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Infecções Pulmonares Flashcards

1
Q

Pneumonia lobar - padrão histopatologico

A

Consolidação de todo um lobo pulmonar (consolidação alveolar extensa)
90-95% infecção por Streptococcus pneumoniae

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2
Q

Broncopneumonia - padrão histopatológico

A

Consolidação alveolar multifocal - múltiplos focos acinares ou lobulares coalescentes
Predomínio em região peribronquica
Tipo mais frequente de apresentação de pneumonia, inclusive nas pneumocócicas

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Q

Pneumonia

Germes atípicos

A

Aqueles que não podem ser isolados pelas técnicas de cultura em meios convencionais, não podem ser detectados pela coloração de Gram e não podem ser tratados com betalactâmicos

Mycoplasma pneumoniae (+ frequente)
Chlamydophila pneumoniae
Legionella pneumophila
Vírus

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4
Q

Pneumonia

Germes típicos

A

S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
Bactérias gram-negativas (K. pneumoniae e P. aeruginosa)

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5
Q

Pneumonia por micro-organismos típicos

Quadro clínico

A

Início hiperagudo de febre alta com calafrios, dor pleurisia, queda do estado geral, tosse com expectoração esverdeada e imagens de consolidação alveolar na radiografia de tórax

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6
Q

Pneumonia por micro-organismos atípicos

Quadro clínico

A

Início subjugado, com febre menos elevada, calafrios infrequentes, tosse seca (sx predominante) e radiografia de tórax com infiltrado intersticial ou broncopneumônico
Exceção é a Legionella - germe atípico que causa pneumonia semelhante a dos germes típicos

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7
Q

Agente etiológico mais comum da PAC

A

Pneumococo

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8
Q

Pneumonia

Como os germes atingem as vias aéreas inferiores e alvéolos

A

Forma mais comum: aspiração de micropartículas da orofaringe contendo germes patogênicos, que vão depender da microbiota do indivíduo e de fatores de risco para determinados grupos de bactérias como gram-negativos

Outras vias: inalação de micro-organismos; hematogênica (S. aureus)

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9
Q

Pneumonia

Rx tórax

A 
Infiltrado broncopneumônico (+ comum) 
Pneumonia lobar 
Infiltrado reticulonodular (+ nos germes atípicos, exceto Legionella)
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10
Q

Pneumonia

Exame do escarro

A

Deve ser solicitado para a maioria dos pacientes com PAC e indicação de internação hospitalar
Gram + cultura quantitativa

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11
Q

Pneumonia

Broncoscopia - indicações

A

Pneumonia não responsiva a antibióticos
Pneumonia em imunodeprimidos

  • PAC grave com indicação de UTI a indicação é relativa

Enviar para gram + BAAR + micologia + cultura quantitativa para germes comuns + cultura para BK e fungos

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12
Q

Pneumonia

Quando coletar hemoculturas

A

Apenas nos internados

Sensibilidade baixa

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13
Q

Pneumonia adquirida na comunidade

Tratamento

A

Ambulatorial = empírico / Internados = coleta de material e iniciar tto

Ambulatorial x Internado: CURB-65 >=2 internar / escore PORT

Internado: Enf x UTI: avaliar critério para PAC grave (choque séptico, necessidade VM; critérios menores - FR >=30 / P/F <250 / infiltrado multilobular/ alteração consciência/ Ur>=50 / leucopenia <4000 / plaq <100 000 / hipotermia / hipotensão arterial)
1 maior ou 3 menores = UTI

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14
Q

Pneumonia adquirida na comunidade

Escolha ATB empírico - ambulatorial

A

Previamente hígido, sem fator de risco para pneumococo resistente: macrolideo, doxiciclina (EUA), amoxicilina (BR)

Presença de comorbidades, uso de ATB nos últimos 3 meses, regiões de pneumococo resistente aos macrolideos: fluorquinolona respiratória ou associação macrolideo + beta-lactâmico

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15
Q

Pneumonia adquirida na comunidade

Escolha ATB empírico - enfermaria

A

Fluorquinolona respiratória ou

Associação macrolideo + beta-lactâmico

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16
Q

Pneumonia adquirida na comunidade

Escolha ATB empírico - UTI

A
  1. Mínimo recomendado: betalactâmico + azoitromicina ou betalactâmico + fluorquinolona
  2. Pensando em Pseudomonas aeruginosa:betalactâmico + fluorquinolona com ação antipseudomonas +/- aminoglicosídeo OU betalactâmico + azitromicina + aminoglicosídeo
  3. Pensando em MRSA: acrescentar vancomicina ou linezolida; em alérgicos a penicilina internados em UTI substituir betalactâmico por azetreonam
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17
Q

