Inestabilidad Glenohumeral Flashcards
Tres principales características de los pacientes con artropatía por rotura del manguito rotador (ARMR).
El diagnóstico de ATRC engloba:
- Insuficiencia del manguito rotador.
- Artrosis glenohumeral.
- Migración superior de la cabeza del húmero.
EF del hombro ante sospecha de ARMR.
- Inspección y palpación para evaluar atrofia del supraespinoso e infraespinoso
- migración anterosup de cabeza humeral en la fosa glenoidea.
- Rango de movimiento pasivo y activo de articulación glenohumeral (IMP valorar limitaciones en RE, Abd y Flexión)
- Fuerza del manguito de los rotadores.
- Valorar presencia del “fluid sign” (salida de líquido sinovial a través del desgarro del manguito rotador hacia la bursa subacromial)
- Examinar columna cervical. Descartar trastorno neurológico como causa de dolor y debilidad en hombro.
En la patología de la articulación Acromio-Clavicular (AC), ¿es fiable tomar los hallazgos de la RMN como criterio para su diagnóstico?
No.
Ni las Rx ni la RMN se consideran criterios aceptables para el diagnóstico de la patología de la articulación AC, dada su escasa correlación con los síntomas.
¿Qué 5 pruebas podemos emplear en la EF de la articulación AC?
- Sensibilidad a la palpación de articulación AC.
- Test de O’Brien.
- Test de Paxinos.
- Adducción cruzada
- Extensión contraresistencia.
Test de O’Brien.
Flexión del hombro a 90º en plano escapular - codo extendido
El examinador intenta descender el brazo del paciente.
El paciente ha de resistirse, primero con el brazo pronado, y luego, con el brazo supinado.
Si aparece dolor en la art AC con el brazo pronado pero disminuye o desaparece con la supinación: prueba (+) de patología AC.
Fx preoperatorios que predisponen al fallo de la Cx de Bankart en la inestabilidad glenohumeral
- Paciente joven
- Participación en deportes de contacto
- Lesiones óseas importantes en cabeza humeral o la glena
- Hiperlaxitud
- Insuficiencia del deltoides o del manguito rotador asociada
Causa + frecuente de fallo de la cirugía de Bankart
- Roturas capsulares infravaloradas
- Corrección inadecuada de la cápsula anteroinferior (excesivamente laxa y complejo capulolabral desprendido con tejido de mala calidad.)
¿Qué test utilizarías como screening de patología AC?
¿y para confirmar del diagnóstico?
El mejor test para screening es un resultado negativo en la palpación de la art AC (s=96%).
El mejor test para confirmar el dx es un resultado positivo en el test de O’Brien, aducción cruzada y extensión contraresistencia.
¿Qué es el “enganging Hill Sachs”?
Bloqueo del defecto óseo de la cabeza humeral en el borde glenoideo anterior (en rotación ext y abd)
Es un predisponente para el fallo de la cirugía de Bankart (Reinserción artroscópica del complejo labrum-ligamentoso a la glenoides)
¿En qué posición se coloca al paciente en las artroscopias de hombro por inestabilidad?
- Silla de playa
- Decúbito lateral. Te permite doble tracción -> mayor apertura articular y mejor acceso a toda la circunferencia de la glena.
Las 2 son válidas, depende del cirujano
Tipos de reparación Bankart (suturas)
Imagen capítulo Brzöska 11.6
No hay diferencias significativas en cobertura de la huella labral, la rigidez o la resistencia biomecánica.
Ni en los resultados clínicos ni radiológicos.
Cirugía de Bankart en inestabilidad glenohumeral
Reinserción artroscópica del complejo labrum-ligamentoso a la glenoides. (anteroinferior)
-Indicaciones: Inestabilidad postraumática anterior o anteroinferior de hombro con lesión de Bankart o ALPSA (anterior labral periosteal sleeve avulsion)
Remplissage en inestabilidad glenohumeral
Técnica artroscópica que consiste en una tenodesis de la cápsula y el infraespinoso sobre el defecto humeral posterior.
