Infektiös Endokardit

Question 1

Hur definieras endokardit?

Answer 1

Infektion vanligtvis lokaliserat till klaffarna, eller mindre ofta till endokardiet

Question 2

Nämn en viktig riskfaktor för endokardit i utvecklade länder

Answer 2

Kongenital hjärtsjukdom, ex. aortabikuspidism

Question 3

Nämn två principiellt viktiga riskfaktorer för utveckling av endokardit

Answer 3

Kongenital hjärtsjukdom och reumatisk hjärtsjukdom. I båda fallen är hjärtat missbildat/skadat vilket ökar risken för att bakterier ska adherera till de sjuka strukturerna

Question 4

Vilka är de patofysiologiska mekanismerna bakom endokardit? (Kort version)

Answer 4

Nödvändigt för uppkomst är:

1) Endotelskada
2) Bakteremi, viremi eller fungemi

Question 5

Vilka agens är de främsta orsakerna till bakteriell endokardit?

Answer 5

Stafylococcus aureus och alfastreptokocker

Question 6

Nämn en procedur som är associerad med endokardit

Answer 6

Tandextraktion

Question 7

En särskild patientgrupp är särskilt benägna att utveckla endokardit, vilken?

Answer 7

Intravenösa missbrukare, direkt dissemination av orsakade agens i blodbanan

Question 8

Hur hög är mortaliteten, i procent, för de som vårdas på sjukhus för endokardit?

Answer 8

Cirka 12%

Question 9

En patient kommer in med endokarditsymptom och har för ett par månader sedan genomgått en tandextraktion. Vilken organism ska i första hand misstänkas?

Answer 9

Alfa-streptokocker

Question 10

När ska Pseudomonas misstänkas som kausativ orsak till endokardit?

Answer 10

Pseudomonas bör misstänkas vid intravenöst missbruk, Serratia är en annan bakterie i denna riskgrupp

Question 11

Vilka typer av endokardit finns, utifrån de lokalisationer/strukturer som involveras?

Answer 11

Tre typer med klaffengagemang:
- NVE, nativ vänstersidig endokardit, involverande mitralis eller aorta
- Isolerad högersidig endokardit, ff.a. tricuspidalis
- Protesendokardit
En typ utan klaffengagemang:
- Hjärtelektrod (Pacemaker/ICD-endokardit)

Question 12

Central venkateter (CVK), och klaffprotesinsättning, faciliterar bakteremi av vilken grupp bakterier?

Answer 12

Koagulas-negativa stafylokocker, bakterier som finns på huden bl.a. S. epidermidis

Question 13

Vilket är det viktigaste och ibland enda symptomet vid endokardit?

Answer 13

Långvarig feber, som kan hålla i under flera månader

Question 14

Vad betyder “nosokomial” och hur relaterar det till endokardit?

Answer 14

Nosokomial betyder sjukhusförvärvad infektion. Allt fler av endokarditerna är sjukhusförvärvade, och de bakomliggande patogenerna är främst S. aureus, Alfa-streptokocker, och enterokocker

Question 15

En patient kommer in med ett nytillkommet blåsljud. Om patienten har endokardit, vad är förmodligen den bakomliggande mekanismen?

Answer 15

Patienten har troligtvis fått en hjärtsvikt av sin endokardit.

Question 16

Varför får allt fler patienter som är i kontakt med sjukvården endokardit?

Answer 16

Ingrepp (kirurgiska), hjärtelektrodinläggning, CVK och klaffprotes är alla associerade med risk för bakteremi och/eller ytor som bakterier kan adherera till

Question 17

Vad är en “vegetation”, när man talar om endokardit?

Answer 17

En vegetation är en lesion som karaktäriserar endokarditen, bestående av bakterier inbäddade i ett koagulum av fibrin och trombocyter, och med inslag av inflammatoriska celler

Question 18

Endokardit drabbade förr i tiden oftare yngre människor, men numera är det i större utsträckning äldre som drabbas, varför?

