Infertilité: causes et traitements Flashcards
Fertilité
aptitude ou capacité de concevoir un enfant, possibilité
Fécondité
état ou réalité qui correspond au fait de déjà avoir eu un enfant
Stérilité
contraire de fécondité, ou incapacité absolue à avoir un enfant
Fécondabilité
Probabilité de concevoir à chaque cycle menstruel
Fécondabilité selon l’âge
o 25-20 ans : 20-25%
o 35 ans : 12%
o 40 ans : 6%
Infertilité
capacité réduite à concevoir naturellement un enfant en raison de la présence d’un facteur de risque pour la fertilité
Mesure pour déterminer l’infertilité dans un couple
absence de grossesse malgré des rapports non-protégés depuis au moins 12 mois
Infécondité
Incapacité totale à obtenir une grossesse en dépit d’une exposition au risque de grossesse pendant une période donnée
Infécondité primaire
misère à avoir un premier enfant
Infécondité secondaire
misère à avoir un enfant après déjà en avoir eu
% d’à quoi l’infertilité est attribuée (phénotypes, etc.)
30% XY
40% XX
20% ou 30% les deux
10% sans explications apparentes
à quoi accorde t’on un intérêt particulier dans l’évaluation de l’infertilité chez les XY?
Qualité du sperme
Éléments nécessaires à la fertilité XY (6)
- Formation de spermatozoïdes (Axe hypothalamo..)
- Testicules fonctionnels
- Spermogramme** (qté, vivants, morphologie)
- Véhicule pour le transport des spz
- Transport sans obstruction
- Expulsion fonctionnelle
Structure testiculaire qui sécrète la testostérone
Cellules de Leydig
Structure testiculaire qui sécrète l’inhibine, l’AMH et l’ABP
Cellules de Sertoli
Structure qui assure que le sperme n’est pas trop acide
Prostate
Structure qui assure que le sperme n’est pas trop alcalin
Vésicules séminales
Structure qui assure que le sperme est nutritif
Vésicules séminales
Structure(S) qui assure(nt) que le sperme soit pourvu d’enzymes de coagulation/liquéfaction
Vésicules séminales, prostate
Structures XY qui peuvent être obstruées et empêcher la sortie des spz ou du sperme
Épididyme, canaux déférents, canaux éjaculateurs, urètre prostatique
Critères d’évaluation de la qualité du sperme (spermogramme) (7)
Volume, pH, numération des spermatozoïdes, mobilité, morphologie, vitalité, leucocytes (trop élevé = marqueur d’infection, adhérence
Niveaux de mobilité (spermogramme)
A : être capable de bouger en ligne droite
B : mobile, mais lent
C : flagelle bouge mais n’avance pas
D : immobiles
Types d’adhérence (spz)
Agglutination
Agrégation
Agglutination (déf, types)
adhérence des spz spécifiquement entre des spz mobiles
tête à tête, queue à tête, mixe
Agrégation
Adhérence des spz mobiles/immobiles à du mucus, des cellules, des débris cellulaires
Tests possibles pour explorer l’infertilité XY (6)
Spermogramme
Échographie testiculaire,
Échographie prostatique,
Imagerie par résonance magnétique (IRM),
Bilan sanguin,
Dosage FSH ou testostérone biodisponible
Hématospermie
Sang dans le sperme
Hyperspermeie
Qté de spz diluée par trop grand volume de sperme
Leucospermie
taux élevé de globules blancs, signe potentiel d’infection
Tératospermie
Majorité des spz sont déformés
Grandes étiologies de l’infertilité XY (3)
Sécrétoire
Excrétoire
Mixte
Trois grandes causes de l’infertilité sécrétoire XY
Trouble génétique
Trouble hormonal
Trouble anatomophysiologique
Quatre grandes causes de l’infertilité obstructive XY
Obstruction ou agnésie des voies de transmission des spz ou du sperme
Inflammation des organes reproducteurs internes
Traumatisme ou ablation d’organes reproducteurs internes
Trouble fonctionnel
Troubles génétiques qui peuvent causer l’azoospermie sécrétoire (2 catégories, 3 types)
