Infection à Cytomégalovirus Flashcards
Quels types d’immunodéprimés sont particulièrement touchés par les infections à CMV ?
Les immunodéprimés particulièrement touchés sont (à retenir):
- les greffés d’organes solides, de moelle ;
- les patients infectés par le VIH (au stade tardif de la maladie, au stade SIDA).
Citer kes 3 étapes d’une réactivation (ou activation du CMV) chez l’immunodéprimé :
Il faut bien différencier 3 étapes successives :
- l’excrétion virale banale simple (liée à la réactivation du virus à différentes périodes de la vie) bénigne ;
- l’infection active se traduisant par une virémie ;
- maladie à CMV (atteinte spécifique d’un organe par le virus).
Quelles sont les 3 possibilités aboutissant à une virémie chez les patients immunodéprimés suite à une greffe d’organe ?
- soit lors d’une primo-infection : le receveur est CMV- mais reçoit l’organe d’un donneur CMV + ou est infecté lors de transfusion ;
- soit lors d’une réinfection : le receveur est CMV + et reçoit l’organe d’un donneur CMV + (mais autre génotype de CMV) lors de greffe de rein ou de foie (car organes de latence du virus) ;
- soit lors d’une réactivation : le receveur est CMV + et sa souche latente est réactivée suite à une immunodépression notamment dans les greffes de moelle.
En combien de temps apparaissent les manifestations d’une infection au CMV après immunodépression suite à une greffe
Les manifestations se déclarent 1 à 4 mois post-greffe si absence de traitement
Définir les manfestations cliniques liée à une infection au CMV sur un terrain d’immunodépression post greffe :
- un syndrome fébrile (fièvre prolongée) associé à un syndrome grippal lié à la réaction de défense immune avec myalgies, arthralgies, malaise ;
- la triade : leucopénie (baisse des globules blancs), thrombopénie (baisse des plaquettes) et cytolyse hépatique (élévation des transaminases) (+++) ;
- formes spécifiques aux types de greffes : la pneumopathie à CMV interstitielle diffuse chez les patients greffés de moelle (mortalité élevée) et le rejet de greffe chez les patients greffés d’organes solides car le CMV est un perturbateur immunologique ;
- augmentation de la sensibilité aux infections opportunistes.
Détailler les caractéristiques d’une infection au CMV chez un patient immunodéprimé atteint du VIH au stade SIDA :
Les patients infectés par le VIH ne présentent que rarement des primo-infections (car CMV déjà acquis) mais les réactivations sont fréquentes. Les complications surviennent au moment où l’immunodépression est majeure (inférieur à 50 CD4/mm3). Cependant depuis l’ère des thérapies anti VIH (HAART), il y a une diminution de la survenue de ces complications sauf dans le cas d’une découverte tardive du VIH au stade SIDA ou lors d’un échappement thérapeutique (arrêt ou résistance au traitement).
Les symptômes classiques de ces complications à CMV :
Générales chez les immunodéprimés : Infections digestives (colites, hépatite) // Pneumopathies infectieuses
Spécifiques à la co-infection VIH-CMV : Rétinite à CMV (précédant encéphalite) // Infections du SNC (encéphalites, myélites, polyradiculites)
Rappel : organes cibles du CMV : foie (cytolyse hépatique), tube dig (colite à CMV), poumon (pneumonie à CMV), œil (rétinite) et SNC (encéphalite).
Diagnostic des infections aux CMV (je ne sais pas si la question parle des recommendations spécifique de Diagnostic chez les immunodéprimé ou chez tout le monde) :
Mise en évidence d’une virémie par PCR quantitative (+++) (car infection active due à réactivation) :
- A partir d’un certain seuil de charge virale sanguine en CMV (ADNémie à CMV), il y a un risque d’atteinte des organes (maladie à CMV). On intervient donc à ces valeurs seuils pour prévenir l’atteinte d’organes avec des seuils établis autour 500 à 1000 copies/ml. On a donc une intervention thérapeutique avant que la maladie arrive : stratégies de prévention par traitement antiviral anticipé.
Prouver que l’infection de l’organe est due au CMV (plus difficile) :
Pour prouver que le CMV est responsable de l’infection, le plus simple est de détecter l’ADN viral, mais le problème est que certains sites sont des sites d’excrétion naturelle de CMV en petite quantité (salive, colon…).
Par exemple, pour la pneumopathie, il faut donc établir une corrélation entre le charge virale dans le liquide broncho-alvéolaire, les données radiologiques et histologiques (cellules avec signes d’infection virale) et les confronter avec le niveau de la charge virale sanguine.
Pour le tube digestif, c’est une association de critères de la charge virale des biopsies coliques et des lésions histologiques.
En revanche, il y a deux compartiments où le fait de trouver de l’ADN à CMV même en petite quantité est très évocateur d’une atteinte virale : l’œil et le système nerveux. Si on trouve dans le LCR ou dans l’humeur aqueuse de l’ADN viral lors d’une encéphalite ou d’une rétinite, c’est qu’il y a une infection à CMV car il n’y a jamais d’excrétion asymptomatique à ces niveaux là.
Dans les autres tissus, la PCR ne suffit pas et il faut la confronter à l’histologie.
Le rein est un site de latence du CMV, donc l’excrétion urinaire de CMV n’est pas un reflet de l’infection du CMV des organes profonds au contraire de la virémie (sang) notamment à partir des valeurs seuils.
Traitement des infections au CMV :
Ganciclovir : analogue de nucléoside, toxicité hématologique en aggravant la neutropénie induite par le CMV.
Foscarnet : analogue de pyrophosphate, toxicité néphrologique (IR).
Cidofovir : analogue de nucléotide, toxicité néphrologique, à utiliser en dernier recours.
Ces traitements ne sont actifs que sur la phase réplicative virale: ils n’ont aucun effet sur le virus latent. Ils n’éradiquent donc pas le virus de l’organisme. Il peut y avoir des résistances chez certains patients Immunodéprimés. Du fait des complications secondaires, on réserve ces traitements aux patients immunodéprimés (greffés, ou VIH stade SIDA) avec plusieurs stratégies:
Prévention des infections au CMV après greffe :
- traitement préventif systématique : par exemple chez les patients greffés, du fait de la très grande fréquence des réactivations du CMV, des médecins administrent systématiquement ces traitement pendant les premiers mois après la greffe ;
- traitement anticipé (« pré-emptif ») en particulier chez les patients greffés : surveillance régulière (une à 2 fois par semaine) des marqueurs virologiques en particulier la virémie (charge virale en CMV). Dès que la virémie atteint le seuil de 1000 copies/ml, on donne le ttt pour prévenir la maladie de CMV ;
Prévention de la transmission par transfusion du CMV :
prévention de la transmission par transfusion (pour Immunodéprimés et prématurés) qui consiste à utiliser du sang déleucocyté filtré et faire de la transfusion séro-compatible si possible.
