Infections cours 2 Flashcards
1
Q
L’infirmière vous avise que Mme Rhéaume, 66 ans, en post-opératoire jour 6 d’une pancréatectomie distale + splénectomie + allongement anse commune + jéjunostomie d’alimentation présente des nausées/vomissements et qu’elle frissonne.
Avant de voir la patiente, quelles sont vos hypothèses diagnostiques précoces?
A
Fièvre inflammatoire
Infection urinaire (cystite ou PNA)
Infection respiratoire ou pulmonaire
Infection de la plaie chirurgicale, site jéjunostomie
Infection intra-abdominale (collection, fuite, abcès)
Infection liée aux cathéters intraveineux (bactériémie)
Colite à C. Difficile
COVID
2
Q
L’infirmière vous avise que Mme Rhéaume, 66 ans, en post-opératoire jour 6 d’une pancréatectomie distale + splénectomie + allongement anse commune + jéjunostomie d’alimentation présente des nausées/vomissements et qu’elle frissonne.
Quels éléments spécifiques allez-vous questionner en fonction de vos hypothèses ?
A
Aspect de la plaie (rougeur, écoulement, induration)
Signes et symptômes digestifs (No/Vo, dlr abdo, diarrhées)
Symptômes respiratoires (toux/expectos/dyspnée)
Symptômes urinaires (brûlements, pollakiurie, urgences mictionnelles, hématurie)
Présence de frissons solennels
Aspect du cathéter IV périphérique et/ou central
Symptômes de la COVID (perte de goût/odorat, dlr à la gorge, rhinorrhée, céphalée, diarrhées)
Diarrhées, odeur particulière des selles
3
Q
L’infirmière vous avise que Mme Rhéaume, 66 ans, en post-opératoire jour 6 d’une pancréatectomie distale + splénectomie + allongement anse commune + jéjunostomie d’alimentation présente des nausées/vomissements et qu’elle frissonne.
Quels éléments spécifiques allez-vous rechercher en fonction de vos hypothèses et quels sont les drapeaux rouges ?
A
Examen physique
‒ Auscultation cardio-pulmonaire (crépitants, ronchis, frottement pleural)
‒ Inspection, auscultation et palpation de l’abdomen
Plaie, drains, péristaltisme, défense
‒ Inspection de la peau, des mollets et des sites de cathéters
‒ Punch rénal et toucher rectal si c’est un homme
Drapeaux rouges
Instabilité hémodynamique
‒ TA, FC, FR, saturation
4
Q
C’est quoi des infections nosocomiales ?
A
Infections acquises au cours d’un épisode de soins administrés par un établissement du réseau de la santé, quel que soit le lieu où ils sont administrés
5
Q
Quelles sont les infections nosocomiales les plus courantes ?
A
- Infections urinaires
- Pneumonies
- Infections du site opératoire (superficielle ou profonde)
- Bactériémie
6
Q
C’est quoi une infection urinaire non compliquée ?
A
Cystite ou PNA, aiguë ou récidivante, qui survient chez la femme sans facteurs de risque de complication, indépendamment de son âge
7
Q
Que pourrait avoir un pt qui a une infection urinaire compliquée ou à risque de le devenir ?
A
- Anomalie anatomique ou fonctionnelle de l’appareil urinaire
‒ Diabète mal contrôlé
‒ Homme
‒ Immunosuppression
‒ Manipulation urologique au cours des 2 à 4 dernières semaines (ex: cathétérisme vésical non compliqué, cystoscopie)
‒ Pathologie rénale chronique (ex: insuffisance rénale sévère, DFGe < 30 ml/min)
‒ Port d’un cathéter urinaire (sonde à demeure)
‒ Obstruction des voies urinaires (ex: urolithiase)
8
Q
Quelle est la classification des infections urinaires ?
A
Compliqué et non-compliqué
9
Q
C’est quoi une infection urinaire récidivante?
A
‒ Qui survient plus de 2 fois par 6 mois ou plus de 3 fois par année
‒ Dans la plupart des cas il s’agit d’une réinfection (nouvelle infection)
10
Q
C’est quoi une infection urinaire persistante ?
A
Rechute précoce :
‒ Survient 2 à 4 semaines après le traitement initial
‒ Résistance bactérienne
‒ Traitement inadéquat
‒ Anomalie anatomique ou fonctionnelle de l’appareil urinaire
11
Q
C’est quoi un sepsis urinaire ?
A
‒ Infection à point de départ urinaire (ou des organes génitaux chez l’homme) accompagnée d’une réponse inflammatoire systémique pouvant conduire à un dysfonctionnement multiorgane menaçant le pronostic vital.
12
Q
Quelle est l’Infection nosocomiale LA plus fréquente
A
Infection urinaire (33% des infections nosocomiales)
13
Q
quelle est la physiopatho des infections urinaire ?
A
Micro-organisme entre dans le système urinaire en montant dans l’urètre, puis dans la vessie (cystite). Dans certains cas, progresse dans les uretères et le parenchyme rénal (PNA).
14
Q
Quelle est l’explication physiopatho de l’hématurie en cas de E coli ?
A
Certaines espèces de E. Coli sont plus virulentes et sont capables d’adhérer aux cellules épithéliales de l’urètre, production hémolysine =hématurie .