Anomalies chromosomiques (caryotype anormal par microdélétion du chromosome Y, Syndrome Klinefelter)
Anomalies congénitales (déficit 5a-reductase)
Déficit en 5a-reductase
Anomalie congénitale XY avec génotype XY intersexe qui a une difficulté à produire du sperme de qualité
Microdélétion du chromosome Y
Perte ou translocation d’un fragment nécessaire à la zoospermie
Fragments nécessaires à la zoospermie et conséquences de de la translocation
AZFa –> azoospermie
AZFb –> arrêt de la maturation
AZFc –> + fréquente, azoospermie ou oligospermie
Translocation Y la plus fréquente
AZFc
Troubles hormonaux qui peuvent causer l’infertilité sécrétoire XY
Hypogonadisme hypogonadotrope (central) hypothalamique (- GNRH)
Hypogonadisme hypogonadotrope hypophysaire (- LH, - FSH)
Hypogonadisme testiculaire (- T, + Inhibine B)
Catégories de troubles anatomophysiologique qui causent l’infertilité sécrétoire XY (4)
Trouble anatomique
Trouble infectieux
Trouble iatrogène
Trouble pathophysiologique
Troubles anatomiques pouvant causer l’infertilité sécrétoire XY (2)
Torsion testiculaire
Cryptorchidie
Troubles infectieux pouvant causer l’infertilité sécrétoire XY (3)
Orchite
Prostatite
Urétrite
Troubles iatrogènes pouvant causer l’infertilité sécrétoire XY (2)
Chimio-radiothérapie
Environnemental
Trouble pathophysiologique pouvant causer l’infertilité sécrétoire XY (2)
Hyperthermie testiculaire
Varicocèle
Trouble fonctionnel qui peut causer l’infertilité excrétoire
Trouble éjaculatoire (émission asthénique ou rétrograde)
Émission asthénique
Éjaculation baveuse, lente, lâche (infertilité excrétoire)
Types de traumatismes qui peuvent causer l’infertilité excrétoire XY
Traumatisme testiculaire
Ablation (cancer…)
Iatrogène chirurgical (vasectomie)
Inflammation des organes reproducteurs internes XY (infertilité excrétoire)
Hyperplasie bénigne de la prostate
Traitement de l’infertilité XY (2)
FIV conventionnelle : on place dans une même boite de culture les ovules et les spermatozoïdes en attendant qu’ils puissent fusionner d’eux-mêmes
FIV ICSI (Intracytoplasmic sperm injection): introduction directement dans l’ovule par micro-injection
FIV par microinjection
FIV ICSI (introcystoplasmic sperm injection)
Stades d’implantation de la FIV
Morula : jour 3-4
Blastocyste : jour 5
Éléments nécessaires à la fertilité XX (6)
- Des ovocytes fonctionnels
- Migration de l’ovocyte ovulatoire dans les voies tubulaires
- Migration des spz vers les voies tubulaires féminines
- Formation du zygote et segmentation
- Migration du blastocyste
- Implantation fonctionnelle dans l’endomètre
Structures défectueuses qui peuvent obstruer les voies de migration des spz XX (3)
Voies vaginales (acidité, malformations)
Col utérin (glaire cervicale)
Utérus (malformation, obstruction, isthme, obstruction des trompes comme pour l’ovocyte)
Élément qui assure l’implantation fonctionnelle du blastocyste dans l’endomètre
Un cycle endométrial fonctionnel
Grandes catégories d’étiologies de l’infertilité XX (6)
- Troubles génétiques ou congénitaux
- Troubles de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien
- Troubles ovariens
- Troubles tubulaires ou cervicaux
- Troubles endométriaux
- Troubles fonctionnels
Troubles fonctionnels qui peuvent affecter la fertilité XX (3)
Vaginisme : contraction involontaire des muscles du périnée déclenchée par réflexe, La contraction rend la pénétration douloureuse ou la rend impossible.
Dyspareunie : douleurs ressenties par la femme avant, pendant ou après une relation sexuelle, au moment de la pénétration vaginale.
Vulvodynie : douleur vulvaire persistante.
