Instabilidade Hemodinâmica Flashcards
O que é choque
não é hipotensão! é hipoperfusão tecidual generalizada
Como classificamos os tipos de choque?
HIPODINÂMICO: Hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo e misto.
HIPERDINÂMICO: distributivo (séptico), distributivo (especiais)
O que é o choque cardiogênico?
O choque causado por uma redução importante da função cardíaca devido à lesão miocárdica direta ou a uma anormalidade na mecânica do coração.
O que é o choque obstrutivo?
O choque obstrutivo extracardíaco resulta da obstrução ao fluxo no circuito cardiovascular, levando a um enchimento diastólico inadequado ou a uma redução da função sistólica pelo aumento da pós-carga.
O que é o choque distributivo?
O choque caracterizado pela vasodilatação periférica, resultante do efeito de mediadores na microvasculatura e nas células, causando hipotensão e
disfunção de múltiplos órgãos, sem diminuição do débito cardíaco, a princípio.
Quando ocorre hipotensão arterial durante
uma hemorragia?
Quando 1/3 do volume total de sangue circulante for perdido.
Por isso no início do quadro não inicia logo com diminuição do débito cardíaco.
Como estão os parâmetros hemodinâmicos no choque hipovolêmico - DC, RVP, PVC, PCAP (pressão capilar pulmonar)
DC - reduzido
RVP - elevada
PVC - reduzida
PCAP - reduzida
Como estão os parâmetros hemodinâmicos no choque cardiogênico - DC, RVP, PVC, PCAP (pressão capilar pulmonar)
DC - reduzido
RVP - elevada
PVC - elevada
PCAP - elevada
Choque cardiogênico - como estão a pressão de enchimento, débito cardíaco, volume sistólico
aumentada
diminuído
diminuído
O evento fisiopatológico comum a todos os tipos de choque é
perfusão tecidual inadequada
O tônus arteriolar depende de que?
Fatores extrínsecos e intrínsecos
Extrínseco: inervação simpática.
Intrínsecos:
1. Resposta da musculatura lisa ao fluxo sanguíneo local.
2. Liberação de vasodilatadores quando aumenta a atividade metabólica local (vasodilatadores incluem óxido nítrico, eicosanoides, cininas e ade nosina. As moléculas vasoconstritoras incluem a endotelina-1, renina, angiotensina II, tromboxano, vasopressina e radicais livres de oxigênio).
3. Vasodilatação durante hipoxemia regional.
O distúrbio primário mais importante considerado por alguns “como o motor do choque irreversível”, ocorre onde
Nos enterócitos.
Nas fases iniciais do choque, o processo isquêmico já é capaz de comprometer a região esplâncnica com hipóxia e lesões de reperfusão, fabricando radicais
livres de oxigênio como superóxido e peróxido de hidrogênio ajudam na ativação do sistema imunoinflamatório. No entanto, para agravar o processo ainda mais, a necrose dos enterócitos, associada a alterações na permeabilidade endotelial local, permite a translocação bacteriana e de seus subprodutos levando a quadros mais graves e por vezes irreversíveis.
Cite três exemplos de choque obstrutivo
Tamponamento cardíaco
Pneumotórax hipertensivo
Embolia pulmonar
Quais os principais parâmetros podem ser utilizados para estimar perfusão sistêmica no choque?
Débito urinário
Tempo de enchimento capilar
Saturação venosa central de O2
Grau da hemorragia - como é a classificação
Grau I Menor que 15% (até 750 ml); PAS normal; FC 60-100; FR 14-20; débito urinário >30ml/h.
Grau II 15 a 30% (750 a 1.500 ml)
Grau III 30 a 40% (1.500 a 2.000 ml)
Grau IV > 40% (> 2.000 ml)
A ressuscitação volêmica provoca lesões orgânicas graves por que?
pois, neste momento, os neutrófilos tornam-se mais agressivos, ligam-se ao endotélio e aumentam a permeabilidade capilar. Esta última, por sua vez, pode desencadear a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Citocinas inflamatórias são liberadas nesta fase e causam injúria celular em diversos tecidos. No fígado, por exemplo, o dano proveniente da inflamação e das espécies reativas de oxigênio pode levar à elevação imediata das enzimas hepáticas.
