Inmunitarias. Flashcards
Máxima incidencia del penfigo en edad y población
40-60 años.
Sobre todo en mujeres y judíos.
Genes de predisposicion penfigo
HLA-A10, judios HLA DR1, Mexicanos HLADR14 y HLA DR10
Fisiopatologia penfigo.
Ac IgG vs desmosomas que producen acantolisis (separación queratinocitos) y posterior apopstosis.
DEsmogleína 3 en penfigo vulgar, desmogleina 1 en penfigo foliaceo.
En paraneoplasico vs desmogleina 1 y 3, ademas vs desmoplaquina, perivlaquina y envoplaquina (plaquinas).
Factores inductores pénfigo
AINES: fenilbutazona, piroxicam.
Rifampicina.
Captopril.
F. físocps: quemaduras y radioterapia.
Pénfigo es una:
Enfermedad ampollosa, autoinumintaria de la piel y mucosas.
Formas principales del penfigo
Vulgar (vegetante)
Foliaceo (eritematoso, fogo salvage-endémico)
Paraneoplasico.
Clínica y lesiones del penfigo vulgar:
Erosiones dolorosas en mucosa oral y palatina (la + afectada), de borde mal definido, disminuye ingestion de alimentos. Vermellon con gruesas costras hemorragicas con fisuras.
Ampollas flácidas (intactas es raro, son frágiles) de 1-2 cm en piel sana o eritematosa. Se rompen dejando zonas denudadas, excoriaciones y costras melicéricas.
Signo de Nikolsky +
Signo de Asboe Harsen: presión directa sobre ampolla produce extensión lateral.
Erosiones cutáneas extensas.
Afección estado general (anorexia, fiebre vomito y diarrea).
Localización del penfigo vulgar ( vulgar es el 85% de los pénfigos):
Predomina en piel cabelluda, pliegues axilares e inguinales, ombligo y region submamaria.
Mucosa oral la + afectada.
Puede afectar ojos, esofago, uretra y vulva.
Clínica del pénfigo vegetante y localización (1-3%):
Ampollas flácidas–>erosiones–>vegetaciones o proliferaciones papilomatosas que dejan pigmentación residual.
Intertriginosas, piel cabelluda o cara.
-Predominio en pliegues, ingles, alrededor boca, manos y pies.
Clínica y localización penfigo foliaceo.
Empieza como una penfigo o dermatosis seborreica.
Se transforma n eritrodermia exfoliativa o rezumante (de Darier).
-Ampolla fllácida, delgada, con base eritematosa.
sobre todo en judios.
Casi no afecta mucosas ni afectación general.
Clinica del pénfigo paraneoplásico.
Erupcion mucocutanea polimorfa.
LH 42%
Leucemia linfocitica cronica 29%
Sarcoma de celulas reticulares 6%
Macroglobulinemia de waldenstorm 6%
Histopatologia del penfigo vulgar.
Ampollas intraepidermicas.
Acantolisis suprabasal.
Empalizada en queratinocitos basales.
Celulas inflamatorias.
Complicaciones pénfigo:
anormalidades BQ, efectos de los glucocorticoides, pulmonares, renales muerte.
Dx. pénfigo.
Clínica. Inmunofluorescencia directa. Indirecta. Inmunoprecipitación. ELISA. Citodiagnostico. Datos laboratoriales.
Tratamiento pénfigo:
Prednisona oral 1-3 mg/kg/día como dosis inicial.
Azatioprina 2-4 mg/kg/día (100-300 mg/día).
Ciclofosfamida 1-3 mgkgdía (50-200)
Mofetil micofenolato 2-3 g/día.
Ciclosporina 5mgkgdía.
Metilprednisolona 1 gr/día durante 2-3 horas por 5 días
Plasmaferisis ig intravenosa en altas dosis.
Isoniacida para prevenir tb.
Rituximab, etanercept, infliximab, adalimumab.
Hospitalización casos graves.
Clínica, etiopatologia, y en quienes es mas comun el penfigoide ampolloso:
Enfermedad ampollosa subepidermic autoinmune + comun.
+en ancianos.
Ac vs antigeno BP180 yBP230 (hemidesmosomas).
Maxima incidencia en edad y poblacion del eritema multiforme
hombres 2:1 de 20-40 años.
El eritema multiforme se relaciona con fármacos en un:
10-30%
El eritema multiforme es un sx de hipersensibilidad tardia multifactorial a:
- Infecciones: herpes simple 70%, mycoplasma en niños, bacterianas (lepra) y mictócias.
- Neoplasias.
- Medicamentos: sulfamidas, penicilina, tiazidas, fenitoína, carbamazepina, paroxetina y pirazolonas.