15
Q
Quels sont les agents pathogènes les plus frequents dans les infections urinaires
A
Escherichia coli (GRAM - aérobie, bacille, entérobactérie)
Klebsiella pneumoniae (GRAM - aérobie, bacille, entérobactérie)
Staphylococcus saprophyticus (Gram +, aérobie, cocci en amas)
‒ Jeune femme sexuellement active
Enterococcus sp (GRAM +, aérobie, cocci en chaines)
‒ Faecalis ou faecium
Staphylococcus epidermidis Gram +, aérobie, cocci en amas)
Enterobacter sp (GRAM - aérobie, bacille, entérobactérie)
Proteus mirabilis (Gram -, bacille, aérobie facultative
16
Q
La détection répétée de proteus mirabilis peut requérir une investigation supplémentaire pour voir la possibilité d’urolithiase. Pourquoi ?
A
Proteus mirabilis entraine une production uréase qui rend l’urine alcaline et plus propice à la prolifération et aux calculs
17
Q
Quels sont les agents pathogènes plus rares pouvant requérir une investigation supplémentaire dans les infections urinaires
A
Pseudomonas aeruginosa (GRAM -, bacille non fermentaire, aérobie)
Staphylococcus aureus (GRAM +, aérobi, cocci en amas)
Corynebacterium urealyticum (Bacille non sporulé, aérobie, GRAM +)
18
Q
Qui suis-je? je suis un bacille gram + qui possède une uréase, donnant de l’hématurie, qui forme des membranes nécessitant souvent un débridement par URO, qui est souvent multirésistant, mais qui est couvert par la vanco IV
A
Corynebacterium urealyticum
19
Q
Quels sont les Facteurs de risque de complication chez l’hôte dans un cas d’infections urinaires ?
A
Obstruction du flux urinaire (HPB, sténoses urétrales)
Atonie vésicale (atteinte neuro)
Obstruction intra-rénale (calcul, maladie polykystique)
Longueur de l’urètre (femme vs homme)
Cathétérisation
20
Q
Quels sont les Signes et symptômes de cystite?
A
Sensation de brûlure et d’inconfort à la miction (inflammation de l’urètre)
Urgence mictionnelle
Pollakiurie; petites mictions fréquentes
(inflammation de la vessie)
Douleur ou malaise sus-pubien
Hématurie
21
Q
Quelle est la symptomatologie parfois atypique et non-spécifique chez les patients âgés avec une cystite ?
A
DEG
Confusion
Incontinence ou rétention urinaire
22
Q
Vrai ou faux ? La cystite n’est habituellement pas associée à une perturbation des signes vitaux ni à une élévation de la température
A
Vrai
23
Q
quels sont les Signes et symptômes de PNA ?
A
Fièvre et/ou frissons
Nausées, vomissements
Diarrhées
Douleur costo-vertébrale (au dos) ou au flanc
Symptômes de cystites souvent présents
24
Q
Quels sont les Facteurs de risque de complication lors d’une PNA ?
A
Patients diabétiques
Patients âgés
Infection urinaire avec symptômes depuis plus de 7 jours
Peut entraîner rapidement un sepsis, un choc septique et la mort si non-traitée.
25
Que regarde-t-on lorsqu'on est en contexte d'infection urinaire dans le Sommaire urinaire (SMU) ?
Présence de leucocytes > 10/champ = pyurie
‒ Spécificité 96% pour cystite, PNA, urétrite
Présence de leucocytes, de nitrites et de symptômes urinaires nouveaux
‒ Valeur prédictive positive = 90% d’être en vraie infection urinaire
Absence de leucocytes et/ou de nitrites chez la personne symptomatique
‒ Valeur prédictive négative = 90% que ce soit une autre cause
26
Normalement, il n’y a pas de nitrites dans les urines. Sauf si infection urinaire ou si ....
stase/rétention
27
Qu'est-ce qui explique la présence de nitrites dans le SMU dans une infection urinaire ?
Certaines bactéries GRAM –, responsables d’infections urinaires, transforment les nitrates (métabolites de sources alimentaires) en nitrites à l’aide d’une enzyme (une réductase).
Il faut que l'urine aille séjourné environ 4h dans la vessie à 37 degrés
28
Si j'ai un patient avec une sonde urinaire et que le SMU est perturbé SANS s/s d'infection urinaire, est-ce que je dois traiter ?
Non. Attendre le résultat de la culture
29
Quelles sont les Investigations si suspicion PNA ?
A/C urine, Hémocultures si patient hospitalisé
FSC
CRP
Créat
Imagerie : TDM AP C+, Écho si :
- Deux épisodes de PNA, suspicion urolithiase, pH > 7.0
- Infection urinaire haute avec présentation sévère (ex: sepsis, choc)
- Diminution nouvelle du DFGe < 40 ml/min
- Pas d’amélioration de l’état clinique après 24-48h d’antibiotiques
30
Quelles sont les Indications de faire une imagerie en cas de PNA ?
Deux épisodes de PNA, suspicion urolithiase, pH > 7.0
Infection urinaire haute avec présentation sévère (ex: sepsis, choc)
Diminution nouvelle du DFGe < 40 ml/min
Pas d’amélioration de l’état clinique après 24-48h d’antibiotiques
31
Qu'est-ce qu'on veut éliminer en PNA dans un TDM AP ?