Conceito de choque obstrutivo
extracardíaco resulta da obstrução ao fluxo no circuito cardiovascular, levando a um enchimento diastólico inadequado ou a uma redução da função sistólica pelo aumento da pós-carga. O resultado é um baixo DC e o choque
Quais os principais exemplos de choque distributivo?
a) Choque séptico;
b) Síndrome da resposta inflamatória sistêmica;
c) Choque anafilático e reações anafilactoides;
d) Choque neurogênico;
e) Reações a drogas e toxinas (picadas de insetos, reações transfusionais);
f) Insuficiência suprarrenal aguda;
g) Coma mixedematoso.
O que é o choque neurogênico?
caracterizado pela interrupção dos estímulos vasomotores simpáticos após traumatismo raquimedular cervical alto, migração cefálica inadvertida de raquianestesia ou grave traumatismo craniano.
Ocorre vasodilatação arteriolar e veno-dilatação, com acúmulo de sangue no sistema venoso, redução da pré-carga e do débito cardíaco.
No tratamento do choque Hemorrágico, o melhor
parâmetro clínico para reposição volêmica é:
Aumento do débito urinário.
Choque neurogênico - como está a pressão, FC, pulsos (cheio, fino), extremidades, pressão venosa central
hipotensão FC normal pulso cheio extremidades quentes PVC diminuída
Um pneumotórax hipertensivo causa que tipo de choque?
obstrutivo (cardíaco compressivo)
O Staphylococcus aureus pode produzir patologias através de uma toxina ou pela invasão tecidual direita. Uma doença desencadeada por uma toxina estafilocócica é a:
Síndrome do choque tóxico.
A síndrome do choque tóxico estafilocócico é causada por uma enterotoxina estafilocócica, associada ao uso de tampões vaginais pelas mulheres.
A sepse causa um choque do tipo:
Misto: hipovolêmico + cardiogênico + distributivo.
Hipovolêmico (a pré-carga ventricular está reduzida por perda de líquido intravascular), o choque cardiogênico (por ação de citocinas o miocárdio pode ficar disfuncionante, com uma contração ineficaz) e o choque distributivo (a vasodilatação provoca queda na resistência vascular sistêmica piorando a perda de líquido para o espaço intersticial).
Achados cardinais de choque
hipotensão, oligúria, pele fria e pegajosa, alteração do estado mental e acidose metabólica.
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O débito urinário continua sendo um excelente meio de avaliar a perfusão orgânica e pode ser facilmente analisado através da passagem de um cateter de Foley ( urina deve ser quantificada durante pelo menos 30 minutos)
Valor normal do débito urinário
acima de 1 ml/kg/h e o mínimo aceitável é 0,5 ml/kg/h.
Exame complementares para o choque:
laboratoriais, radiográficos e outros específicos devem ser solicitados para avaliação da perfusão tecidual e orgânica, diagnóstico de lesões por trauma, busca por foco infeccioso na sepse e identificação da causa da falência cardíaca
- radiografia
- ECG: iam, arritmias
- glicemia capilar
- Hb < 8
- eletrólitos
- gasometria arterial: acido metabolica origem latica?
- relação ureia/creatinina: aumentado indica desidratação, sangramento
- leucograma: anemia, neutropenia
- LACTATO o mais rápido possível
- exame de urina
- usg
Choque com hiponatremia com hipercalemia sugere
insuficiencia suprarrenal
O que é o choque compensado ou oculto
quando o paciente tem sepse mas permanece com pressão devido mecanismo compensatório.
Mas mesmo assim em algum momento essa pessoa piora com a evolução da doença.
Quais as causas de choque hipovolêmico
a) Hemorragias: digestivas altas e baixas, ruptura de aorta, pancreatite hemorrágica, fraturas, traumas abertos;
b) Perda de líquidos: diarreia, vômitos, poliúria;
c) Sequestro de líquidos: queimaduras, peritonites, colites, sepse?;
d) Drenagem de transudatos, ascite, hidrotórax.
