Infection urinaire et reflux vésico-urétéral Flashcards
Définition de cystite
Infection urinaire basse
non accompagnée de fièvre (ou fièvre légère)
Définition de pyélonéphrite
infection urinaire haute
○ Habituellement accompagnée de fièvre
○ La plupart des infections sont ascendantes avec un début dans la région péri-uréthrale
Facteurs de risque d’infection urinaire
● Sexe féminin (ou jeunes garçons non circoncis)
● Jeune âge
● Race blanche
● Vessie neurogène
● Anomalies congénitales des reins ou de l’arbre urinaire
● Reflux vésico
● urétéral de haut grade
● Instrumentation
● Enfants plus vieux: calculs rénaux, activités sexuelles, diabète
Diagnostic d’infection urinaire
● Examen physique
● Histoire: constipation, prise récente d’antibiotiques
● Analyse d’urine: premiers résultats disponibles permettant d’orienter le diagnostic
● Culture d’urine: prend 24 à 48 heures pour avoir les résultats
Présentation clinique de l’infection urinaire
En bas de 24-36 mois
● Non spécifique
● Fièvre peut être le seul symptôme
● Obtenir une analyse / culture d’urine chez les enfants qui font de la fièvre sans source apparente (ex: infection virale avec présence de congestion nasale, toux, etc.)
Plus de 24-36 mois
● Dysurie, miction impérieuse, hématurie, douleurs abdominales, douleurs lombaires ou nouvelle incontinence diurne
Complications de l’infection urinaire
À court terme:
● Déshydratation
● Débalancement
électrolytique
● Complications rénales: abcès
À long terme:
● Cicatrices rénales
○ Facteurs de risque:
■ RVU haut grade
■ Durée de la fièvre ≥ 72 heures
avant le début des ATB
■ UTI récurrente
■ Organisme autre que E. coli
● Hypertension
● Insuffisance rénale
Principes de traitement d’une infection urinaire chez l’enfant
Traitement empirique pour débuter parce que prend 24 à 48 heures pour avoir les résultats de la culture urinaire
○ Tx empirique doit tenir compte des profils de susceptibilité locaux des principaux pathogènes possibles
○ Privilégier les antibiotiques à spectre étroit
Ajustement après obtention des résultats des cultures
○ Restreindre le spectre de l’ATB
○ Élargir le spectre de l’ATB (ex: en présence de pseudomonas)
○ Arrêter l’ATB
○ Il n’est pas nécessaire de prescrire un autre ATB par voie orale à un patient ambulatoire dont l’isolat est susceptible au médicament qu’il prend déjà
Quelle voie d’administration choisir pour le tx ATB?
● Risque d’atteinte rénale permanente causée par une PNA est très faible chez les enfants dont les reins sont normaux.
● Revue Cochrane comparant ATB PO aux ATB IV avec un relai PO: pas de différence pour la durée de la fièvre et atteinte rénale (cicatrices rénales)
● La plupart des experts recommandent un tx PO chez les enfants > 2 mois pour le tx d’une UTI fébrile chez les enfants qui ne présentent pas d’anomalie urologique connue, chez qui il n’y a aucun critère d’hospitalisation (ex: aspect toxique, bactériémie) et capable de prendre le traitement PO
● Antibiotiques IV sont préférables en début de traitement pour les infections urinaires compliquées. Passage PO possible lorsqu’amélioration de l’état clinique
Choix de traitement empirique IV pour les infections urinaires
● Association ampicilline et d’un aminoside (tobramycine ou gentamicine)
○ Ampicilline: couverture entérocoque (Gram +)
○ Aminoside: couverture des Gram - (E Coli, klebsiella)
● Céphalosporines de 3e génération (céfotaxime /ceftriaxone) seraient des bons choix et moins néphrotoxiques, mais en raison de leur plus large spectre, on évite généralement de les utiliser comme traitement empirique
○ Réservé pour les infections nécessitant une couverture du pneumocoque, méningite
Dose d’ampicilline IV pour le tx d’infection urinaire
200 mg/kg/jour (en doses fractionnées toutes les 6 heures)
Dose de gentamicine IV pour le tx d’infection urinaire
5 mg/kg/jour en 1 dose toutes les 24 hrs
Dose de tobramycine IV pour le tx d’infection urinaire
5 mg/kg/jour en 1 dose toutes les 24 hrs
Dose de céfotaxime IV pour le tx d’infection urinaire
150 à 200 mg/kg/jour (en doses fractionnées toutes les 6 à 8 heures)
Choix de traitement empirique PO pour les infections urinaires
Céphalosporines:
○ Céfixime (3e génération): ne couvre pas le pneumocoque, spectre d’action moins large que les autres céphalosporines de 3e génération
○ Céphalexine (1re génération)
Quinolones chez les enfants plus vieux
Quels ATB ne sont pas des bons choix de tx empirique pour les infections urinaires?
