qualquer raça - I IC para auto-declarados negros com CFIII e IV apesar da terapia - I Disf. sistólica sintomática refratária independente da raça - IIa
Posso usar N+H em pacientes brancos?
Sim. Se contraindicação a iECA ou BRA - I ou se sintomático com aterapia otimizada - IIa
Para usar N+H em negros como ele deve estar
Com terapia otimizada e CF III e IV - I/B se não for negro a indicação é IIa
Contraindicaçãos para a Ivabradina
BAV ou disfunção de nó sinusal IC aguda Hipotensão grave (< 90 x 50)
Efeitos colaterais da Ivabradina
Bradicardia Cefaleia Fenômenos luminosas (canais iguais na retina)
Grande estudo da Ivabradina na IC
Shift
Em quem a Ivabradina foi testada?
FEVE < 35% com FC > 70
O shift mostrou redução de mortalidade com a ivabradina?
Não. Somente hospitalização
Doses da ivabradina
Inicial 5 mg q12 Alvo 7
Indicação da diretriz para ivabradina
IC sintomática apesar da terapia Em ritmo sinusal e FC > 70 IIa
Por que a diretriz brasileira diz que a ivabradina está indicada para redução de morbidade e mortalidade?
Porque o estudo teve redução do desfecho primário mas foi às custas de redução de hospitalização
Dose máxima da espironolactona na IC?
25 a 50 mg
O que costuma justificar a resistência ao diurético?
A hipertrofia e hiperplasia das células do túbulo distal - reabsorve mais sódio
Como tratar o paciente com resistência ao diurético?
Bloqueio sequencial do néfron
Recomendação da diretriz brasileira para os diuréticos de alça
Classe I para controle de congestão
O que a diretriz fala sobre tiazídico para IC
Classe I para congestão persistente.
O que causa a resistência ao diurético de alça?
O uso crônico - o TCD que absorvia 5 a 8% pode chegar a absorver 75% do sódio
Qual é o objetivo da TRC?
Reduzir a dissincronia
Estudos com TRC
Companion Raft Care Madit
Que grupo de pacientes responde melhora a TRC
QRS > 150 CF II-III Ritmo sinusal Átrios menores Etiologia não-isquêmica
Pode usar TRC com FA?
Sim.
Indicação I de TRC no paciente com FA
Paciente com FE reduzida
Se o paciente tem IC
tem FA e não vai fazer ablação
Se o paciente tem TRC e FA e não está tendo estimulação biventricular acima de 95%
o que fazer?
Única indicação I para TRC
ICFER sintomática em ritmo sinusal BRE > 150 ms com FEVE < 35% apesar da TMO
Indicação IIa de TRC
Mesma coisa que o I
TRC com distúrbio interventricular não BRE pode ganhar TRC?
Sim. Se > 150 é IIa Se 130-149 é IIb
Percentual de óbitos em IC por morte súbita?
30-50% 80% são TV ou FV
O que reduz morte súbita na IC além do CDI
beta-bloq INRA ARM
Preditores de morte súbita
MS recuperada TVS documentada FEVE < 35%
Para dizer que a terapia é de prevenção secundária para morte súbita
o paciente deve apresentar…
Que estudo comparou CDI com antiarrítmicos
AVID CDI foi bem melhor Teve metanálise mostrando o mesmo
Em quem não indicar CDI?
Expectativa de vida < 1 ano tempestade elétrica isquemia tratável transplante iminente
Duas indicações classe I na diretriz de 2023 para CDI (prevenção secundária)
PCR por TV ou FV de causa não reversível com FEVE <35% e expec > 1 ano TVS com síncope ou comprometimento hemodin. FEVE < 35% e expec > 1 ano
Indicações classe IIa de CDI (prevenção secundária)
Os mesmos da I mas com FEVE > ou igual a 35% Síncope de origem indeterminada com indução de TVS hemodinamicamente instável
Classe III de prevenção secundária com CDI
TV incessante
Principal estudo com CDI para prevenção primária
Madit II
O Madit II estudou paciente… já o SCD-Heft foi com…
Pacientes isquêmicos Pacientes não isquêmicos
Todos os estudos com CDI em prevenção primária tiveram resultado bom?
Não. Teve estudos como o Definite e o Danish que não mostraram. Mas as 5 metanálises mostraram redução de mortalidade
Indicação I na diretriz brasileira para CDI em prevenção primária isquemica
Isquêmica > 40 anos de um infarto
Indicação Classe I na diretriz brasileira de CDI para não isquêmica (prev primária)
FEVE < 35%
Além do CDI e Ressinc
que outros dois recursos podem ser usados para tratar a IC refratária
Definição de ICFE melhorada
Aumento de 10 pontos percentuais e acima de 40%
Recomendação da diretriz para tratamento da ICFLR
Considerar tratamento semelhante ao da ICFER (as 3 drogas)
O que é o Vericiguat?
Estimulador de guanilato ciclase (aumenta o GMP cíclico)
O que o estudo Victoria mostro sobre o Vericiguat
Reduziu hospitalização em IC FEVE < 45%
O que é Omecantiv Mercabil?
Ativador seletivo da miosina cardíaca.
O que os estudos sobre omecantiv mercabil tem mostrado?
Melhora da contratilidade
