Infecções Do Trato Urinário (ITU)

Question 1

Qual é a definição de ITU?

Answer 1

Resposta inflamatória do urotélio à invasão bacteriana, normalmente associada a bacteriúria e piúria

Question 2

Qual é a definição de piúria?

Answer 2

Presença de leucócitos na urina, geralmente indicando infecção e resposta do urotélio à invasão bacteriana (tuberculose, litíase e neoplasia podem causar essa situação)

Question 3

Como é a prevalência de ITU?

Answer 3

Alta. Obs: 40% das Infecções hospitalares (associação com sondagem vesical de demora - 1 semana dessa sondagem: 25% dos pacientes com bacteriúria)

Question 4

Quais são os 2 picos de ITU na vida da mulher?

Answer 4

1º: início da atividade sexual
2º: pós menopausa

Question 5

Quais são os 2 picos de ITU na vida do homem?

Answer 5

1º: poucos meses de idade
2º: após os 45 anos (Hiperplasia de próstata e prostatismo)

Question 6

Resistência bacteriana na ITU

Answer 6

1) Crescente
2) Uso indiscriminado de antibióticos
3) Aumento do nº de bactérias produtoras de Beta lactamase - Sensibilidade exclusiva a carbapenêmicos (endovenosos)
4) Dia a dia: resistência crescente a fluorquinolonas e cefalosporinas

Question 7

Patogênese da ITU

Answer 7

1) Ascendente (+comum)
a) Trato gastrointestinal - E. coli e enterobactérias: mulheres, pós cateterização e instrumentação (inserção única - 1 a 2% ITU, uso de sonda vesical de demora com sistema aberto - bacteriúria aparece nos próximos 3 ou 4 dias)
2) Hematogênica: Staphylococos aureus, Candida sp, Salmonella sp e Mycobacterium tuberculosis
3) Linfática (rara)

Question 8

Bacteriúria significante em adultos

Answer 8

1) >10^3 uropatógenos/ml em jato médio urinário de cistites agudas não complicadas em mulheres
2) 10^4 uropatógenos/ml em jato médio urinário de pielonefrites agudas não complicadas em mulheres
3) 10^5 uropatógenos/ml em jato médio de mulheres ou 10^4 em jato médio urinário de homens (ou diretamente de cateter urinário em mulheres), com ITU complicada
4) Em amostra de punção supra-púbica, qualquer contagem de bactéria é relevante

Question 9

Considerando a anatomia, quais regiões podem ser atingidas por uma ITU?

Answer 9

Uretra (uretrite), bexiga (cistite), rim (pielonefrite), sangue (sepse), testículos (orquite), epidídimos (epididimite), próstata (prostatite)

Question 10

Quais os possíveis graus de gravidade de uma ITU?

Answer 10

Grau I: assintomático
Grau II: Sintomas locais (disúria, polaciúria, urgência miccional, dor em baixo ventre ou sensibilidade vesical)
Grau III: Sintomas locais + sistêmicos (febre, dor lombar, náuseas e vômitos)
Grau IV: Resposta sistêmica - SIRS (febre, tremores, falha circulatória)
Grau V: Falha circulatória e de órgãos (insuficiência renal, hepática, SNC)

Question 11

Como classificar uma ITU em relação à complexidade?

Answer 11

1) Não complicada: paciente saudável e sem alterações no trato genitourinário
2) Complicada: associada a fatores que aumentam a chance de adquirir a bactéria e diminuem a eficácia da terapia
a) Estrutura ou função do TGU alterada
b) Hospedeiro imunocomprometido
c) Bactérias de alta virulência ou resistentes a antibióticos

Question 12

Classificações da ITU quanto a infecções prévias

Answer 12

1) Primeira ou isolada: indivíduo que nunca apresentou ou foi há muito tempo
2) Persistente: mesma bactéria após terapia adequada
3) Reinfecção: bactéria isolada é diferente da prévia ou é a mesma bactéria após tratamento e cultura de controle negativa

Question 13

Resultados de exames que indicam bacteriúria assintomática

Answer 13

Homem: 1 amostra maior ou igual a 10^5 ufc/ml
Mulher: 2 amostras maiores ou iguais a 10^5 ufc/ml

Question 14

Qual é a epidemiologia da bacteriúria assintomática?

Answer 14

1) 1 - 5% mulheres pré-menopausa
2) Aumento progressivo:
a) 4 - 19% mulheres e homens idosos
b) 0,7 - 27% pacientes com DM
c) 15 - 50% institucionalizados
d) 23 - 89% lesados medular (ex: paraplégicos)
Obs: homem jovem - raro (pensar em prostatite bacteriana)

Question 15

Como prosseguir no caso de uma bacteriúria assintomática?