R/O défaut anatomique, obstruction, calcul (C- : On voit mieux les calculs sans contraste), hémorragie, abcès
32
Qu'est-ce qu'on veut éliminer en PNA dans une écho ?
R/O défaut anatomique, obstruction, calcul
33
Vrai ou faux ? Le TDM est moins sensible et spécifique que l'écho
Faux. l'inverse. l'écho est moins sensible et spécifique que le TDM
34
De quoi devrait tenir compte le choix de l'atb dans une infection urinaire ?
La résistance locale
Des données antérieurs de la culture d’urine
La gravité de l’infection
35
Est-ce que la bactériurie asx devrait être traité ?
La bactériurie asymptomatique ne doit pas être traitée par un antibiotique sauf avant des interventions en urologie lorsqu’un traumatisme muqueux est anticipé (ex: changement de néphrostomie) ou en grossesse
36
Quel est le tx atb de 1ère intention de la Cystite aiguë non-compliquée ET compliquée chez la femme
Nitrofurantoïne (MacroBID)
Contre-indiqué si DFGe ≤ 40 ml/min
TMP-SMX (Bactrim)
Éviter si résistance locale > 20% ou utilisation dans les 3 derniers mois
Fosfomycine
Actif contre plusieurs entérobactéries, entérocoques et staphylocoques
Rarement dans les antibiogrammes (pas de normes sauf E. Coli et E. Faecalis)
37
Quel est le tx altérnatif si CI du macrobid, du bactrim et de la fosfomycine dans le tx de la cystite non compliquée ET compliquée chez la femme ?
Céfadroxil (1ère)
Céfixime (3e)
Amoxicilline-Clavulanate
38
Donne 3 atb de 2ème intention de la cystite aigue non-compliquée ET compliquée chez la femme
Ciprofloxacine
Lévofloxacine
39
Quel est le tx de la prostatite chez l'homme ?
TMP-SMX (Bactrim) (pénètre bien la prostate)
4-6 sem au lieu de 7-10 jours (cystite)
40
Quels sont les atb en première intention en cas de cystite chez l'homme ?
TMP-SMX (Premier à utiliser)
Ciprofloxacine
Ciprofloxacine XL
Lévofloxacine
41
quels sont les atb en cas de cystite en 2ème intention chez l'homme?
Nitrofurantoïne
Contre-indiqué si DFGe ≤ 40 ml/min
Fosfomycine
Céfadroxil
Céfixime
Amoxicilline-Clavulanate
42
Quelle est le tx ambulatoire si PNA légère ou modérée ? modérée (minimes No et PAS de Vo)
Bactrim
Ciprofloxacine (en ambulatoire seulement)
Levaquin
43
À quel moment il faudrait avoir un tx IV lors d'une PNA non compliquée ?
IV requis si présence de facteurs de risque de complication (ex: DB, immunosupression, anomalies structurelles ou fonctionnelles) ou de critères de gravité (ex: sepsis urinaire)
44
Un pt vient à l'urgence pour une PNA non compliquée. Que faut-il considérer avant sa libération ?
Si patient consulte à l’urgence, considérer une dose d’ATB IV avant libération de l’urgence
Genta ou Tobramycine (pour couvrir les gram -)
Ceftriaxone (Privilégiersi DFGe < 50 ml/min)
Ertapénem
45
Quel est le tx d'une pna non compliqué si hospitalisation lors de mx grave ou sepsis ?
Gestion de la volémie (fluid resuscitation) peut aider à réduire les nausées et les vomissements
Cristalloïdes isotonique
30 ml/kg administré en 3h
46
Quel est le tx atb d'une pna compliquée ?
Ampicilline – + Tobramycine (ou Gentamicine) (si Si DFGe < 50 ml/min remplacer Tobra par Ceftazidime )
ou
Fluoroquinolones (Cipro ou LVQ, PAS moxifloxacine car non excrétée dans l’urine)
(Attention, résistance aux quinolones en forte hausse)
47
Si instabilité HD ou choc septique (hypoTA assez sévère pour nécessiter la prescription de vassopresseurs) lors d'une PNA compliquée, quel serait le tx ?
Imipenem ou PIP-TAZO
ou
Merrem + tobramycine
48
Vrai ou faux ? pour le relais oral, la Nitrofurantoïne et la fosfomycine ne sont pas des bons choix car ils n’atteignent pas une concentration significative dans le parenchyme rénal (s’applique particulièrement si entérocoque)
VRAI
49
Pk on donne de l'ampicilline + tobramycine pour le tx d'une PNA compliquée ?
L'ampicilline couvre les entérocoques et la tobramycine couvre les gram -
50
c'est quoi une Pneumonie acquise en communauté ?
Pneumonie acquise à l’extérieur du contexte hospitalier ou plus spécifiquement, chez les patients n’ayant PAS été hospitalisé dans les 48h précédant le diagnostic.
51
c'est quoi une pneumonie nosocomiale ?
Pneumonie acquise à l’hôpital = infection se manifestant ≥ 48h après l’admission du patient
52
quelle est la différence entre une pneumonie nosocomiale précoce vs tardive ?