Quais as causas de choque cardiogênico
- Lesão cardíaca direta: infarto agudo do miocárdio, contusão miocárdica no trauma, miocardite, cardiomiopatia, miocárdio abalado pós-isquemia, toxicidade por drogas (antraciclinas, bloqueadores de canais de cálcio), sepse?.
- Mecânica: anormalidade valvar importante, cardiomiopatia hipertrófica, comunicação interventricular.
- Arritmias: bradi e taquiarritmias
Monitorização hemodinâmica - oq é avaliado
PAM (cateterização arterial), FC, FR, diurese, temperatura, eletro contínuo, oximetria
O que é o cateter de Swan-Ganz?
é o Cateter de Artéria Pulmonar
Técnica usada para o cateter de swan-ganz
deve ser introduzido preferencialmente através da veia
jugular interna direita, pois esta é a mais calibrosa e a mais retificada. O material é composto por um cateter longo, que possui um balonete na extremidade, um lúmen distal para medir a pressão da artéria pulmonar, um lúmen proximal para a medida da pressão atrial direita (= PVC) e um termômetro na extremidade distal para o cálculo do débito cardíaco pelo método da termodiluição.
O objetivo final do procedimento é posicionar este balonete num ramo distal da artéria pulmonar do paciente e avaliar as pressões.
Quais as variáveis que o cateter de swan-ganz oferece?
- Pressão de Artéria Pulmonar (PAP) e Pressão Capilar Pulmonar (ou Pressão de Oclusão de Artéria Pulmonar
- PVC
- débito cardíaco e índice cardíaco
- RVS
- Consumo de O2 (VO2), Oferta de O2 (DO2) e Taxa de Extração (TEO2)
- Saturação venosa mista (SVO2)
Hoje o que se costuma usar no lugar do cateter de swan-ganz?
ECO a beira do leito
No dia a dia, é mais usual mesmo o acesso venoso central para obtenção da PVC e SVO2.
O que é a hemodinâmica funcional?
Compreende métodos que buscam predizer a resposta do sistema cardiovascular a determinadas intervenções, como a reposição volêmica.
Seu grande valor se dá para aqueles pacientes que mostram sinais de baixa perfusão, mas que apresentam, por outro lado, risco de congestão pulmonar ou sistêmica e que não devem ser submetidos a sobrecarga de volume.
Com isso pode-se calcular a variação da pressão de pulso e da variação do volume sistólico para concluir se o pct responde a volume. Se responder vale a pena fazer o volume.
V ou F - A alteração da resistência vascular pulmonar nos quadros de sepse leva à redução dos valores de PVC
falso
a PVC na sepse é baixa por conta do estado de hipovolemia que acontece por alterações da microcirculação (capilares), onde há o extravasamento de fluidos para o interstício
A perfusão tissular no paciente chocado é melhor avaliada através do seguinte parâmetro:
Diurese horária.
Qual o choque em que há hipotensão sem taquicardia reflexa
Choque neurogênico
Tratamento do choque - medidas gerais
Reposição volêmica
Drogas inotrópicas e vasopressoras (nora, dopamina, dobuta)
Na tentativa de ressuscitação do paciente em choque circulatório quais os objetivos no momento
- Hemodinâmicos: PAM > 65 mmHg; POAP 15-18 mmHg; índice cardíaco > 2,2 L/min/m2.
- Oferta de oxigênio: hemoglobina > 7 g/dl; SaO2 > 90-92%.
- Perfusão tecidual: lactato em queda (< 2 mm ou queda > 10% dentro das duas primeiras horas), redução do Excesso de Base (BE); diurese > 0,5 ml/kg/h.
Mecanismo de ação de cada droga inotrópica e vasopressoras?
- Noradrenalina: droga estimuladora de receptores adrenérgicos com potente efeito constritor venoso e arterial (alfadependente) e modesto efeito inotrópico positivo (beta1 dependente). A PA aumenta devido
à elevação da resistência periférica.
- Dobutamina: droga de efeito beta predominante, levando à ação inotrópica positiva e vasodilatadora periférica (discreta). Como resultado teremos aumento do débito cardíaco e diminuição da resistência
vascular periférica.
