Inflammatorisk tarmsjukdom - IBD

Question 1

Hur skiljer man mellan ulcerös kolit och Crohns sjukdom?

Answer 1

• Crohns kan drabba alla delar av mag-t-kanalen. Fota skip lesions. Heterogen inflammation, sårbildning- Komplikationer i form av strikturer, fistelbildning från tarmen.

Ulcerös kolit, börjar vid ändtarmen och sträcker sig homogent upp till en viss gräns, ovan är allt normalt. Inte samma typ av sårbildning

Question 2

Vilka lokalisationer finns ulcerös kolit på?

Answer 2

Proktit - 30%
Distal - 40%
Extensiv/total - 30%

Question 3

Vilka lokalisationer finns crohns på?

Answer 3

Kolit - 30%
Ileokolit - 20%
Ileocekal - 40%
Övrig tunntarm - 8-10%
Övre GI - 1-2%

Question 4

Vad kan man få för intestinala komplikationer vid crohns?

Answer 4

Fistel
Abscess
Striktur
Cancer

Question 5

Vad kan man få för extraintestinala manifestationer av IBD?

Answer 5

Lever - primär skleroserande kolangit (vanligast med crohns)
Ögon - olika ögoninflammationer
Leder - perifer spondylit typ 1 (en led som är svullen och röd) eller typ 2 (glera leder, men mindre synligt)
Hud - pyoderma gangrenosum eller erytema nodosum. Kopplat till aktiv sjukdom

Question 6

Vilka faktorer tar man hänsyn till i Truelove & Witts Index i gradering av svårighetsgrad av UC?

Answer 6

Lösa avföringar
Puls
Temp
Hb
SR
CRP

Question 7

Vad är grundbehandlingen vid UC?

Answer 7

Kortison + 5-ASA, både som direkt och underhåll

Question 8

Hur ser behandlingspyramiden ut vid akut skov av UC?

Answer 8

5-ASA lokalt/oralt
Kortison lokalt/oralt
Kortison IV
TNF-hämmare (remicad)
OP

Question 9

Hur ser underhållsbehandlings pyramiden vid UC ut?

Answer 9

5-ASA lokalt/oralt
Azatioprin/mercaptopurin
TNF-hämmare (remicade)
Integrinhämmare (entyvio)
IL 12/23 hämmare (stelara)
JAK-hämmare (tofacitinib)
Har en tendens att lägga till LM, inte byta. Kombinerar dock inte immunmodulerande LM med varandra och inte biologiska LM med varandra. 5-ASA kan kombineras med allt

Question 10

Hur långt når olika lokalbehandlingar?

Answer 10

Suppositorier - rectum
Skum - sigma
Klysma - descendens

Question 11

Vad tar man hänsyn till vid behadnling av aktiv UC?

Answer 11

1. sjukdomsaktivitet
2. lokalisation/utbredning
3. tidigare underhållsbehandling
4. riskprofil
5. patientens preferenser

Question 12

Vad menas med steroidrefraktär och steroidberoende UC?

Answer 12

Refraktär - svarar inte på kortison

Beroende - får tillbaka skov så snart man slutar med kortison

Question 13

Vad behöver man tänka på gällande immunmodulerande LM?

Answer 13

Azatioprin (UC + Crohns), merkaptopurin, Metotrexat (crohns)
Är effektivt som underhållsbehandling, tar dock 2-6 mån innan effekt.
Kräver noggrann uppföljning med blodprover

Question 14

Vad behöver man tänka på gällande biologiska LM?

Answer 14

Olika typer av TNF-hämmare
Minskar mängden av fritt TNF
Remicade, Humira
Effektivt vid akuta skov, men även underhållsbehandling
Effekt oftast inom dagar någon vecka, men kan ta 8-12v
Kan ge ökad infektionskänslighet

Question 15

Vad ska man tänka på gällande integrin-hämmare=

Answer 15

Entyvio
Binder till integrinen alfa4-beta-7, lymfocyterna kan inte binda till MAD-CAM1 som sitter på endotelet. Lymfocyterna får det svårt att ta sig till tarmen.
Alfa4-beta7, specifikt för tarmen, gör att alla andra lymfocyter rätt, lämpligt för personer som är infektionskänsliga
Kan ta upp till 3 mån innan effekt

Question 16

Vad sätter man in för LM vid akut skov av UC som är steroidrefraktär?

Answer 16

TNF-hämmare

Question 17

Hur ser terapin ut vid svårt UC skov?