Précoce ≤ 5 jrs
tardive > 5 jrs
53
Qui suis-je ? je cause des nouveaux infiltrats pulmonaires ou infiltrats progressifs et je suis causé par une ventilation mécanique ≥ 48h
Pneumonie acquise sous ventilateur
54
Qui suis-je ? je suis un problème respi associé à une immobilisation prolongée ou à la ventilation mécanique
Pneumonie
nosocomiale
55
Quels sont les facteurs prédisposants à la pneumonie
Personnes âgées ≥ 65 ans (diminution de la réponse immunitaire)
IVRS récente (épithélium et cils endommagés)
Tabagisme (2 mécanismes)
Alcool, sédatifs, anesthésiques (diminution du réflexe de toux et fonction épiglottique)
Virus Influenza (prédispose aux pneumonies à Strep. pneumoniae
ou Staph. aureus)
Certaines maladies chroniques (MPOC-Asthme, MM, DB, IRC, VIH)
Dénutrition, hygiène buccale déficiente
Exposition à des facteurs environnementaux (métal, poussière, fumée)
Immunosuppression
56
Quels sont les mécanismes qui préviennent l’entrée de micro-organismes qui causent les pneumonies ?
L’épiglotte empêche l’entrée de sécrétions et de nourriture dans la trachée
Les cellules de l’arbre trachéobronchique produisent de la mucine (propriété anti-bactérienne) et l’activité ciliaire l’expulse des poumons
L’activation du réflexe de toux
Lors de l’entrée d’un micro-organisme dans les alvéoles, destruction du pathogène par les neutrophiles, les macrophages, les immunoglobulines et le complément
Drainage des leucocytes et des macrophages dans les ganglions lymphatiques médiastinaux
57
Explique la physiopatho de la pneumonie
Le pathogène est aspiré ou inhalé (fines gouttelettes) et chemine jusqu’aux alvéoles
Activation d’une cascade de réactions inflammatoires
Envahissement des alvéoles par le micro-organisme
Accumulation de liquide dans les alvéoles (devient un excellent milieu pour la prolifération bactérienne)
Le liquide transfère d’une alvéole à l’autre par les pores de Kohn (septa inter-alvéolaires) et jusqu’aux bronchioles terminales
Infiltration par les leucocytes, les globules rouges puis les macrophages
Destruction du parenchyme pulmonaire
‒ Strep pneumoniae cause peu de dommage/nécrose irréversible au parenchyme pulmonaire
Récupération complète de la fonction pulmonaire
- Staph aureus, les Gram - et les anaérobes causent des dommages plus permanents
58
Quel est le côté pulmonaire le plus touché par les pneumonies d'aspiration et pk ?
poumon droit :
- La bronche principale droite est plus courte, plus large, et plus verticale = Cela facilite la descente du contenu aspiré dans les segments du poumon droit
59
Quels sont les virus qui causent le plus les pneumonies virales ?
Rhinovirus, adénovirus
Influenza A ou B, parainfluenzae, métapneumovirus
Virus respiratoire syncytial
Coronavirus (SARS-Co-V-2)
60
Quels sont les bactéries qui causent le plus les pneumonies bactériennes ? nommes en 5
Streptococcus pneumoniae (USI)
Haemophilus influenzae (risque élevé chez MPOC ss corticos)
Moraxella catarrhalis (cocci Gram -, risque élevé MPOC ss corticos)
Staphyloccoccus aureus (USI)
Strep. groupe A
Entérobactéries (ex: Klebsiella
pneumoniae) (USI)
Pseudomonas aeruginosa
SARM
Anaérobes lors de pneumonies d’aspiration (cocci gram + anaérobes, bactéroides)
Mycoplasma pneumoniae (atypique)
Chlamydophila pneumoniae (atypique)
Legionella pneumophila (atypique)
61
Quelles bactéries sont plus à risque d'être présentes chez les pts hospitalisés < 5 jours ?
‒ Strep pneumoniae
‒ Haemophilus influenza
‒ BGN
62
Quelles bactéries sont plus à risque d'être présentes chez les pts hospitalisés ≥ 5 jours ?
Hospitalisation ≥ 5 jours augmente le risque de bactérie multirésistante
‒ BGN entériques (E. Coli, Kleb, Enterobacter, etc)
‒ Pseudomonas
‒ Acinobacter
‒ Staph aureus
‒ SARM
63
Que faire si on a un pt immunisupprimés qui répond pas aux atb lors des pneumonies ?
‒ Recherche Pneumocystis jirovecii (expectos ou broncho)
‒ Dosage sérique galactomannane (R/O aspergillose)
‒ Dosage bêta-D-Glucan
Suspicion d’infection fongique invasive (candida spp)
64
Quels sont les Signes et symptômes des pneumonies ?
- Toux (fréquence, productive ou non)
Expectorations (quantité, aspect, couleur)
‒ Couleur rouille = Strep pneumoniae
‒ « Red currant jelly » = Kleb pneumoniae
‒ Verdâtre = Haemophilus influenza versus pseudomonas aeruginosa
Fièvre et frissons (parfois solennels)
Confusion, fatigue, myalgies
Symptômes gastro-intestinaux
‒ Legionella
Douleur thoracique ou pleurétique (à l’inspiration profonde, coup de poignard)
‒ Très fréquent avec la pneumonie à Strep pneumoniae
‒ Parfois avec Strep pyogenes, staph aureus ou les anaérobes
‒ Indique l’inflammation de la plèvre
Dyspnée ou sensation de souffle court
‒ Souvent liée à la douleur pleurétique, respiration superficielle
‒ Suggère de mauvaises échanges gazeux
65
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic d'une pneumonie dans les sv ?