- Dopamina: precursora da noradrenalina na via biossintética das catecolaminas, capaz de estimular diretamente receptores alfa e beta-adrenérgicos. A atuação predominante dependerá da dose.
Em que situação a dobutamina não deve ser usada isoladamente e por que?
PA sistólica < 90 mmHg.
Pois ela diminui a resistência vascular periférica
Doses de dopamina para que tenha efeito semelhante a noradrenalina e dobutamina respectivamente?
Doses > 10 µg/kg/min têm efeito alfa (semelhante à noradrenalina).
Doses intermediárias (3 a 10 µg/kg/min) têm efeito beta principalmente, isto é, inotrópico positivo (semelhante à dobutamina)
Tratamento do choque anafilático?
adrenalina, inicialmente por via IM!!!
• Anti-histamínicos (difenidramina, prometazi-
na, cetirizina): quadros de urticária.
• Broncodilatadores (albuterol): em caso de
broncoespasmo.
• Glicocorticoides (metilprednisolona): indicação se dá para os sintomas tardios que podem ocorrer no curso bifásico da anafilaxia (recorrência nas próximas horas).
Tratamento do choque cardiogênico refratário
Balão Intra-aórtico
O que fazer nos pacientes que fazem uso de betabloqueadores e tem uma anafilaxia?
glucagon
Obs: O glucagon na dose de 1-5 mg IV por cinco minutos, tem efeitos inotrópicos e cronotrópicos (aumentam força contrátil e frequência) que não são mediados pelos receptores beta. Cabe apenas lembrar que, pelo risco da indução de vômitos com a sua administração, deve-se atentar para a proteção de vias aéreas em pacientes com rebaixamento do nível de consciência.
Nova definição de sepse?
Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta imune desregulada a uma infecção.
A disfunção orgânica passou a ser representada por pontuação ≥ 2 no escore SOFA.
Quais são as principais citocinas envolvidas na sepse?
TNF-alfa (fator necrose tumoral) e IL-1
São citocinas pró-inflamatórias
Quais os parâmetros do SOFA? E do q-SOFA?
- respiração: razão Pao2/FIO2, mmHg (kPa)
- coagulação: Plaquetas, x103/μL
- fígado: Bilirrubina
- cardiovascular
- SNC: glasgow
- rins: creatinina, débito urinário
maior ou igual 2 = sepse!
FR>22, PA<100, alteração do nível de consciência
O que é a coloração de gram?
Observação ao microscópio óptico para diferenciar micro-organismos com base na composição química da parede celular.
Gram-positivos (roxo) ou Gram-negativos (vermelho).
Gram-positivas - expoem peptideoglicano
Gram-negativas - parede dupla com a exterior sendo de lipídios, carboidratos e proteínas.
Quais os componentes bacterianos envolvidos na patogênese da sepse grave?
- Constituintes estruturais da parede celular (endotoxinas)
- Exotoxinas
- Superantígenos: s. aureus - enterotoxinas A-F e 1 da sínd do choque tóxico
- Enzimas
Como o ácido aracdônico se relaciona com a sepse?
Diferentes metabólitos do ácido aracdônico são conhecidos como causadores de vasodilatação (prostaciclinas), vasoconstricção (tromboxanos), agregação plaquetária ou ativação de neutrófilos.
Prostaglandinas, principalmente PGE1 e PGI2, possuem efeitos benéficos na sepse ao reduzir os efeitos pró-coagulantes e melhorar a perfusão tecidual.
Tromboxano e leucotrienos, porém, são extremamente deletérios, causando efeitos contrários.
Como ocorre a coagulopatia na sepse?
As endotoxinas ativam os componentes da coagulação direta e indiretamente, através do estímulo do fator tecidual das superfícies endoteliais e da liberação de cininas e citocinas pró-inflamatórias.
Por que ocorre alteração na perfusão sanguínea?
Pela vasodilatação, pela agregação plaquetária e ativação das vias de coagulação na microvasculatura.
Como ocorre o dano pulmonar?