Pneumonia de resolução lenta ou não responsiva ao tratamento

A

Ausência de resposta em 48-72h, com dose e posologia do antibiótico corretas. Causas:
1. A bactéria é resistente ao esquema utilizado
2. Existe coleção purulenta (empiema, abscesso) ou pneumonia obstrutiva
3. Trata-se de germe não coberto: Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jiroveci, fungo , Nocardia asteroides, Actinomyces israeli, etc
4. Febre do antibiótico
5. Infiltrado não é infeccioso - neoplasia, TEP, vasculite, colagenose, pneumonia crônica em organização , pneumonia eosinofílica
Conduta: broncoscopia com LBA ou ECP, cultura quantitativa, BAAR, coloração para P. jiroveci e fungos (prata) , bx transbrônquica. Solicitar anti-HIV. Se nada ajudar: biópsia por toracoscopia ou céu aberto (padrão-ouro)

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18
Q

Pneumonia do lobo pesado

A

Tipo especial de pneumonia lobar (comprometimento do lobo superior provoca abaulamento da cisura)
Klebsiella pneumoniae (pneumonia de Friedlander)
Alcoólatras e diabéticos
Cefalosporina 3ª ou 4ª / fluorquinolonas

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19
Q

Pneumatoceles

A

Cistos de paredes finas decorrentes da passagem de ar para o interstício subpleural por pequenas ruturas bonquiolares
Regridem com tto antibiótico
Comum na pneumonia por S. aureus