Troubles génétiques/congénitaux infertilité XX (3)
Syndrome de Turner (45X)
Chromosome X déficitaire (46X0)
Agénésie ovarienne 46XX
Éléments qui peuvent dérégler le rythme pulsatile de l’hypothalamus
Stress, troubles alimentaires, activités sportives trop intenses, tumeurs surrénales, usage toxicologique [opioïdes***]
3 causes de l’hyperprolactinémie
Provoquée par des Mx comme des antidépresseurs et les psychotropes.
Résultent d’une hyperthyroïdie et/ou d’une hyperestrogénie.
Tumeur de l’hypophyse
Effets de l’hyperprolactinémie sur la fertilité
Entraine une insuffisance lutéale, une anovulation ou une dysovulation, une aménorrhée (absence de règles), galactorrhée
Hypogonadisme ovarien
Insuffisance lutéale avec une sécrétion de progestérone du corps jaune (anovulation - aménorrhée, dysovulation - oligoménorrhée)
Causes de l’hypogonadisme ovarien (4)
Ménopause précoce
Ovaires résistants aux gonadotrophines
Anomalie des gonadotrophines
Anomalie ou absence de récepteurs gonadotrophines
Syndrome d’ovaires polykystiques (définition et niveaux hormonaux)
Syndrome de micro-kystes qui bloquent la maturation des follicules. Multiples follicules en développement, mais aucun ovocyte mature.
FSH : niveau constant sans variation (pas d’ovulation, cycles anovulatoires)
LH : hypersécrétion, ce qui entraine une hypersécrétion d’androgènes (hyperandrogénie) de la thèque interne. Hirsutisme/virilisation.
Androgènes : hyperandrogénie
Estrogène : les androgènes sont transformés en estrogène ce qui mène à une hyperestrogénie. Rétroaction sur l’hypophyse qui contribue au tonus élevé en LH. Lien avec l’hyperplasie endométriale.
Hormone en lien avec l’hyperplasie endométriale
Oestrogène
Lien entre l’anorexie et l’infertilité XX
Cholestérol permet la synthétisation des stéroïdes sexuelles, pas assez
Lien entre l’obésité et l’infertilité XX
La leptine peut affecter la sensibilité de l’adénohypophyse à la GnRH, moins de production d’estradiol par les cellules granulosa
Salpingite
Inflammation des trompes utérines
Troubles tubulaires ou cervicaux XX (4)
Infections (inflammation trompes utérines ou inflammation ascendante)
Tumeurs (bénignes ou malignes)
Grossesse ectopique
Glaire cervicale hostile
Cloison longitudinale (utérus)
Une barrière verticale ou horizontale se créé (dév embryonnaire) et empêche la migration des canaux pour former les structures anatomiques dans les bonnes positions, ce qui peut causer des malformations dans les trompes de l’utérus. Rend difficile le passage des spz jusqu’à l’ovule.
Malformations urogénitales XX (2)
Cloison transversale (jonction 1/3 supérieur et 2/3 inférieur du vagin)
Hymen résistant
Adénomyose
Tissu endométrial dans le myomètre (similaire au fibrome, mais dans le muscle)
Malformations utérines congénitales (7)
Génétiques ou congénitales
Malformations de fusion des canaux de Muller
Utérus unicorne, bicorne ou borgne
Cloison longitudinale
Malformations urogénitales (cloison transversale, hymen résistant)
Fibromes utérins
Adénomyose
Troubles endométriaux en lien avec la fertilité XX (3)
Endométriose
Malformations utérines vaginales
Synéchies
Structures qui peuvent être affectées par les malformations des canaux de Mueller
Utérus
Col
Tiers supérieur du vagin
Synéchies
Accolement de tissus oblitères partiellement ou totalement dans la cavité utérine. Créé des cicatrices, qui vont empêcher l’ovule de migrer à l’extérieur ou aux spz de se déplacer.