RR > 30/min
TAS < 90 mmHg
FC > 125/min
Température < 35oC ou > 40oC
66
Quels sont critères de sévérité de la pneumonie selon IDSA/ATS 2019
Pneumonie sévère ou grave si un critère majeur ou ≥ 3 critères mineurs
Critères majeurs:
‒ Insuffisance respiratoire avec besoin ventilation mécanique
‒ Présence choc septique nécessitant vasopresseurs
Critère mineurs:
‒ Tachypnée, RR > 30/min
‒ PaO2/FiO2 ratio ≤ 250
‒ Infiltrat multilobaire
Confusion/désorientation
‒ Urée > 7,1 mmol/L
‒ Leucopénie (GB < 4,0 x 109 /L)
‒ Thrombocytopénie (Plaquettes < 100 x 109 /L)
‒ Hypothermie (To < 36,oC)
‒ Hypotension nécessitante apport volémique important
67
Quels sont les Critères diagnostiques de la pneumonie acquise en communauté selon JAMA 2024?
Combinaison de ≥ 2 signes ou symptômes suivants:
Signes:
Température > 38oC ou ≤ à 36oC
Leucocytes > 10.0 ou < 4.0
Symptômes:
Toux nouvelle ou exacerbée
Dyspnée
En présence de trouvailles radiologiques suggestives de pneumonie (opacité, infiltrat, consolidation) ET absence d’explications alternatives pour expliquer les signes, symptômes et trouvailles radiologiques.
68
Ce ne sont pas tous les patients chez qui on suspecte une pneumonie acquise en communauté qui nécessite une investigation approfondie pour trouver l’étiologie (pathogène en cause).
Alors chez quels patients doit-on faire une investigation pour trouver le pathogène en cause?
Selon l’IDSA, à l’exception des tests pour les virus respiratoires, seulement les patients présentant les critères suivants devraient faire l’objet d’une investigation pour déterminer l’étiologie de la pneumonie:
- Pneumonie jugée sévère selon critères sévérité IDSA/ATS
- Facteur de risque pour le SARM ou le Pseudomonas*
- Ceux qui ne s’améliorent pas malgré l’administration d’un traitement standard
69
Quels examens de laboratoire pouvons-nous faire pour investiguer une pneumonie ?
PV (FSC, bilan base +/- CRP)
Procalcitonine HDL (viral vs bactérien)
Gaz capillaire ou artériel
Hémocultures
Culture d’expectorations et GRAM
Test PCR (polymerase chain reaction) (juste chez les patients graves ou qui répondent pas aux atb)
Antigènes urinaires si pneumonie grave (Légionella, Strep pneumoniae)
70
Quels sont les Critères pour considérer bon le prélèvement de culture d'expecto et gram ?
moins de 10% de cellules épithéliales par champ et plus de 25 de cellules polymorphonucléaires par champ microscopique
71
J'ai la présence de +++ cell PMN (neutros) dans ma culture d'expecto. Qu'est-ce que cela veut dire ?
infection bactérienne
72
la culture d'expecto doit être faite avant le début des atb, mais on pourrait le faire après en respectant un délais. quel est ce délais ?
ad 6-12h après les atb
73
Que veut dire un pH < 7.35
Acidose, mauvais pronostic
74
Pourquoi on ferait une procalcitonine lors dans l'investigation de la pneumonie ?
savoir si c'est viral vs bactérien
75
Que comprend le test PCR ?
Panel de virus respiratoires (VR9, VR15), pneumonies atypiques (Legionella (LSPQ), Mycoplasma, Chlamydophila, PCP)
, Influenza, RSV, parainfluenza, adenovirus
‒ Coronarovirus
76
Quand doit-on faire un TDM thorax en cas de pneumonie ?
‒ Pneumonie récurrente
‒ Suspicion d’une lésion obstructive
‒ Suspicion d’abcès, de lésions cavitaires ou d’empyème
‒ Immunosuppression avec changements mineurs à la Rx pulmonaire mais clinique suggestive de pneumonie
76
Quel est l'imagerie qu'on fait à tous les pts en cas de pneumonies ?
Radiographie pulmonaire PA-latéral pour tous les patients
77
Nommes des caractéristiques des pts ambulatoires qu'on pourrait tx pour pneumonie
‒ Âge < 65 ans
‒ État mental non altéré
‒ SV normaux ou légèrement modifiés
‒ Capacité de prendre la médication par voie orale
‒ Statut fonctionnel OK
‒ Pas de contre-indication médicale ou psychologique
78
Que peut-on utiliser pour savoir si on doit hospitaliser un patient lors des cas de pneumonie ?
Score CURB-65 ou CRB-65
79
Quels sont les items du Score CURB-65 ?
‒ Confusion
‒ Urée > 7 mmol/L
‒ Rythme respiratoire ≥ 30/min
‒ Blood pressure (TA systolique < 90 mmHg ou TA distolique ≤ 60 mmHg)
‒ 65 ans ou plus
Score 0-1 point = Tx ambulatoire OK
Score 2 points = Admission unité de soins
Score 3 points et + = Admission USI
80
Quel est le Traitement empirique de la pneumonie acquise en communauté, en ambulatoire, sans fc de risque de SARM ou pseudomonas ?