Answer 15

A princípio NÃO tratar. Não causa danos aos rins. Mulheres e crianças - tratamento aumenta o risco de ITU subsequente
Quando tratar:
1) Gestantes
a) Comum (2 - 10%)
b) Risco de trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascimento se não houver tratamento
c) Aumento do risco de ITU sintomática e pielonefrite se não houver tratamento
2) Prévio à manipulação urológica

Question 16

Qual é a epidemiologia da cistite?

Answer 16

1) Principalmente mulheres:
a) Cerca de 50% das mulheres terão pelo menos 1 episódio na vida
b) 1 em 3 mulheres terá pelo menos 1 episódio até os 24 anos de idade
2) DM
3) Imunossuprimidos (ex: HIV): relação com contagem de CD4 (<200 células/ml)
4) Patógenos (ex: E. coli: 70 - 95%, Staphylococos saprophyticus)

Question 17

Como é feito o diagnóstico de cistite?

Answer 17

O diagnóstico é clínico (história e exame físico)
Sintomatologia:
Disúria, polaciúria, urgência miccional, sensação de esvaziamento incompleto, dor supra-púbica, hematúria, urina com odor forte
Obs: Descartar irritação e corrimento vaginal

Question 18

Em quais casos é preciso solicitar uma urocultura no caso de uma cistite?

Answer 18

Só é preciso solicitar urocultura em um caso de cistite nos seguintes contextos:
1) Suspeita de pielonefrite aguda
2) Não melhora dos sintomas ou recorrência com 2 - 4 semanas após o término do tratamento
3) Mulheres com sintomas atípicos
4) Gestantes
5) Homens com suspeita de ITU

Question 19

Como tratar cistite na mulher?

Answer 19

1) Fosfomicina 3g VO dose única
2) Nitrofurantoína 100mg VO 6/6hs por 5 dias
3) Sulfametoxazol - Trimetropin (SMTZ - TMP) 100mg VO 12/12hs por 5 dias

Question 20

Tratamento da cistite no homem

Answer 20

Mínimo 7 dias:
1) SMTZ - TMP
2) Fluorquinolonas

Question 21

Tratamento de cistite em gestantes

Answer 21

Até 5 dias
1) Penicilina
2) Cefalosporinas
3) Fosfomicina
4) Nitrofurantoína (não dar no 3º trimestre)
5) Trimetropin (não dar no 1º trimestre)
Não dar fluorquinolonas

Question 22

Como é o tratamento de cistite em pacientes com insuficiência renal?

Answer 22

1) Taxa de filtração glomerular maior que 20 ml/min: não precisa ajustar dose, apenas se o antibiótico tiver potencial nefrotóxico (ex: aminoglicosídeos)
2) Contraindicados: Nitrofurantoína e tetraciclinas

Question 23

O que fazer se um paciente com cistite mantém-se sintomático ou tem resolução com retorno dos sintomas em menos de 2 semanas?

Answer 23

Tratar com classe de antibiótico diferente da anterior por pelo menos 7 dias

Question 24

Como é feito o diagnóstico de pielonefrite?

Answer 24

O diagnóstico é clínico (história e exame físico)
Sintomatologia:
Dor lombar, náuseas e vômitos, febre (>38ºC), sensibilidade ângulo costovertebral, com ou sem sintomas de cistite, punho percussão dolorosa (Giordano+)

Question 25

Qual é a população de risco para pielonefrite?

Answer 25

1) Gestantes a) Mãe: Anemia, insuficiência renal e respiratória b) Feto: Trabalho de parto prematuro e nascimento a pré-termo 2) DM a) Atenção: níveis de glicemia, grau de desidratação e cetoacidose diabética b) Pielonefrite enfisematosa (produção de gás CO2) - histologia: Infiltração piogênica com micro abcessos. - Principais agentes: E. coli (50 - 70%), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa)

Question 26

Exames laboratoriais para pielonefrite

Answer 26

1) Urina I: níveis de leucócitos, hemácias e nitrito 2) Urocultura: maior ou igual a 10^4 ufc/ml

Question 27

Exames de imagem para pielonefrite

Answer 27

1) Ultrassonografia - sempre. Descartar obstrução urinária e litíase 2) Tomografia computadorizada, urografia excretora e cintilografia renal (DMSA): Apenas se houver febre >72 horas após o início do tratamento Obs: gestantes - preferência à ultrassonografia e à ressonância