Synonymes des synéchies
Adhérences intra-utérines (AIU)
Causes des synéchies
Traumatisme de l’endomètre et sa cicatrisation postérieure (blessure, abrasion mettant en contact 2 faces utérines) p. ex. IVG curetage, fausse couche, césarienne, résection de fibrome
Emplacements des synéchies
Utérus, isthme ou col
Hormones évaluées dans le bilan hormonal
o FSH, LH, Estradiol (produit par le follicule dominant)
o Progestérone
o Androgènes
o Prolactine
o Hormone anti-mullerienne (AMH)
o Inhibine
Tests de fertilité XX (6)
Tests dynamiques (prises de sang)
Biopsie de l’endomètre
Échographie
Hystérosalpingographie
Imagerie par résonnance magnétique (IRM
Endoscopie (hystéroscopie et célioscopie)
Hystérosalpingographie
Injection d’un produit contraste (iodé) dans la cavité péritonéale ou ciblée.
Tests dynamiques XX (4)
Test à la progestérone
Test LH-RH
Test au Citrate de Clomifène (CC)
Test à la FSH
Score d’Insler
Mesure de la qualité de la glaire cervicale
> 7 glaire fonctionnelle
< 7 glaire non-fonctionnelle
Types d’endoscopie (2)
Hystéroscopie : passage par le vagin
Célioscopie : passage par l’abdomen (incision nécessaire)
Mesures de l’interaction entre la glaire et les spermatozoïdes (2)
Test post-coital ou Sims-Huhner in vivo
Test croisé ou test Hunhr in vivo
Test post-coital / Sims-Hunher in vivo
Test le lendemain d’un rapport où on évalue la qualité de la glaire de la femme et son interaction avec le spz du mari
Test croisé / Test de pénétration croisé ou test de Hunher in vivo
Croisement avec échantillons de d’autres individus avec glaire / spz fonctionnels pour déterminer où se situe le problème
Déroulement du FIV classique
- préparation du sperme
- stimulation ovarienne: ponction folliculaire sous contrôle échographique juste avant l’ovulation
- fécondation d’ovocytes en puits ou par microgouttes
- Extraction et placement des ovules fécondés et normaux dans un milieu de croissance normal après la mise en contact
- Segmentation de chaque zygote dans chaque milieu de culture pendant 48h et observation des embryons
- Transfert ou insémination
- Congélation ou don des embryons surnuméraires.
Déroulement du ICSI ou IMSI
- stimulation ovarienne: ponction folliculaire sous contrôle échographique juste avant l’ovulation
- Recueil des spermatozoïdes par éjaculat naturel ou par aspiration/extraction
- fécondation sous microscope par ICSI ou IMSI (spz unique)
- Extraction et placement des ovules fécondés et normaux dans un milieu de croissance normal après la mise en contact
- Segmentation de chaque zygote dans chaque milieu de culture pendant 48h et observation des embryons
- Transfert ou insémination
- Congélation ou don des embryons surnuméraires.
Préparation du sperme (FIV)
Dilution de l’éjaculat
Centrifugation
Élimination des surnageants
Ajout du milieu de culture où les spz sont mis en suspension
Lieux possible de ponction (FIV)
Intravaginale
Trans urétrale
Trans abdominale
Trans-coelioscopique
Pourquoi faire la ponction avant l’ovulation?
Plus facile de recueillir les ovocytes dans les follicules
2 méthodes possibles de fécondation en FIV classique
Fécondation d’ovocytes par culture en puits : 4 puits pour insémination de 4 ovocytes dans chaque puits, ou chacun se fera ajouter 100 000 spz.
Fécondation d’ovocytes par culture en microgouttes : 1 ovocyte par microgoutte où sont déposés 3000 spz.
Quels embryons sont choisis pour l’implantation, et à quel stade?
Morula (ou blastocyste mais rarement)
Stade: A ou B idéalement (sinon C ou D)
Quels échantillons d’embryons sont non congelables?
Les C et D
ICSI
intracytoplasmatic sperm injection
IMSI
intracytoplasmic morphologically selected sperm injection
Aspiration (in vitro) et types (3)
Aspiration des spermatozoïdes directement
PESA : percutaneous sperm aspiration
MESA: microsurgical epididymal sperm aspiration
TESA : testicular sperm aspiration
Extraction (in vitro) et types (2)
Prendre du tissu pour y extraire les spz)
TESE: testicular sperm extraction
MicroTESE : microdissection TESE
Quelle phase peut être soutenue après le transfert d’embryon à l’utérus ?
La phase lutéale