○ TMP-SMX: augmentation de la résistance du E coli
○ Nitrofurantoïne et fosfomycine: ne pénètrent pas bien au niveau rénal; ce sont des choix seulement si on est certain de pouvoir exclure une pyélonéphrite
■ On traite d’emblée comme une pyélonéphrite, surtout chez les enfants < 3 ans (difficile de départager une cystite d’une PNA)
Dose de céfixime PO pour le tx d’infection urinaire
8 mg/kg/dose PO BID la 1ere journée
8 mg/kg/dose PO die les jours suivants
Dose de céphalexine PO pour le tx d’infection urinaire
90 mg/kg/jour (fractionné en 3 doses)
Traitement d’une cystite chez les enfants
Peut être difficile, particulièrement chez les enfants qui ne parlent pas, de faire la différence entre une cystite et une pyélonéphrite. Par conséquent, les infections urinaires chez les enfants de moins de 2-3 ans sont souvent traitées comme des pyélonéphrites
Choix de traitement
● Céphalexine
● Céfixime
Durée de traitement
■ Enfants de moins de 3 ans: 7 à 10 jours
■ Enfants de 3 ans et plus: 3 à 4 jours
Ajustement du traitement suite à la réception des résultats de culture
● Il faut passer à un antimicrobien à spectre plus étroit une fois les résultats de sensibilité connus
● Pas nécessaire de prescrire une autre antibiotique PO à un enfant dont l’isolat est susceptible au médicament qu’il prend déjà
● Il est de plus en plus courant d’isoler un organisme résistant aux antibiotiques empiriques (même si l’enfant n’a pas pris d’antibiotique avant): situation clinique où une quinolone peut être nécessaire en pédiatrie
● Les quinolones ne devraient pas être utilisées systématiquement mais peuvent l’être si la bactérie isolée est résistante aux autres traitement PO
Principe de traitement d’une infection urinaire chez les enfants < 1 mois
Hospitalisation
○ BHE plus perméable: plus de risque de méningite, bactériémie
Tous les enfants fébriles < 1 mois ont un bilan infectieux (hémoculture, culture d’urine) +/- ponction lombaire
Antibiothérapie IV d’emblée chez les 0-21 jours; 22-28 jours pourraient ne pas recevoir d’ATB mais doivent être observés
○ Ampicilline + aminoside (gentamicine ou tobramycine)
○ Empiriquement on ne couvre pas uniquement pour une possible UTI, mais aussi pour une infection bactérienne invasive; les bactéries que l’on veut couvrir ne sont pas les mêmes
Si une infection urinaire est identifiée
○ Ajustement de la thérapie lorsque la bactérie est identifiée
○ Relais par voie orale est généralement possible après 5 à 7 jours de traitement IV
○ Septra contre indiqué en bas de 1 mois
Critères d’hospitalisation chez les enfants > 1 mois
● Signes de toxicité
● LCR anormal
● Créatinine anormale
● Hémoculture positive à Gram -
● Infection urinaire antérieure à germe multirésistant justifiant d’emblée un traitement ne
● pouvant être donné en ambulatoire
● Affection sous-jacente risquant de compliquer le traitement (ex: immunosuppression)
● Intervention sur les voies urinaires au cours des 2 derniers mois
● Tube en place sur voies urinaires
Traitement des enfants > 1 mois pour une infection urinaire si rencontre les critères d’hospitalisation
● Hospitalisation
● Antibiothérapie IV
● Ampicilline + aminoside (gentamicine ou tobramycine) ou ampicilline + céfotaxime (moins souvent utilisé que genta ou tobra)
● Relais par voie orale lorsque absence de fièvre x 24 heures
● Durée de traitement: 10 à 14 jours
Indications de la prophylaxie en présence de RVU
Prophylaxie ATB n’est plus systématiquement recommandée après une infection urinaire, mais on peut tout de même l’envisager chez un enfant ayant un RVU de grade IV ou V ou une anomalie urologique importante
On ne recommande plus de prophylaxie pour les grades I à III
Traitements recommandés pour la prophylaxie de RVU
○ Septra 2 à 3 mg/kg/dose PO die
○ Nitrofurantoïne 1 à 2 mg/kg/dose PO die
○ Amoxicilline peut aussi être utilisé chez les plus jeunes
Limiter à 6 mois