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20
Q

Pneumonia redonda

A

condensação de formato redondo na radiografia
Crianças
Streptococcus pneumoniae

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21
Q

Derrame pleural na PAC

Principais agentes causadores

A

S. Pyogenes - associado a maior risco

Pneumococo - o que mais causa por ser mais comum

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22
Q

Alterações laboratoriais na PAC por Legionella

A

Hiponatremia grave e alterações de enzimas hepáticas

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23
Q

Escarro confiável

A

> 25 neutrófilo PMN

<10 células epiteliais por campo

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24
Q

Teste antígeno urinário

A

Para pneumococo e Legionella

Nós pacientes graves ou refratários

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25
CURB-65
``` Confusão mental Ureia >=43/50 Respiração FR>=30 Baixa pressão arterial PAS <90 ou PAD <=60 > 65 anos ``` Internação >=3 / considerar se =2
26
PAC Fatores de risco para pneumococo resistente
``` >65 anos Uso de betalactâmicos nos últimos 3 meses Alcoolismo Comorbidades (ICC, DPOC, IRC, DM) Doença imunossupressora Asplenia Neoplasia Exposição a crianças em creches ```
27
PAC associada a viagens em hotéis ou cruzeiros, exposição de água contaminada e sistemas de calefação e ar-condicionado
Legionella
28
Pneumonia adquirida na comunidade | Tempo ATB
Suspensão do ATB após 3 dias afebril * mycoplasma ou clamydophila sempre tratar por 2 semanas * * PAC grave ou causadas por germes que levam a necrose parenquimatoso devem ser tratadas por 3 semanas ou mais
29
Critérios de Light - Derrame Pleural
- Proteína líquido pleural / proteína sérica >0.5 - LDH líquido pleural / LDH sérico >0.6 - LDH líquido pleural > 2/3 * LDH acima do limite superior do LDH sérico (ou >200) 1 positivo carateriza exsudato
30
Complicações da PAC Derrame parapneumônico Agentes e característica do líquido
+ risco em PAC por S. aureus e Streptococcus pneumoniae (em número absoluto + comum por pneumococo por esse ser mais frequente) Exsudato
31
Complicações da PAC Derrame parapneumônico Critérios derrame complicado / empiema
``` pH <7-7,2 Glicose <40mg/dl (<60) LDH >1000 UI Aspecto purulento Presença de bactérias no gram ```
32
Complicações da PAC | Pneumonia necrosante
Suspeita principalmente na falha terapêutica Cavitações <2cm ou abscesso pulmonar (cavidade >2cm com nível hidroáreo) Associada a: S. aureus, gram-negativos ou anaeróbios 80% primários (aspiração) / 20% secundários (condições predisponentes locais - tumor... / sistêmicas - HIV...) Tto = clindamicina
33
PAC - Agentes | Haemophilus influenzae
3m-5a / >65 anos / DPOC / doenças pulmonares estruturais Cefalosporina 2ª ou 3ª ou amoxi+clav
34
PAC - Agentes | Pneumococo
Tto - betalactâmicos (cuidar com resistência)/ macrolídeos / doxicilcina / fluorquinolona respiratória
35
PAC - Pneumonia aspirativa
+ Pulmão direito (lóbulo inferior seg superior e lóbulo superior seg posterior) Risco de aspiração + pneumonia a direita = tratar com ABT anaerobicidas (clinda é escolha / opção é amixo + clav)
36
Manifestações extrarrespiratórias do Mycoplasma pneumoniae
Miringite bolhosa (vesículas na MT) Anemia hemolítica por crioaglutininas Eritema multiforme major (Stevens-Johnson) Fenômeno de Raynaud
37
Pneumonia nosocomial | Definição
Ocorre após 48 horas da admissão hospitalar | + gram negativos (ex. pseudomonas)
38
Pneumonia associada a ventilação mecânica | Definição
Se instala pelo menos 48-72h após IOT e início da VM invasiva
39
Pneumonia nosocomial + PAVM | Patógenos mais comuns
Precoce: 1º 4 dias; pneumococo, Haemophilus influenzae, gram-negativos entéricos (enterobactérias) não MDR Tardia: a partir do 5º dia, internamento recente ou uso de ATB nos últimos 15 dias, residentes de asilos/casas de saúde, procedimento neurocx, VM prolongada, uso de CTC; gram-negativos entéricos como pseudomonas, enterobactérias, acinetobacter, estafilo aureus; frequentemente MDR
40
Pneumonia nosocomial + PAVM | Hemoculturas
Sempre coletar, idealmente antes do início do ATB e no momento do pico febril Implicações prognósticas - maior risco de complicações e óbito se + Positividade baixa
41
Pneumonia nosocomial + PAVM | Coleta de secreção traqueal
IOT: preferência por método não invasivo - aspirado endotraqueal para cultura Não-intubados: escarro espontâneo, induzido; aspirado nasotraqueal (não cooperativos)
42
PAVM | Tratamento
Sem FR para MRSA/MDR: tazocim / cefepima / ceftazedima / imipenem / meropenem / levofloxacino FR para MRSA: uma das anteriores + vancomicina ou linezolida FR para MRSA e MDR: terapia tríplice -> Betalactâmico antipseudomonas (cefepine / ceftazedime / tazocin / imipenem / meropenem / azetreonam) + quinolona antipneudomonas ou aminoglocosídeo (levo / cipro / amica / genta / tobramicina) ou polimixina +/- cobertura MRSA (vanco / line)
43
PAVM Fatores de risco MDR