- Indicaciones: para tratar defectos humerales de tipo Hill-Sachs grandes.
Recolocación de Jobe.
Tras realizar el test de Aprehensión Anterior, presionas la cabeza humeral anterior hacia atrás.
Si el paciente nota alivio, es un hallazgo positivo para inestabilidad ANTERIOR.
SLAP: mecanismo de lesión y exploración física.
Por compresión traumática o en atletas que realizan lanzamientos cuando el labrum anterosuperior es arrancado de la glenoides por tracción desde el tendón del bíceps.
- Test de O’Brien.
- Test de Crank.
- Test de deslizamiento anterior.
- Test de carga del bíceps I y II.
- RE y Supinación contrarresintencia.
- Abducción forzada con flexión de codo.
- Test de tensión del labrum.
- Test de cizallamiento dinámico del labrum.
¿Cuál es la articulación más móvil del cuerpo humano?
La articulación glenohumeral.
¿En qué consiste el test de Aprehensión Anterior?
¿Qué significa un resultado +?
Paciente de pie o en decúbito supino.
Hombro en abducción 90º y luego en máxima RE mientras el examinador presiona la cabeza humeral posterior hacia delante.
Sensación de aprehensión–> hallazgo positivo
para inestabilidad ANTERIOR hombro
Recolocación de Jobe.
Tras realizar el test de Aprehensión Anterior, presionas la cabeza humeral anterior hacia atrás.
Si el paciente nota alivio, es un hallazgo positivo para inestabilidad ANTERIOR
Cirugía de Bankart en inestabilidad glenohumeral
Reinserción artroscópica del complejo labrum-ligamentoso a la glenoides.
-Indicaciones: Inestabilidad postraumática anterior o anteroinferior de hombro con lesión de Bankart o ALPSA (anterior labral periosteal sleeve avulsion)
Factores de riesgo para presentar deficiencia ósea glenohumeral
- Sexo masculino
- Corta edad en la primera luxación
- Deportes de contacto
- Trabajo manual
- Epilepsia
¿Cómo se realiza la prueba de aprehensión ósea?
45° de abducción y 45° de rotación externa
Proyección radiológica para objetivar la lesión de Hill-Sachs
Defecto de la cabeza humeral localizada en la cara posterolateral,
se puede visualizar en la proyección AP con el brazo en adducción y en rotación interna o externa
Proyecciones para evaluar la morfología glenoidea
AP y axial
Índice de Gravedad de la Inestabilidad (ISIS)
Se basa en el aspecto radiográfico de la pérdida glenoidea anterior (pérdida de hueso subcondral
anterior, como se ve en AP) y la cabeza humeral (Hill-Sachs visible en AP en máxima rotación externa).
Sin embargo, no tiene en cuenta el porcentaje exacto de pérdida ósea glenoidea y no se correlaciona con el TAC o la RM
¿Qué estructuras están involucradas en la estabilidad del hombro?
Estabilizadores estáticos
Estabilizadores dinámicos
Congruencia gleno-humeral.
¿Cuáles son los principales estabilizadores estáticos?
Cápsula Ligamentos gleno-humerales. Labrum Cohesividad Presión negativa Concavidad glenoidea
¿Cuál es el ligamento gleno-humeral más fuerte e importante?
El ligamento gleno-humeral inferior.
¿Cuál es la función biomecánica del cartílago y labrum?
Duplicar la profundidad de la cavidad glenoidea y por tanto mejorar el área de contacto y la estabilidad.
¿Qué es el principio de compresión de la concavidad?
Es el mecanismo por el cual la cabeza humeral queda centrada y comprimida en la cavidad glenoidea, gracias al manguito rotador.
¿Por qué es importante reparar un defecto del reborde glenoideo anterior?
Porque predispone a una inestabilidad, por alteración del principio de compresión de la concavidad.
¿Qué músculo del manguito rotador genera más fuerza?
El subescapular (53%).
¿Qué es el cable rotador?
Es un engrosamiento de las fibras del manguito rotador, que se distribuyen desde anterior a posterior y de manera perpendicular al manguito, ayudando a la distribución de las tensiones.