Dano ao endotélio e acúmulo de líquido e células inflamatórias nos espaços alveolares.
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O pulmão é um dos órgãos mais vulneráveis na sepse. TNF-alfa, PAF, C5a, IL-8 e tromboxano são os mediadores mais envolvidos no quadro de SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo). Ocorre prejuízo nas trocas gasosas, hipertensão pulmonar e edema intersticial.
A passagem de neutrófilos pelo endotélio e a consequente degranulação destes no interstício pulmonar leva a danos na integridade do próprio endotélio e acúmulo de líquido e células inflamatórias nos espaços alveolares
Com relação a evolução da sepse, quais são as etapas no desenvolvimento da sepse?
Fase quente: é aquela em que o paciente ainda consegue manter o débito cardíaco normal ou mesmo aumentado, resistência vascular está diminuída e o débito cardíaco aumentado, extremidades quentes, taquicárdico, consciente.
Fase fria: queda do débito cardíaco, resistencia vascular aumenta, extremidades começam a ficar frias, pode ainda estar taquicardico, sonolento, sudorese fria, queda do débito urinário
Qual é o marcador mais específico para diferenciar sepse grave e choque séptico da síndrome da resposta inflamatória sistêmica
procalcitonina
é um pró-hormônio que, em condições habituais, permanece apenas no interior das células C da tireoide, sendo o precursor da calcitonina. Pode
ter significativa produção extratireoideana especialmente em macrófagos no estresse orgânico.
Em que pensar de laboratório para o paciente com sepse?
- hemograma
- coagulograma: TAP ou PTT alargado
- eletrólitos
- função renal
- função hepática: aumento de bilirrubinas, fosfatase alcalina ou transaminases até três vezes os valores normais não indicam etiologia hepática ou biliar
- albumina sérica
- proteína c reativa: se eleva em horas durante uma infecção bacteriana
- glicemia: hiperglicemia acima de 140 na ausência de diabetes faz parte da sepse (mas tbm pode ter hipoglicemia)
- lactato: fazer dosagem seriada
- gasometria arterial
- hemocultura
- radiografia de tórax é essencial em todos os casos
Quais os pontos que fazem parte do tratamento da sepse?
Monitorizar, acesso venoso e oxigênio, se necessário.
PACOTE DE 1ª HORA DA SEPSE:
- Expansão volêmica com cristaloides, 30mL/kg em 3h. - Coleta de hemoculturas
- Antibioticoterapia de amplo especto após cultura. - Drogas vasoativas precocemente se expansão volêmica inicial infrutífera.
O que significa saturação venosa mista SvO2?
A saturação venosa mista é a medida da saturação de oxigênio do sangue venoso obtido nos ramos capilares pulmonares mais distais, logo antes da troca gasosa.
O que podemos fazer quando a svO2 não atinge seu valor ideal mesmo após a ressuscitação inicial com volume?
- Transfundir concentrados de hemácias quando Hb <7 g/dl.
- Iniciar infusão de dobutamina (máximo de 20 µg/kg/min).
Quando usar corticosteroides na sepse? Qual corticosteroide?
adultos com choque séptico cuja pressão arterial não responda de modo adequado até aos vasopressores.
hidrocortisona.
Não há indicação de utilizar rotineiramente corticosteroides na sepse sem choque!!!
O que é choque séptico?
sepse com hipotensão não responsiva a volume
ou seja, ele precisa de aminas vasoativas
V ou F - deve-se primeiro estabilizar o paciente na sepse antes de iniciar antibiótico?
falso.
antibiótico de amplo espectro tem que ser feito na primeira hora!
Menino de 5 anos de idade chega a pronto-socorro com quadro de placas urticariformes difusas, tosse, edema labial e periorbitário bilateral, após ingestão de kiwi. Ausculta pulmonar sem alterações. Qual é a melhor conduta inicial para este caso?
Adrenalina IM com reavaliação em 15 minutos. 0,01 mg/kg até o máximo de 0,3 mg.
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aparentemente é uma anafilaxia leve mas como anafilaxias podem progredir para grave rapidamente é preciso tratar logo como choque anafilático antes que dÊ merda.
