Innere Medizin Fälle

Question 1

Fall 1 von S.14

67- Jährige Patientin mit ausgeprägter Luftnot.

Eine 67-Jährige Patientin stellt sich mit ausgeprägter Luftnot, nicht produktivem Husten und thorakalem Engegefühl in Ihrer hausärztlichen Praxis vor. Die Dyspnoe sei während einer mehrstündigen (prolongado) Busfhart schlagartig (subitamente) aufgetrete. Außer einer chronischen Bronchitis bei Nikotinabusus sind keine Vorerkrankungen bakannt. Zur Vorbeugung (prevention) einer Osteoporose nehme sie ein Hormonpräparat ein. Bei der körperliche Untersuchung der Patientin (Größe: 165 cm, Gewicht: 79 Kg) beträgt die Herzfrequenz 110/min, die Atemfrequenz 30/min und der Blutdruck 130/90 mmHg. Der Auskultationsbefund über Herz und Lunge ist unauffällig(no contributorio)

1. 1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
2. 2 And Welche Differenzialdiagnosen denjen Sie hier? Nennen Sie deren tzpische Leitbefunde!
3. 3 Welche Untersuchungen schlagen Sie vor, um die Verdachtsdiagnose zu sichern?
4. 4 Welche therapeutischen Ertsmaßnahmen (medidas iniciales) ergreifen(adopta, toma) Sie nun?
5. 5 Welche weiteren therapeutischen Möglichkeiten gibt es nach Erreichen der Klinik?

Answer 1

Fall 1 von S. 14

1.1 Verdacht auf Lungenembolie, weil die schlagartige Luftnot nach mehrstündigen Sitzen afutrat und weitere typische Risikofaktoren (adipositas, Einnahme eines Hormonpräparats) vorliegen.

1.2
- Akutes Koronarsyndrom mit Linksherzinsuffizienz: Tritt eher bei Belastung auf, allmäliche Dyspnoe,
auskultatorisch sind Rasselgeräusche über der Lunge zu erwarten.
-Spontan-Pneumothorax: meist einseitig (unilateral) abgeschwächtes Atemgeräusch.
-Akute Atemwegsobstruktion bei chronischer Bronchitis:
Infektanamnese?
Nich sclagartig Dyspnoe, Husten mesit produktiv, auskultatorisch sind Giemen (sibilantes) und Brummen(crepitantes) zu erwarten.

1. 3
   - Blutgasanalyse (BGA) : Hypoxämie und Hypokapnie (Hyperventilation)

• EKG: evtl. Zeichen der Rechtsherzbelastung, Sinustachykardie.
• Röntgen(RX)Thorax: meist normal, evtl. keilförmiges (cuneiforme) Infiltrat (infarktpneumonie), Teil Atelektase möglich.
• Labor: positiv D-Dimere

-Echokardiografie: evtl
Rechtherzbelastung (Druckbelastung), Nachweis großer Thromben, erhöhter pulmonalarterieller Druck.

• CT-Angiofrafie in Mehrschicht-Spiral-Technik.
  Darstellun des Embolus.
• MRT Angiografie: falls Spiral CT nicht möglich.
• Lungenperfusions und Ventilationsszintigrafie:

Diagnostik zur Abklärung der Ursache:

• Duplexsonografie, in unklaren Fällen Phlebografie oder CT des Beckens zum Nachweis der verusachenden Phlebothrombose. (La trombosis causante)
• Tumorsuche: Anamnese, Gewichtsverlust etc…

1.4

Ertmaßnahmen.
1- halbsitzende Lagerung, Bewegunsverbot, Veranlassen des Kliniktransports.

2- 02-Gabe 3-5 L/min.

3- Analgesie bei Schmerz: Pethidin 50m Iv

4- Heparin IV 5000 IE unfraktioniertes Heparin als bolus, alternativ: niedermolekulares Heparin (z.B. Enoxaparin) oder Fondaparinux.

Cave: keine i.m. Injektionen.

1. 5
   - Antikoagulation.

zunächst niedermolekulares Heparin (Enoxaparin 1mg/Kg x täglich) Heparinperfusor oder Fondaparinux (7,5 mg pro Tag s.c), später orale Antikoagulatión mit Vitamin-K.Antagonist oder Dabigatran oder direkt Faktor-Xa-Inhibitor (Rivaroxaban oder Apixaban)

• Thrombolyse
  z. B mit rt-PA, Streptokinase oder Urokinase: Bei hämodynamischer Relevanz (schwere Rechtherzbelastung, Schock)
• Katheterfragmentatiton oder Embolektomie.

Bei Versagen konservatier Maßnahmen bzw, Kontraiindikationen gegen eine Throbolyse.