¿Cuáles son las diferentes opciones quirúrgicas para las lesiones irreparables del manguito?
Transferencias tendinosas, reparación capsular y espaciador subacromial.
¿Qué músculos se suelen usar para la transferencia tendinosa de las lesiones irreparables del subescapular?
El pectoral mayor o el dorsal ancho.
Al explorar la inestabilidad de hombro, ¿qué dato clínico nos da la clave para saber si un test es positivo?
La aprehensión del paciente al realizar las maniobras. NO el dolor.
Síntomas principales del impingement interno de hombro en atletas.
-Dolor en la parte posterior del hombro.
-Disminución de la velocidad o del control de los lanzamientos.
-Rigidez de hombro.
-Sensibilidad a la palpación de art glenohumeral post.
-Aumento de la RE.
-Pérdida de >15º de RI en comparación con el
hombro no dominante.
Mecanismo por el que se suelen producir roturas del labrum posterosuperior en atletas de lanzamiento.
Brazo en abducción máx y RE –> tuberosidad mayor y superficie articular del manguito de los rotadores impactan contra la glenoidea posterosuperior –> desgarros del manguito y del labrum posterosuperior.
Idea general del tratamiento de la 1ª luxación anterior de hombro traumática en atletas.
Debe ser individualizado, según las expectativas y objetivos de cada paciente.
En el caso de atletas jóvenes
¿Cuáles tienen más riesgo de tener inestabilidad recurrente de hombro tras una primera luxación anterior?
- Cuando se tratan de forma no quirúrgica.
- Cuando existe pérdida ósea glenoidea significativa.
- Si practican deportes de colisión.
¿Qué músculos se atrofiarán si hay daño del nv supraescapular?
¿y si se lesiona el axilar?
- Supra e infraespinoso (nv supraescapular)
- Redondo menor y deltoides (nv axilar)
¿Qué ventajas ofrece la artroRM?
¿Cuándo está indicado realizar artro RM en lugar de una RM convencional?
- Se realiza inyectando gadolinio intraarticular, lo que permite distender la articulación y delinear labrum, cápsula y manguito rotador.
- Cuando la RM no es suficiente y >35 años, lesiones SLAP, inestabilidad, cuerpos libres, capsulitis adhesiva, antecedentes de IQX en ese hombro o para diferencial roturas parciales VS totales del manguito
¿Cuándo se coloca al paciente en posición ABER (ABB y RE ) para realizar RM?
- Desgarros sutiles del labrum anteroinferior
- Valorar inserción supra e infraespinoso
- Subluxaciones o inestabilidades sutiles
- Disbalance escápulo-humeral
¿Cómo se coloca al paciente para posición ABER (ABB+RE) en RM?
Orientaciones ABER
Fig 2. y Fig 4. Steinbach
- Decúbito supino. ABB y RE con la palma bajo la cabeza.
- Superior (observar biceps, supra y labrum posterosup). Fig 5
- Media (Supra e infra, labrum medio ant y post)
- Inferior (Infra, redondo menor y labrum inferior) Fig 6
Posición ADIR en RM. Utilidad
- ADD+ RI (brazo situado en la espalda)
- Menos usado. Útil para evaluar labrum anterior
Componentes capsulares anteriores
- músculo y tendón supraespinoso
- músculo y tendón subescapular
- intervalo rotador (entre supraesp y subescap)
- cápsula anterior
- lig glenohumerales (S, M, I)
- labrum anterior
- glena ósea anterior
- mb sinovial
Componentes capsulares posteriores
- músculo y tendón infraespinoso
- músculo y tendón redondo menor
- cápsula posterior
- labrum posterior
- glena ósea posterior
- lig glenohumereal inferior, parte posterior
- mb sinovial
¿Qué es el complejo de Buford?
Fig 10. Steinbach
Variante de la normalidad
Ausencia de labrum anterosuperior congénita.
Presente en el 1-2% de las artroscopias.