Answer 17

DT-BÖS, rädd för toxisk megakolon
Dagliga prover (blodstatus, CRP, albumin, krea)
Kortikosteroider - betapred 4mg x 2iv

Understödjande medicinsk behandling:
Anemi, vätske- och elektrolyrrubbningar
Nutrition
Trombosprofylax
AB endast vid infektion
Undvik antikolinergika, opioider, loperamid och NSAID

Question 18

När går man vidare till op vid akut svårt skov av UC?

Answer 18

Utvärderar terapisvar dag 4, ingen förbättring –>

• kolektomi
• rescue-behandling med remicad, om det inte fungerar så op

Question 19

Vad finns det för indikationer för akut kolektomi vid UC?

Answer 19

Svår attack utan tecken på förbättring efter 5 dygn
Toxisk megakolon
Perforation
Massiv blödning

Question 20

Vad finns det för indikaitoner för elektiv kolektomi vid UC?

Answer 20

Försenad tillväxt/pubertet
Steroidberoende sjukdom
Dysplasi/cancer

Question 21

Vad finns det för riskfaktorer för GI-cancer vid UC?

Answer 21

Extensiv kolit
Debut före 15år
Förekomst av primär skleroserande cholangit
Hereditet för kolorektal cancer

Question 22

Va finns det för rekonstruktiv kirurgi vid UC?

Answer 22

Ileo-rektal anastomos (IRA)
Bäckereservoar (IPAA)
Kock reservoar
Ingen - permanent ileostomi

Question 23

Vad finns det för för/nackdelar med Ileostomi?

Answer 23

\+:
Botas
-:
Stomiproblem
Body image
Sexualfunktion

Question 24

Vad finns det för för/nackdelar med ileorektalanastomos?

Answer 24

\+:
Liten påverkan på fertilitet/erektion
God funktion och kontinens
-:
Dysplasi/cancerrisk
Behov av uppföljning
Behov av medicinering

Question 25

Vad finns det för för/nackdelar med bäckereservoar?

Answer 25

\+: 
Transanal tömning
Inget behov av uppföljning
-:
Pouchi
Risk för inkontinens
Påverkar fertilitet/dysparuni
Risk för impotens/retrograd ejukalation

Question 26

Vad finns det för för/nackdelar med kock-reservoar?

Answer 26

\+:
Mindre stomi-problem
Inget behov av uppföljning
-:
Upprepad revisionskirurgi
Ris för pouchit

Question 27

Hur ser behandlingspyramiden vid akuta skov av crohns ut?

Answer 27

Kortison lokalt/oralt
Kortison iv
TNF-hämmare (remicade)
Kirurgi

Question 28

Hur ser underhållsbehandlings pyramiden ut vid crohns?

Answer 28

Azatioprin/mercaptopurin
Metotrexat
TNF-hämmare
Integinhämmare (enyvio)
IL12/23 hämmare (stelara)

Question 29

Vad gäller kirurgi vid Mb crohns?

Answer 29

Grundregel: akut kirurgi ska undvikas - elektiv op optimal

Question 30

Vad finns det för indikationer för kirurgi vid Mb crohn?

Answer 30

Komplikationer
Svikt på medicinbehandling
Misstanke på cancer

Minimera ingreppen: livslång sjukdom/perspektiv

Question 31

Vad gör man för utredning inför kirurgi vid Mb crohns?

Answer 31

MRT tunntarm
UL vid suspekt abscess: både diagnos och dränera
Fistulografi
Koloskopi

Question 32

Hur vill man optimera patienterna inför kirurgi?

Answer 32

Komplikationer är starkt kopplat till preop riskfaktorer:

• preop intra-abdominell infektion
• preop steroidbehandling
• hypoalbuminemi
• viktnedgång mer än 5% 6 mån preop
• intra-abdominell fistel vid op
• akut op

Nutrition: näringsdrycker, enteral nutrition
Trappa ner steroider minst 4v före op
Dränering av ev abscess
Rökstopp
Trombos- och antibiotikaprofylax

Question 33

Vad finns det för vanliga operationsalternativ vid crohns?

Answer 33

Ileocekal resektion
Ileokolisk resektion
Segmentella kolonresektioner
Ibland tarmresektion komb med temporär stomi
Strikturplastiker
Perop enteroskopi oftast
Intra-operativ ballongdilation

Question 34

Hur ser det ut efter en tarmresektion vid crohns?

Answer 34

Underhållsbehandling direkt om:

• recidivbenägen
• utbrett recidiv efter förra op
• kort tid sedan förra op
• komplicerad sjukdom
• extensiv tunntarmsresektion

Beslut efter endoskopis värdering 6-9mån postop:

• utbrett recidiv
• svår inflammation
• tendens till strikturering