‒ Amoxicilline haute dose
‒ Doxycycline
‒ Macrolide = Azithro Clarithro
81
Quelles sont les caractéristiques possibles des pts avec comorbidités traités en ambulatoire ?
Maladie cardiaque, pulmonaire, hépatique ou rénale chronique
Diabète
Alcoolisme
Néoplasie
Asplénie
Immunosuppression
Prise d’ATB < 3 mois
82
M. x a une pneumonie acquise en communauté. C'est un pt vu en ambulatoire. Il fait de la FA. quel ATB je ne dois pas donner ?
Macrolide = Azithro Clarithro
83
M. x a une pneumonie acquise en communauté. C'est un pt vu en ambulatoire. Il a des fc de risque de C diff et a déjà fait un anévrisme vasculaire dans le passé. quel ATB je ne dois pas donner ?
Les quinolones
84
Quel est le tx empirique de la pneumonie acquise en communauté chez pts avec des comorbidités en ambulatoire ?
Amoxicilline/acide clavulanique + macrolide
OU
Amoxicilline/acide clavulanique + doxycycline
OU
Céphalosporines 2e génération (ex: céfuroxime) + macrolide
OU
Céphalosporines 2e génération + doxycycline
OU
Fluoroquinolones respiratoires en monothérapie (moxifloxacine ou lévofloxacine )
Considérer un traitement avec oseltamivir pour les patients testés positifs à l’influenza
85
Quel est le tx possible pour les pts testés positifs à l'influenza
oseltamivir
86
Quel est le Traitement empirique de la pneumonie acquise en communauté si le pt est hospitalisé et sa pneumonie est NON grave ?
Bêta-lactamine (céfuroxime, ceftriaxone, céfotaxime) + macrolide
OU
Fluoroquinolones respiratoire en monothérapie (JAMA, si B-lactamine et macrolide est NON-toléré)
OU
Bêta-lactamine + doxycycline
Au CHU,
Ceftriaxone IV 2g IV q 24h + Doxycycline 100 mg PO BID
Puis relais PO avec:
Céphalos 2e génération (cefprozil ou cefuroxime) +
Doxycycline
87
Quel est le Traitement empirique de la pneumonie acquise en communauté si le pt est hospitalisé et sa pneumonie EST JUGÉE grave ?
Bêta-lactamine (céfotaxime ou ceftriaxone) + azithromycine IV
OU
Bêta-lactamine (céfotaxime ou ceftriaxone) + fluoroquinolones respiratoires
88
Quels atb pouvons nous utiliser en présence de SARM dans la pneumonie acquise en communauté chez le pt hospitalisé ?
considérer vancomycine ou linezolide
89
Que faire si présence de pseudomonas dans la pneumonie acquise en communauté chez le pt hospitalisé ?
Remplacer Bêta-lactamines par TAZO 3,375g (meilleur choix) = TAZO + AZITHROMYCINE ou TAZO + LEVAQUIN (ou moxifloxacine)
OU
Imipénem ou merrem
90
Quand doit-on prolonger le tx de la pneumonie acquise en communauté (plus de 5-7 jrs) ?
‒ Pathogène à la culture n’était initialement pas bien couvert
‒ Pneumonie à staph aureus = 2 semaines, si bactériémie = 4 semaines et IV
‒ Pneumonie atypique à mycoplasma ou chlamydophila pneumoniae = 10-14 jours
‒ Pneumonie atypique à legionella = 14-21 jours
‒ Complications suite à la pneumonie (méningite, endocardite) = consult
infectio
91
Que faire lorsque les résultats des cultures et des antibiogrammes sont disponibles ?
réduire le spectre
92
Pourquoi on ajoute souvent un macrolide ou la doxycycline dans le tx de la pneumonie acquise en communauté lors du tx ambulatoire avec des pts avec comorbidités ?
Pour couvrir les bactéries atypiques
Legionella (LSPQ), Mycoplasma, Chlamydophila, PCP
93
Vrai ou faux. En cas de pneumonie nosocomiale, il faut couvrir les mêmes germes que ceux couverts dans la pneumonie acquise en communauté
Seulement si c'est une hospitalisation de 5 jours ou moins (Pneumocoque, Haemophilus, Moraxella, etc.)
94
Quels germes devons nous couvrir si la pneumonie nosocomiale a été dx après plus de 5 jours d'hospitalisation et pk ?
Staph aureus, entérobactéries, pseudomonas
Parce que la probabilité de colonisation avec des germes acquis à l’hôpital est plus élevée
95
Quel est le tx empirique de la pneumonie nosocomiale (Hospitalisé depuis ≤ 5 jours et présentation non-sévère)
Céfuroxime
OU
Ceftriaxone
Relais PO avec Cefprozil
durée : 7 jours
96
Quel est le tx empirique de la pneumonie nosocomiale (Hospitalisé depuis > 5 jours ou présentation sévère ou colonisation à pseudomonas déjà connue
)
PIP-Tazo 3,375g IV q.6h (4,5g si pseudo)
Relais PO avec amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO BID (sauf si pseudomonas)
OU
Lévaquin 750 mg PO die si allergie aux bêta-lactamines ou pseudomonas
Durée de traitement = 7 jours ou selon germe (14 jours si pseudo)
97
Quel est le Traitement empirique de la pneumonie d’aspiration
( Acquise en communauté ou hospitalisé depuis ≤ 5 jours)
Céfuroxime + Métronidazole
OU
Ceftriaxone + Métronidazole
Relais PO avec Cefprozil PO Métronidazole PO
OU
Relais PO avec Amoxicilline/clavulanate
Durée de traitement = 7 jours
98
Pourquoi on ajout du flagyl au tx de la pneumonie d'aspiration acquise en communauté ou hospitalisé depuis ≤ 5 jours ?