Suele aparecer un lig glenohumeral intermedio cordonal
que procede del bíceps
¿ Qué es el foramen sublabral?
Fig 11 Steinbach.
Variante de la normalidad que consiste en un foramen entre la porción anterosuperior del labrum y el cartílago articular glenoideo
Presente en el 11-15% de las artroscopias.
= lig glenohumeral medio cordonal (75% de los casos)
¿Qué es el receso sublabral?
Fig 12 Steinbach
Variante de la normalidad: receso entre el labrum superior y el cartílago articular glenoideo.
Si aparece junto a un quiste paralabral sospechar desgarro del labrum!
Límites intervalo rotador
Superior: Supraespinoso
Inferior: Subescapular
Medial(base): Coracoides
Lateral (ápex): Lig humeral transverso, PLB, corredera bicipital
Ligamento glenohumeral superior. Inserciones
Desde el túberculo glenoideo superior (anterior a PLB) y se inserta en línea foveal justo encima del troquín.
Va paralelo a la coracoides y profundo al lig coracohumeral.
Fig 13 Steinbach
Ligamento glenohumeral medio. Inserciones
Ausente hasta 27% gente–> no causa inestabilidad.
Origen variable (escápula, glena, labrum anterior, bíceps, lig GH superior o lig GH inferior) para insertarse un poco más abajo del lig GH superior, junto al tendón subescapular.
Fig 14 y 15 Steinbach. Axial y sagital
Ligamento glenohumeral inferior. Inserciones
Fig 16 Steinbach.
Es el estabilizador + importante de los 3.
Soporta la cabeza humeral
Origen en labrum anteroinferior (banda anterior) y posterior (banda posterior) y se inserta en le cuello anatómico humeral.
Muy adherido al labrum, juntos forman el complejo labroligamentoso.
Fig 17 Steinbach
¿Cuál es el ligamento glenohumeral + importante?
El inferior
Dx/D lesiones inestabilidad glenohumeral anterior
Steinbach Fig 18-23
- Lesión de Bankart: avulsión de la cápsula y labrum anteroinferior, Se separa del periostio
- Bankart óseo: Bankart+ avulsión glena
- ALPSA: desinserción complejo labroligamentoso inferior, con periostio desprendido pero intacto.
- Lesión de Perthes: lesión no desplazada del labrum. Periostio OK
- Lesión HAGL anterior: en este caso la desinserción de los lig GH es del extremo humeral, NO labral como todos los anteriores.
A veces se asocia con avulsión de algún fragmento óseo (BHAGL) - Lig GH anterior flotante: desinserción labral y humeral.
- ALIPSA: despegamiento lig GH inferior en su porción intermedia, no es sus inserciones.
- Lesión GLAD: mecanismo de cizallamiento. Lesión cartílago+labrum anterior. Riesgo de progresión a artrosis precoz o cuerpos libres
Dx/D lesiones inestabilidad glenohumeral posterior
Steinbach fig 24-
Mucho menos frecuentes que la inestab. anterior
- POLPSA (=ALPSA pero posterior): avulsión de la unión de la cápsula posterior y el periostio (que está integro).
- Lesión de Bennet: avulsión extraarticular de
la cápsula posterior. Se da en pacientes con sobrecarga en el movimiento de desaceleración de un lanzamiento. - HAGL posterior: desinserción de los lig GH es del extremo humeral, NO labral.
A veces se asocia con avulsión de algún fragmento óseo (BHAGL)
¿Qué es importante valorar antes y después de una reducción glenohumeral?
Estado neurovascular
Fracturas asociadas.
¿En qué porcentaje de luxaciones glenohumerales se produce una lesión de Bankart?
Entre el 87-97% (pero un Bankart óseo entre el 4-70%).
¿A partir de qué porcentaje de lesión ósea, se considera que una cirugía solo sobre partes blandas no va a ser suficiente?
Sobre el 20-25%.
¿Consecuencias de luxaciones de repetición?
Mayores lesiones y más graves, sobre todo labrales, óseas y consecuentemente, artrosis.
¿Tratamiento conservador de las luxaciones glenohumerales?