Answer 18

Under tidiga 1900-talet var ischemisk hjärtsjukdom, som främst drabbar äldre, inte lika vanligt, och således var det ovanligt med de ingrepp som ökar risken för endokardit (klaffprotes, hjärtelektrod m.fl.). Istället var reumatisk hjärtsjukdom, som i stor utsträckning drabbade yngre, mycket vanligare och en viktig etiologi till skadat hjärtendokardium som bakterier kunde kolonisera

Question 19

Vilka är de patofysiologiska mekanismerna bakom uppkomsten av endokardit? (Lång version)

Answer 19

För att endokardit ska uppstå måste:
1) Klaffen eller endokardet vara strukturellt förändrat, e.g. inflammation/skada/protes
2) Bakteremi med bakterie som har förmåga att fästa vid endokardet föreligga
NBTE (non-bacterial thrombotic endocarditis) - den trombbildning som uppstår efter kärlskada - skapar förutsättningar för att bakterien ska kunna kolonisera.
Efter kolonisering attraheras monocyter, som genererar ett inflammatoriskt svar och frisätter cytokiner som stimulerar fler trombocyter; vegetationen växer.

Question 20

Vilka strukturer adhererar bakterierna till vid endokardit?

Answer 20

Till NBTE, direkt till endotel och till basalmembranet beroende på etiologi

Question 21

Vad är NBTE?

Answer 21

Non-bacterial thrombotic endocarditis, ett förstadium och förutsättning för kolonisering med olika bakterier

Question 22

Vilka tre komplikationer fruktas vid endokardit?

Answer 22

Hjärtsvikt, embolisering till andra organ, särskilt CNS och lungor, samt abscess-bildning lokalt i hjärtat med ruptur och purulent perikardit.

Question 23

Patienten har tydliga symptom på endokardit, men i utredningen framgår att blododlingen var negativ. Varför?

Answer 23

Om patienten stått på antibiotika i nära anslutning till akut insjuknande syns inte bakterier i odling.
Det kan också vara en icke-infektiös orsak till endokardit.
En tredje orsak är att bakterien växer mycket långsamt vid odling, “HACEK” - minnesregel för långsamtväxande bakterier

Question 24

Vilka symptom är typiska vid endokardit?

Answer 24

Feber, långvarig alt. intermittent
Nattliga svettningar
Nytillkommet blåsljud
Trötthet, viktnedgång
Petekier
"Osler Nodes" - områden på ff.a. händer/fötter med inflammation p.g.a. immunkomplexdeponering

Question 25

Vilka två fynd vid en klinisk undersökning kan tala för endokardit?

Answer 25

Petekier och splenomegali

Question 26

Varför uppstår petekier vid endokardit?

Answer 26

Vaskulit av immunkomplex alt. embolisering från vegetation

Question 27

Hur utreds endokardit? Vilka prover ska tas?

Answer 27

Blododling (obligat). Kan vara negativ trots endokardit.
Hjärteko (obligat); transesofagealt. Åskådliggör vegetationer och ev. abscess
DT-hjärna vid neurologiska symptom.
Arrytmiövervakning.
Blodprov inkl. CRP

Question 28

Vilka är de diagnostiska huvudkriterierna för endokardit enligt Dukes, och hur många måste man ha?

Answer 28

• Positiv blododling
• Bevis på endokardiellt engagemang (e.g. abscess, förändring)
• Nytillkommet blåsljud
  MINST två av tre huvudkriterier ska uppfyllas, alt. 1 huvudkriterium och 2 sekundärkriterier (hjärtekoförändringar, feber, missbruksanamnes)

Question 29

S. aureus misstänks som etiologi till din patients endokardit. Hur ska hen behandlas?

Answer 29

Kloxacillin 3g x 4 intravenöst

Question 30

Blododlingen visade alfa-hemolytiska streptokocker, som du bedömer är orsaken bakom patientens endokardit. Hur ska patienten behandlas?

Answer 30

Bensylpenicillin 3g x 4 intravenöst PLUS

Aminoglykosider 3mg/kg/dos x 1 intravenöst

Question 31

Patienten frågar hur långe antibiotikabehandlingen måste pågå…?

Answer 31

I fyra veckor

Question 32

Patienten har en klaffprotes. Ändrar det vilket antibiotika du väljer för behandling?

Answer 32

Ja. Vid klaffprotes ska en kombinationsbehandling av Vancomycin 30 mg/kg (koncentrationsmonitoreras då [C] avgör effekt), Cefotaxim 2g x 3 och Aminoglykosider 3 mg/kg/dos x 1 ges.