Pour couvrir les bactéries anaérobies
99
Quel est le Traitement empirique de la pneumonie d’aspiration
( Hospitalisé depuis > 5 jours ou colonisation à pseudomonas aeruginosa déjà connue
)
PIP-Tazo 3,375g IV q.6h (4,5g si colonisation pseudo)
Relais PO avec amoxicilline-clavulanate 875/125 mg PO BID sauf si pseudomonas
Durée de traitement = 7 jours
100
Après combien de temps post intubation on peut dire qu'on a une pneumonie acquise sous ventilateur ?
≥ 48h après l’intubation
101
Quels sont les Facteurs de risque pour la présence de pathogènes multi-résistants chez les patients atteints d’une PAV ?
Utilisation d’ATB IV dans les 90 derniers jours
Choc septique au diagnostic de la PAV
Hospitalisation depuis ≥ 5 jours avant la PAV
Thérapie de remplacement rénal avant la survenue de la PAV
102
Quand devrait-on couvrir le SARM dans les PAV?
Le SARM devrait être couvert seulement chez les sujets avec facteurs de risque de résistance. =
Utilisation d’ATB IV dans les 90 derniers jours
Choc septique au diagnostic de la PAV
Hospitalisation depuis ≥ 5 jours avant la PAV
Thérapie de remplacement rénal avant la survenue de la PAV
103
Qu'est-ce qu'il est suggéré de faire lors d'une PAV chez les patients avec facteurs de risque de multi-résistance ?
Il est suggéré de donner deux ATB avec activité anti-pseudomonas chez les patients avec facteurs de risque de multi-résistance
Bêta-lactamines:
Pip-TAZO 4.5 g IV q.6h
Céfépime 2g IV q.8h
Ceftazidime 2g IV q.8h
Imipénem 500 mg IV q.6h
Méropénem 1g IV q.8h
Aztréonam 2g IV q.8h
NON Bêta-lactamines:
Ciprofloxacine 400 mg IV q.8h
Lévofloxacine 750 mg IV q.24h
Amikacine 15-20 mg/kg IV q.24h
Genta ou Tobramycine 5-7 mg/kg q.24h
104
quel est le moyen de prévention des pneumonies acquises en communauté
Vaccination :
Streptocoque pneumoniae (pneumocoque)
Influenza
COVID (idem que l’influenza, 6 mois x dernière dose)
105
Quels sont les 3 niveaux de la Classification selon le Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) pour les ISO?
Infections superficielles qui affectent la peau et les tissus sous- cutanés
Infections atteignant les tissus mous profonds (muscle, fascia)
Infections des organes ou cavités sous-jacents au site chirurgical
106
Quels sont les critères qui doivent être présent pour le dx des infections au site chirurgical ?
Critères (au moins un doit être présent):
1- Drainage purulent au site d’incision
2- Culture positive à partir d’un prélèvement de liquide ou de tissu de l’incision obtenu de façon aseptique
3- Au moins un signe ou symptôme d’infection comme une douleur, une sensibilité, de l’oedème, une rougeur ou de la chaleur.
107
quelles sont les chx les + à risques de faire des Infections de site opératoire (ISO) ?
1) hanche et genou,
2) hépato-pancréato- biliaire,
3) rectum, côlon, intestin.
108
Quels sont les organismes les plus fréquents dans les ISO?
Staph aureus
Staphylocoques à coagulase négative
Enterococcus
Bacilles GRAM négatifs
109
Quels sont les fc de risquei individuels d'une ISO ?
Individuels : âge avancé, comorbidités (db, obésité, dénutrition, immunosuppression), contamination (agents infectieux, concentration et virulence), séjour antérieur en milieu endémique
110
Quels sont les fc de risque liés à la chx lors d'une ISO ?
Liés à la chx : durée de l'intervention, chx contaminée, chx avec implant, chx de révision, perte de sang majeur, bris d'asepsie
111
Quels sont les fc de risque environnementaux au bloc opératoire lors d'une ISO ?
Contamination (agents infectieux, concentration et virulence), nombre de personnes et circulation, ventilation déficiente
112
Quels sont les s/s présents en ISO ?
Drainage purulent au site d’incision
Douleur, sensibilité, oedème, rougeur ou chaleur au site d’incision
Douleur ou sensibilité à la palpation de la région infectée
Fièvre (température > 38.0oC buccale ou >38.3oC rectale)
Frissons
Drainage purulent provenant d’un drain placé dans une cavité ou un organe
113
Quelles sont les complications d'une ISO ?
Bactériémie
Sepsis
Choc septique
114
Quels sont les examens à faire lors d'une ISO ?