- Colgaenopatias, vasculitis.
- Sarcoidosis.
- Menstruacion.
- Idiopático 50%
PAtogenia eritema multiforme
Inmunocomplejos que se depositan en vasos y fijan el complemento.
Pródromo del eritema multiforme:
Fiebre, disfagia, mialgias, tos y malestar general.
Cuadro clínico eritema multiforme:
Pródromo.
Lesiones simétricas, centrípetas, en cara, tronco, palmas, plantas y dosro de las manos, codos y rodillas.
Lesiones cutáneas eritema multiforme:
Eritema, pápulas, vesículas, ampollas y lesiones urticariales.
Lesión clásica: lesión en diana.
Ardor y prurito leves.
Evolucionan en 3-7 días. Desaparecen en 2-4 semanas dejando hiperpigmentación residual.
Afectación mucosa conjuntival, oral(+) y genital en 25-60%
Lesión clásica del eritema multiforme:
Herpes iris de Bateman o lesión en diana:
mancha eritematosa circular, se convierte en papula, se vuelve ampolla central que se deprime en el centro por zona de necrosis.
Forma menos y mayor del eritema multiforme
La menor tiene afectacion de mucosas minima o nula y ninguna afectación sistémica.
Dx. eritema multiforme
-Leucocitosis, VSG elevada, elevación transaminasas.
-Clínico.
-Inmunofluorescencia directa revela depositos de fibrina y C3 en union dermoepidermica.
iGM y C3 alrededor de los vasos.
Tratamiento eritema multiforme:
-Sintomático: antihistamínicos, corticoide topico de mediana potencia, paracetamol y evitar exposición solar.
-Tratar herpes simple aciclovir 400 mg/8 horas x 8 días.
Si no se determina causa: aciclovir 400mg/12 horas, valaciclovir 500mg/12 horas, famciclovir 500 mg/12 horas x 6 meses.
En 2a linea: azatioprina 100-150mg/dia, mofetil micofenlato 1-1.5 gr cada 12 horas, dapsona 100-200 mg/día.
- Corticoide VO (prednisona 40-60mg).
- Colutorios (difenhidramina + aluminio, magnesio + lidocaina).
- Suspender medicamentos causantes.
Clinica del Sx. de Rowell, asi como tratamiento
eritema multiforme + LES.
Corticoesteroides, metrotexato o dapsona.
Máxima incidencia en edad y población del sx steven j (eritema polimorfo mayor).
2 y 78 años, sobre todo en mujeres.
Porcentaje de superficie corporal que afecta sx steven johnson
<10%
El Sx. de Steven Johnson es (etiopatologia):
Sx. de hipersensibilidad con deposito de complejos inmunitarios que ocasiona necrosis epitelial
Etiología del Sx. Steven Johnson:
Fármacos 80-95% (pirazolonas, anticonvulsivos (fenotoina, carbamazepina, fenorbital), penicilinas, alopurinol, TMP/SMX, AINES (oxicams, butazonas), nitrofurantoína, metrotexate, teofilina, quinolonas, tiacetazona, psicofarmacos, fluconazol, retrovirales (nevirapina), aditivos de alimentos, fumigantes. SOBRE TODO ANTIBIÓTICOS.
Infecciones: herpes simple, mycoplasma.
- Vacunas.
- Medios de contraste.
- Enfermedad del injerto contra huesped.
-<5% no se indentifica causa.
Principales medicamentos causantes de Sx. Steven Johnson en niños
Sulfonamidas.
Fenorbital.
Carbamazepina.
Lamotrigina.
Clínica Sx. Steven Johnson
Pródromo inespecíficopor 1-5 días, fiebre 39, malestar general. cefalea, dolor garganta y articular.
Afección mucosa oral, conjuntival, nasal anal y genital (las 4 en 40%), así como de la piel.
Expresión máxima en 4-5 días.
Aumetnan rapido de tamaño y numero.
Que produce en las mucosas oral, genital y conjuntival el Sx. Steven Jonhson, y uñas
Estomatisis: vesiculas en labios, lengua, carrillos, velo del paladar y faringe. Deja ulceraciones hemorragicas y seudomembranas. Que dificultan deglución, salivacion excesiva.
Cojuntivitis purulenta y bilateral, ulceras corneales, atrofia lagrimal, atriquia (alopecia) y fmiosis palpebral.
-Uñas: paroniquia (infección alrededor uña) y desprendimiento uña–>anoniquia
Vaginitis y balantiis erosivas, puede haber uretritis.
Localización y Lesiones en la piel en Sx. Steven Johnson:
- En cara, tronco, manos y pies.