Question 28

Tratamento para pielonefrite não complicada

Answer 28

1) Leve a moderada: terapia oral 10 - 14 dias 2) Severa: a) Náuseas e vômitos - inviabilizando terapia oral b) Tratamento parenteral (IV) c) Hospitalar: fatores de risco não podem ser descartados e/ou paciente com sinais e sintomas de sepse d) Antibioticoterapia pode ser modificada para VO assim que o paciente apresentar melhora clínica devendo ser completado o esquema de 14 dias

Question 29

Seguimento do paciente com pielonefrite

Answer 29

1) Paciente assintomático: Não é necessário Urina I e urocultura de controle. Exceto em gestante com suspeita de bacteriúria assintomática 2) Urocultura e antibiograma + imagem a) Sem melhora dos sintomas após 3 dias de tratamento ou resolução do quadro com retorno dos sintomas em <2 semanas. Tratar com antibiótico de classe diferente da anterior e pelo período de 14 dias 3) Cirurgia: abcesso renal, litíase, pionefrose

Question 30

Qual é a definição de ITU de repetição?

Answer 30

1) 2 episódios de ITU não complicada em 6 meses ou 3 uroculturas positivas em 12 meses 2) Persistência: mesma bactéria após terapia adequada 3) Reinfecção: bactéria isolada é diferente da original ou mesma bactéria pós tratamento e cultura negativa

Question 31

Qual é a epidemiologia da ITU de repetição?

Answer 31

50 - 60% das mulheres terão 1 episódio na vida (25% dessas mulheres terão ITU de repetição)

Question 32

Qual é a fisiopatologia da ITU de repetição?

Answer 32

Mesma da ITU convencional. E. coli mais comum

Question 33

Fatores de risco da ITU de repetição

Answer 33

Mesmos da ITU convencional

Question 34

Como é feito o diagnóstico de ITU de repetição?

Answer 34

1) Urocultura: obrigatória 2) Imagem do trato superior e cistoscopia: a) Não obrigatória b) Somente em casos atípicos (aferir resíduo pós miccional)

Question 35

Como prevenir ITU de repetição?

Answer 35

1) Terapia comportamental 2) Terapia não antimicrobiana: Reposição hormonal, vacinas, Cranberry 3) Profilaxia antimicrobiana

Question 36

Qual é a terapia comportamental para ITU de repetição?

Answer 36

Ingestão hídrica, micção pós coito, método de higiene, evitar roupas apertadas, atenção ao absorvente íntimo, evitar banho de banheira, não fazer ducha vaginal, evitar espermicida Obs: obstipação, história familiar e troca de parceiro aumentam o risco de ITU de repetição

Question 37

Reposição hormonal para tratamento de ITU de repetição

Answer 37

O tratamento é feito com estrógenos tópicos (via oral não funciona): estrógenos aumentam nº de lactobacilos vaginais, reduzindo o pH vaginal, dificultando infecções 1) Indicações: >60 anos e com sinais de atrofia vaginal 2) Vaginal: prevenção de ITU, melhora dos sintomas de vaginite atrófica e urgeincontinência

Question 38

Quais são as contra-indicações para reposição hormonal no tratamento de ITU de repetição?

Answer 38

Carcinoma endometrial e de mama, doença tromboembólica, doença hepática

Question 39

Vacinas para ITU de repetição

Answer 39

1) Mulheres com ITU de repetição não complicadas 2) Mecanismo de ação a) Lisado bacteriano (18 cepas E. coli) b) Ativação de células dendríticas, aumento da capacidade fagocítica e produção de TNF, interleucina e interferon 3) Posologia: 1 cápsula em jejum por 3 semanas. Reforço: 7º, 8º, 9º por 10 dias

Question 40

Resultados das vacinas para ITU de repetição

Answer 40

1) Redução de 20 - 46% dos episódios de ITU

Question 41

Cranberry para ITU de repetição

Answer 41

1) Protoacianidinas - impede a aderência da E. coli 2) Metanálise não comprovou eficácia do Cranberry na diminuição de episódios de ITU

Question 42

Profilaxia antimicrobiana para ITU de repetição

Answer 42

1) Administração a) Diária (3 ou mais ITUs/ano) b) Semanal c) Pós coito (3 ou mais ITUs/ano): Gestantes com história de ITU de repetição antes da gestação 2) Quando: após medidas comportamentais sem eficácia e tratamentos não antimicrobianos ineficazes 3) Auto tratamento (2 ou menos ITUs/ano) a) Paciente orientada e aderente b) Pedido de urina I e urocultura c) Se não melhora em 48 horas, procurar especialista

Question 43

Resultados da profilaxia antimicrobiana para ITU de repetição

Answer 43

1) Diminuição dos episódios em 95% 2) Diminuição de 2 - 3 episódios/ano para 0,1 - 0,4 3) Remissões de até 6 meses

Question 44

Quais são os sintomas de prostatite bacteriana?