Examens de laboratoire
‒ FSC
‒ CRP
Microbiologie
‒ Culture de pus superficiel
‒ Culture de pus profond (drainage d’une collection)
‒ Hémocultures
‒ Culture de liquide de drain
Imagerie
‒ Échographie (infection superficielles)
‒ Tomodensitométrie T-A-P
Avec contraste (pour des collections avec abcès) si aucune contre-indication
115
Quelle est la prise en charge d'une ISO ?
Explorer la plaie et la drainer
Vérifier l’aponévrose si chirurgie abdominale
Drainage de l’abcès (collection) s’il y a lieu
ATB large spectre initialement
‒ À ajuster en fonction du site chirurgical et des organismes les plus fréquemment isolés
‒ À ajuster selon la fonction rénale
‒ Spectre à diminuer rapidement en fonction des résultats de culture
116
c'est quoi un BGNMR ?
bacille GRAM négatif multirésistant
117
dans quel endroit se retrouve les BGNMR ?
Se retrouve au niveau du système digestif
118
Quels sont les BGNMR qu'on craint le plus ?
Celles du Groupe 1
- EPC : entérobactérie productrice de carbapénémase
- Entérobactérie résistante à 5 ou plus de classes d'atb
- Acinetobacter ou autre bacille gram - résistant à 5 ou plus de classes d'atb, AUTRE que le pseudomonas aeruginosa et le stenotrophomonas maltophilia
119
C'est quoi un BGNPC ?
bacille GRAM négatif producteur de carbapénémase ou EPC = entérobactérie productrice de carbapénémase
C'est un sous-groupe de BGNMR de groupe 1 qui possède une enzyme qui dégrade les carbapémems
120
Quels sont les FDR avec des BGNMR ?
‒ Être hospitalisé dans un centre endémique
‒ Présence de corps étranger
‒ Long séjour hospitalier
121
c'est quoi le ERV ?
Entérocoque résistant à la vancomycine
122
Quelles sont les étiologies du délirium ?
Drugs = ajout ou changement de Rx dans les derniers 24h
Electrolytes = hyponatrémie, déshydratation
Lack of drugs = sevrage benzodiazépines, alcool
Infection = 3P (peau pipi pms)
Reduced sensory input = appareil auditif, lunettes
Intracranial disorders = hémorragie, ICT, AVC
Urinary or bowel disorders = rétention urinaire, fécalome
Myocardial or pulmonary disorders = infarctus, arythmies, hypoxie, EP
123
Quelle est la définition de bactériémie et quels sont ses critères ?
Présence de bactéries ou de champignons (fongémie) dans le sang chez un usager symptomatique:
Fièvre > 38oC rectale ou
Frissons ou
Hypotension ou
Hypothermie
ET une des trois séries de critères suivants:
Une HÉMOC + à un agent pathogène reconnu ET absence d’infection à un autre site (bactériémie primaire)
Une HÉMOC + à un agent pathogène reconnu ET une infection à un autre site avec culture positive au même germe ou habituellement retrouvé dans ce site d’infection (bactériémie secondaire)
Deux HÉMOC + au même germe à un agent pathogène considéré comme un contaminant ET prélevées à des sites différents ou à des moments différents (< 24h)
124
Quels sont les s/s de la bactériémie ?
Fièvre
Frissons
Frissons solennels (dure habituellement entre 15-30 minutes)
Altération de l’état de conscience, confusion
Hypotension
Tachypnée, insuffisance respiratoire
Rougeur, écoulement au site d’accès vasculaire
Signes et symptômes du site d’infection primaire (cystite, PNA, pneumonie, cholangite, etc)
125
Quelles sont les complications de bactériémie ?
Sepsis
Choc septique
Décès
126
Quels sont les examens à faire en cas de bactériémie
Bilan septique, à faire rapidement, avant de débuter les antibiotiques
FSC +/- CRP
HÉMOC x 2 (si cathéter veineux central, toujours y prélever une HÉMOC)
SMU-DCA
Radiographie pulmonaire
Autres cultures selon foyer suspecté (expectos, liquide de drains, plaie)
127
Vrai ou faux ? les sx d'une bactériémie sur une voie centrale arrivent progressivement avant de tomber en instabilité hémodynamique
Faux : subitement
128
à quoi sert la méthode « differential time to positivity » et comment l'utiliser ?
À savoir si la bactériémie est liée ou non à un cvc.
Si la croissance de MO dans l'échantillon du CVC est détectée au moins 2h avant celle prélevée en périphérie, il s'agit d'une bactériémie liée à un cathéter veineux central
129
Nomme 3 types de bactériémies
Bactériémie primaire (pas d’autre foyer d’appel)
Bactériémie secondaire (autre foyer identifié)
Bactériémie liée à un cathéter veineux central
130
Quel faut-il couvrir en cas de cellulite ?
Couvrir Cocci GRAM +, +/- le SARM
131
Quel faut-il couvrir en cas de cystite ou PNA ?
Entérocoques et Bacilles GRAM –
132
Quel faut-il couvrir en cas de pneumonie ?
Couvrir Strep pneumoniae, BGN, les atypiques et les anaérobes au-dessus du diaphragme
133
Quel faut-il couvrir en cas d'Infection intra-abdo ?
Couvrir les Bacilles GRAM – et les anaérobes