- Erupción vesiculoampollar en ocasiones hemorragica–>erosiones y costras melicéricas. Tambien hay papulas, lesiones purpuricas y petqeuiales.
Signo de Nikolsky +
Signo de Asboe Harsen +
Forman ampollas flácidas.
Techos necróticos que al desprenderse dejan erosiones eritematosas.
Areas denudadas 10-90% superficie corporal.
Complicaciones Sx. Steven Johnson:
Convulsiones, arritmias, pericarditis, miositis, hepatopatías, septicemia, coma y muerte.
Complicaciones: infección cutánea, septicemia y bronconeumonía.
Dx Steven Johnson:
Labs: elevación VSG, anemia, linfopenia, neutropenia (33%), desequilibrio hidroelectrolitico, microalbuminuria, hipoproteinemia, elevacion transaminasas.
Histopatología: infiltrado linfocitario en union dermoepidermica, necrosis queratinocitos.
Tratamiento Sx. Steven Johnson.
- Descontinuar farmacos sospechosos y tratar infecciones.
- Casos leves ambulatorio.
- Graves hospitalizacion.
- Medidas de sostén: cuidados pulmonares, oftalmológicos (sol salina, gotas cloranfenicol, lagrimas artificiales), dieta hipocalorica e hiperptoteica.
- Antisépticos y secantes tópicos (fomentos o baños con sulfato de cobre al 1 x1000), seguido de aplicaion de talco.
DEsbridación de necrosis NO antes de cesar fase activa de la enfermedad.
Población con mayor prevalencia de NET (sx liell o sx del gran quemado).
Mujeres y ancianos (mayor consumo de farmacos).
Etiología de NET.
Idiopática.
Predisposicion genetica por haplotipo HLA B12.
Reaccion a antibióticos y analgésicos (77%)
24-48 hrs despues se produce.
Medicamentos causantes de NET.
Mayor frecuencia: sulfamidas, antocomisiales (fenitoina, carbamazepina), aines (oxicam), penicilina, hipoglucemiantes orales, diuréticos.
NET por sulfas es masprevalente en px VIH +
SIDA mayor predisposición sore todo nevirapina.
Fisiopatología NET.
- Farmaco genera queratinocito activado q expresa antigenos como HLA DR y una molecula de adhesión ICAM 1 que reclutan TCD8.
- TCD8 libera perforina contra queratinocito activado.
- Disminución celulas langerhans que son sustituidas por macrofagos productores de TNFa produciendo mas necrosis de queratinocitos y expresión ICAM 1.
% de superficie corporal en NET y Forma trancisional
NET >30%
Forma trancisional 10-30%
Clínica NET
- Fase prodrómica (fiebre, malestar general y eritema difuso).
- Horas después se generaliza eritema y aparece mucho prurito y ardor.
- Necrosis explisiva de la epidermis que adquiere tinte purpurico.
- Formacion de ampollas grandes y placas satelite que dejan amplias zonas de piel denudada (aspecto quemado).
* proceso se detiene en 2-3 días.
- Formacion de ampollas grandes y placas satelite que dejan amplias zonas de piel denudada (aspecto quemado).
- Si sobrevive, etapa de recuperación, con descamacion exfoliativa y reepitelizacion en 10-14 días sin dejar cicatriz, caída de uñas…
Afectación a TODAS las mucosas.
- manos desprendimiento dedos de guante.
- Signo nikolsky +: piel se desprende al frotarla con dedo.
Complicaciones NET.
Si afecta >60% SC pone en peligro la vida por desequilibrio electrolitico, shock, infeccion pulmonar…
Complicaciones: cambios pigmentarios, distrofia ungueal, alopecia, cicatrices, xerostomia, constriccion essofagia, fimosis, conjuntivitis seudomembranosa, fotofobia, ectropion, triquiasis, simblefaron, cegura.
Sepsis y CID.
Dx NET.
Clínico.
Labs: anemia normo normo, linfocitosis o linfopenia, aumento sedimentacion eritrocitaria, DHL elevada, trombocitopenia por CID, hiponatremia y disminución hierro serico.
Tratamiento NET.
Hospitalización con aislamiento. Movilización. Cambios de apositos frecuentes. Ambiente humedo. Manejo de soluciones. Apoyo nutricional. Transfusiones de plasma.
OculareS: glucocorticoides, antibioticos y lagrimas artificiales.
Plasmaferesis.
Antibiotico terapia profilactica.
IgG IV 0.5-0.75 g/kg/peso x 7 días.
Otros: azatioprina, ciclosporina, talidomida.
Glucocorticoides en controvseria por riesgo de sepsis.
Cutaneo: antisepticos, antibioticos topicos (no sulfas ni neomicina), apositos hidrocoloides.