Answer 44

Febre, prostração, dor (pode acometer todo o TGU), LUTS (lower urinary tract symptoms)

Question 45

Classificações da prostatite bacteriana

Answer 45

Aguda ou crônica (>3meses)

Question 46

Como fazer o exame físico em um paciente com prostatite bacteriana?

Answer 46

Toque retal: volume aumentado, dolorosa à palpação, calor, consistência amolecida Obs: é contraindicada a massagem prostática, pois há risco de disseminação. Importante: afastar abcesso prostático

Question 47

Quais os exames laboratoriais realizados no paciente com prostatite bacteriana?

Answer 47

1) Urina I e urocultura 2) Hemograma completo e provas infecciosas (PCR, VHS) 3) Espermograma e cultura (suspeita de tuberculose) 4) Hemograma completo (sinais de SIRS ou sepse) 5) PSA (Antígeno prostático específico): bastante elevado (até 20X)

Question 48

Qual é o principal agente causador de prostatite bacteriana?

Answer 48

E. coli

Question 49

Observações importantes sobre exames para prostatite bacteriana

Answer 49

USG trans retal e biópsia: não devem ser realizadas na suspeita de prostatite bacteriana aguda

Question 50

Tratamento para prostatite bacteriana

Answer 50

1) Antibioticoterapia a) Parenteral: febre, sinais de SIRS ou sepse b) Oral: leve a moderado Tempo: 2 a 4 semanas Classe de antibióticos: 1) Ideal: fluorquinolonas 2) Opção: Trimetropin

Question 51

Tratamento cirúrgico para prostatite bacteriana

Answer 51

1) Ideal: Evitar 2) Retenção urinária aguda (RUA): ideal - cistostomia 3) Abscesso prostático: punção aspirativa de coleção

Question 52

Qual a epidemiologia da orquiepididimite?

Answer 52

Orquite 1) <35 anos, sexualmente ativos 2) Principal etiologia: viral a) Caxumba: história de parotidite (IgM +) b) Transmissão hematogênica 3) Bacteriana a) Secundária a ITU ou decorrente de epididimite b) Descartar DST (gonorréia, linfogranuloma venéreo e sífilis) Etiologia: mais comuns: E. coli e Pseudomonas

Question 53

Como é feito o exame físico em um paciente com orquiepididimite?

Answer 53

1) Dor testicular a) Associada: desconforto abdominal, náuseas e vômitos b) Normalmente unilateral, se bilateral, pensar em etiologia viral 2) Febre 3) Aumento de volume testicular 4) Calor e hiperemia local Atenção: importante diferenciar de torção testicular

Question 54

Quais são as possíveis complicações de orquiepididimite?

Answer 54

Abscesso, infarto testicular, atrofia testicular, dor crônica, infertilidade

Question 55

Tratamento para orquiepididimite

Answer 55

1) Tratar DST 2) Preferência por fluorquinolonas por 14 dias

Question 56

Qual é a definição de Gangrena de Fournier?

Answer 56

1) Fascite necrotizante envolvendo a região perineal e seus órgãos 2) Evolução rápida e extremamente agressiva 3) Necessidade de resolução rápida 4) Fatores de risco: a) DM b) Trauma c) Parafimose d) Infecções retais e perianais 4) Etiologia: flora mista: Gram positivos, Gram negativos, anaeróbios

Question 57

Exame físico do paciente com Gangrena de Fournier

Answer 57

1) Edema escrotal 2) Evidência de abscesso com ponto de flutuação 3) Áreas de necrose 4) Odor fétido 5) Toque retal: avaliar acometimento intestinal

Question 58

Tratamento para Gangrena de Fournier

Answer 58

1) Cirúrgico a) Desbridamento cirúrgico + drenagem de abscessos b) Derivação urinária (sonda vesical de demora ou cistostomia) c) Derivação intestinal (colostomia) 2) Antibioticoterapia a) Amplo espectro (abordagem inicial) b) Específico ( após resultado de culturas)