+ 10% do gram-negativos da unidade forem MDR ou prevalência desconhecida Uso de ATB EV nos últimos 90 dias Choque séptico no momento da PAVM SRDA precedendo PAVM PAVM ocorrendo após 5 dias ou mais de hospitalização Necessidade de TSR antes da PAVM
44
PAVM Fatores de risco MRSA
Paciente internado em unidade nas quais >20% do S. aureus isolados correspondem a MRSA ou incidência desconhecida
45
Pneumonia nosocomial | Tratamento
Baixo risco de morte/ sem FR para MRSA ou MDR: tazocim / cefepima / imipenem / meropenem / levofloxacino Baixo risco de morte, com FR para MRSA: droga anterior (ou ceftazedima ou cipro ou azetreonam) + vanco ou line Alto risco de morte ou uso de ATB EV nos últimos 90 dias (considerar também pct com risco de infecção por pseudomonas e MDR): terapia tríplice Betalactâmico com ação antipseudomonas (cefepime / ceftazedima/ tazocin / imipenem / meropenem / azetreonam) + quinolona com ação antipseudomonas ou aminoglicosídeo (levo/ cipro / amica / genta / tobramicina) ou polimixina +/- cobertura MRSA (vanco ou line)
46
Pneumonia nosocomial | Risco de morte
ALTO - choque séptico ou necessidade de IOT por PN | BAIXO - nos demais
47
Pneumonia nosocomial | FR para MRSA
Uso de ATB EV nos últimos 90 dias OU internados em unidades nas quais >20% dos S. aureus isolados são MRSA
48
Pneumonia nosocomial | Risco para infecção por pseudomonas ou BGN MDR
``` pneumopatia estrutural (bronquiectasias, FC) gram de escarro com predomínio de BGN outros fatores para MDR ```
49
Pneumonia nosocomial e PAVM Resposta ao tto Duração tto
esperada até 72h da antibioticoterapia | em geral 7 dias
50
Influenza | Transmissão e patogenia
Principal forma de transmissão: aerossóis por tosse e espirro Período de transmissão: 1-2 dias antes do início dos sintomas até 5 dias de doença
51
Influenza | Clínica
Incubação 1-4 dias Quadro súbito: febre, cefaleia, mialgia, astenia e sintomas respiratórios (tosse, inflamação orofaríngea). Regride dentro de 2-5 dias, tosse pode desaparecer por mais tempo SRAG: síndrome gripal + dispneia associada a pelo menos um dos seguintes - SatO2 <95% / desconforto respiratório/ taquipneia/ hipotensão Complicações: pneumonia primária (pelo vírus, geralmente grave), pneumonia bacteriana, pneumonia mista
52
Influenza | Diagnóstico
Durante surtos = CLÍNICO Vírus podem ser detectados no raspado faríngeo, no lavado nasofaríngeo e no escarro -> testes sorológicos rápidos ou PCR Geralmente leucopenia discreta no início da doença e leucograma normal ou leucocitose discreta em seu final. Leucocitose importante pode indicar infecção bacteriana secundária
53
Influenza | Tratamento
Doença não complicada: hidratação, repouso, analgésicos comuns Doença grave Opções de tto antiviral - oseltamivir, zanamivir, peramivir, amantadina, rimantadina H1N1 usamos oseltamivir 75mg 2x/dia por 5 dias Vacina: anual para influenza
54
Influenza | Fatores de risco para doença grave
``` Idade <5 anos ou > 60 anos Gestantes Puérperas (até 2 sem pós parto) Portadores de doenças crônicas TB Imunodeprimidos Obesos mórbidos Pacientes institucionalizados Menos de 19 anos em uso prolongado de AAS (risco sd reye) Indígenas aldeados ```
55
Tuberculose | Principal fonte de contaminação e principal forma de transmissão
Paciente adulto com TB bacilifera ou TB laringea ativa Transmissão aérea por aerossóis
56
Tuberculose | Nódulo de Gohn
Foco infeccioso granulomatoso primário controlado pelo sistema imune Geralmente único é localizado em terço médio do pulmão direito Adenopatia satélite - complexo primário ou complexo de Ranke
57
Tuberculose | Tipo de granuloma
Caseoso - necrose no interior; pode ter células gigantes de Langerhans
58
Tuberculose | Formas de doença
Primária: doença logo após primoinfeccao; crianças, imunodeprimidos Pós-primária ou secundária: reativação endógena ou reinfecção exógena
59
Tuberculose pulmonar | Forma mais comum de apresentação
Linfonodomegalia hilar e mediastinal
60
Tuberculose pulmonar | Indicações de coleta de material p/ baciloscopia
Sintomáticos respiratórios (tosse > 3 semanas) Suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independente do tempo de tosse Suspeita clínica de TB extrapulmonar (escarro e materiais de locais com suspeita de tuberculose)
61
TB extrapulmonar | Forma mais comum em imunocompetentes
Pleural
62
TB pleural | Achados líquido pleural
Exsudato Turvo / raramente hemorrágico Hipercelular com predomínio de linfócitos Glicose <60 ADA + Rendimento ruim de baciloscopia e cultura no líquido pleural; se necessário fazer biópsia *criterios que autorizariam tto de TB pleural: exsudato com >75% de linfócitos, ADA >40 e ausência de células neoplasicas
63
Glicose <60 no líquido pleural | Pensar em
Empiema bacteriano, tuberculose, neoplasia e artrite reumatoide
64
TB extrapulmonar | Forma mais comum em HIV positivos e crianças
TB ganglionar periférica
65
TB ganglionar periférica | Locais mais comum
Supraclavicular e cervicais posteriores Associação com doença pulmonar em mais de 40% dos casos
66
TB ganglionar periférica | Dx
Punção por agulha fina ou bx cirúrgica Pesquisa: BAAR, cultura,histologia (granulosas)

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