Perdas maciças de sangue são acompanhadas de quedas proporcionais do hematócrito?
não
Um jovem de 20 anos é trazido pelo SAMU após reação alérgica a uma picada de abelha. Apresentou estridor inspiratório no local de atendimento, onde recebeu adrenalina intramuscular e foi intubado. Ao exame físico, apresenta agitação. Pressão arterial de 76/48 mmHg, pulso de 130 bpm e sibilos expiratórios na ausculta pulmonar. Após ressuscitação volêmica vigorosa, não apresenta melhora hemodinâmica. Qual é a próxima conduta?
adrenalina INTRAVENOSA
Um paciente, vítima de ferimento penetrante do tórax por arma de fogo, é admitido no setor de emergência apresentando-se desorientado, com frequência respiratória (FR) de 35 incursões/min, frequência cardíaca (FC) de 130 bpm e pressão arterial de 80 x 35 mmHg. De acordo com o ATLS, tal paciente encontra-se em choque hemorrágico classe:
III
Homem de 54 anos dá entrada no pronto-socorro com quadro de precordialgia opressiva, irradiada para a mandíbula, de forte intensidade, associada a náuseas e sudorese, iniciado uma hora antes. Tem história de hipertensão arterial e dislipidemia. Faz uso de enalapril e atorvastatina e é tabagista de 22 maços/ano. Ao exame físico, encontra-se normotenso, ansioso, com FC = 60 bpm e B4, mas sem congestão pulmonar. ECG de 12 derivações mostrou supradesnivelamento de 4 mm do segmento ST em D2, D3 e aVF. Trinta minutos após, enquanto se aguardava a chegada da equipe de hemodinâmica, o paciente desenvolveu hipotensão arterial (PA = 60x40 mmHg), sinal de Kussmaul, sem congestão pulmonar. A medida terapêutica de emergência que deve ser tomada é:
reposição volêmica
CCQ: paciente com infarto de VD que evolui com choque cardiogênico deve ser tratado com volume (não faz inotrópico etc)
Isso deve ser devido ao VD ser dependente de volume?
Paciente sob anestesia para tratamento de abdome agudo vascular, apresenta elevação da variação da pressão de pulso (delta PP). Isso indica?
boa reposta à reposição volêmica
A conduta que melhora a sobrevivência da criança no tratamento imediato do choque séptico é?
fluidoterapia agressiva
Um homem de 57 anos é levado ao pronto-socorro por uma unidade de resgate, com queixa de dor abdominal difusa há 8 horas. Está em regular estado geral, tem FC = 120bpm, PA = 90x50mmHg, FR = 24irpm e saturação de oxigênio de 92% com cateter de O₂ com 2L/min. O abdome está tenso e com rigidez involuntária, e a radiografia simples de abdome revela presença de gás extraluminal. Antes que esse paciente seja encaminhado à sala de operação, é fundamental fazer?
acesso venoso com administração de 2-3 L de cristaloide e antibióticos!
sem monitorização hemodinâmica (cateter swan-ganz), sem intubar, sem droga vasoativa.
Como está o DC, PVC e RV sistêmica na fase inicial do choque séptico?
DC: aumentado (se boa reserva funcional)
PVC: diminuída devidod aumento do DC
RV sistêmica: diminuída (ocorre mt nos choques distributivos)
O que acontece com a RVP nos estágios finais do que choque?
vasodilatação generalizada
Tratamento do choque séptico na criança?
É preciso classificar entre choque frio x quente.
No quente: noradrenalina
No frio: dopamina ou adrenalina
Obs: primeiro são feitas as medidas iniciais pra sepse,(cristaloide 20ml/lg) se não funcionar (choque séptico) classificar qual o choque e fazer a amino vasoativa adequeada.
o que é o eixo flebostático
cruzamento do quarto espaço intercostal com a linha axilar média. Esse ponto de intersecção corresponde com a localização do átrio direito, onde encontra-se a ponta do cateter, para se verificar a PVC, por exemplo.
quais os 7 sistemas do organismo
hemodinamico respiratorio neurológico infeccioso renal gastrointestinal hematológico