Reducción,+/- inmovilización, evitar posiciones forzadas, recuperación progresiva de la movilidad y potenciación muscular.
Estabilizadores estáticos y dinámicos del hombro
Estáticos: cápsula, labrum, cartílago articular y presion negativa intraarticular
Dinámicos: manguito rotador, porcion larga biceps, deltoides
Concepto de inestabilidad glenohumeral
Condición patológica que implica el excesivo desplazamiento de la cabeza humeral en la superficie articular de la glena
Clasificación de Rowe de las lesiones de Hill-Sachs
En función de su tamaño en la proyección axilar:
- leve (2 cm x 0,3 cm)
- moderada (2-4 cm x 0,3-1 cm)
- grave (4 cm > x > 1 cm)
Medición de Sommaire de la lesión de Hill-Sachs
En vista AP con rotación interna:
- Relación D/R (D: profundidad de la muesca; R: radio de la cabeza del húmero)
En la proyección de Bernageau:
- Pérdida ósea glenoidea: D1/D2 (D1: diámetro de la superficie glenoidea del hombro afectado, D2: diámetro de la superficie glenoidea del hombro sano)
Riesgo de recidiva tras reparación artroscópica de Bankart
Significativamente mayor cuando la relación D/R
es mayor o igual al 20%
Gold standard en la evaluación de las lesiones óseas en pacientes con inestabilidad anterior crónica de hombro
TAC. Es más fiable en la evaluación de la pérdida ósea glenoidea que la RM o la radiografía
Localización de los defectos óseos glenoideos en pacientes con inestabilidad anterior recurrente
de hombro
Suelen producirse en el borde glenoideo anterior
entre las 2:30 y las 4:20 de la esfera del reloj en la glena derecha
“Glena invertida”
Gran defecto óseo anterior de la glenoides que cambia la forma normal de pera a la invertida
“Punto desnudo”
Se evaluó artroscópicamente como el centro de un círculo definido por la marca del contorno glenoideo posteroinferior.
Dos estudios en cadáveres mostraron que era excéntrico en la mayoría de los casos, lo que lo hace un punto de referencia poco fiable en la evaluación de la glenoides
Método Pico
Se basa en el cálculo del tamaño del defecto en el hombro afectado como un porcentaje del área del círculo de mejor ajuste de la glenoides contralateral en 2D-CT con reconstrucción MPR
La evaluación de este método demostró una muy buena
fiabilidad intra e interobservador
El índice X de Gerber
Relación entre la longitud del defecto óseo anterior y el diámetro máximo de la glenoides en AP.
Este método de medición se consideró sencillo y reproductivo en la práctica diaria, además de ser un método fiable con el uso de 2D-CT-MPR.
Evaluación de las lesiones de la cabeza humeral
La medición del húmero se centra en la evaluación del defecto de Hill-Sachs. Las mediciones más comunes incluyen longitud, anchura, profundidad, volumen, superficie, ángulo y localización u orientación.
Suele producirse entre las 6:46 y las 8:56 en la cabeza del húmero derecho. La orientación media fue 7:58 con el surco intertubercular a las 12 horas.
Huella glenoidea
Zona de contacto entre la glenoides y la superficie articular de la cabeza del húmero basado en un modelo de cadáver
“off-track” y “on-track”
La distancia entre las líneas es la anchura de la vía glenoidea:
a. línea del margen medial de las fijaciones del manguito de los rotadores
b. línea que indica el margen medial de la glenoides del hombro afectado
Si la línea del margen medial del HSL se extiende más allá de la vía glenoidea se denomina “off-track”, de lo contrario se denomina “on-track” si se encuentra entre las líneas
Tratamiento quirúrgico sugerido por Di Giacomo
“On-track”
- <25% pérdida ósea: reparación de Bankart artroscópica
- >25% pérdida ósea: Latarjet
“Off-track”
- <25% pérdida ósea: reparación de Bankart artroscópica + HSL replissage
- >25% pérdida ósea: Latarjet + procedimiento en del húmero (injerto óseo o remplissage)
