1. Clavícula y escápula Flashcards
Tratamiento de las SUBLUXACIONES esterno-claviculares
SUBLUXACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
- Maniobra reducción: echar los hombros hacia atrás
- Frío 12 primeras horas + calor 24-48h posteriores ¿?
- Inmovilización (cinta de clavícula, 8 ó cabestrillo) 4-6 s
Tratamiento NO-QX de las luxaciones AGUDAS esterno-claviculares ANTERIORES
REDUCCIÓN CERRADA
Anestesia local/ general + relajantes musculares
Decúbito supino + almohadilla entre los hombros
- Presión directa sobre clavícula medial +/- empujar ambos hombros hacia atrás
- Inmovilización 4-6 semanas con 8 si reducción es estable o 1 semana con cabestrillo si inestable
Tratamiento NO-QX de las luxaciones AGUDAS esterno-claviculares POSTERIORES
(Opción 1)
REDUCCIÓN CERRADA (Opción 1)
- Anestesia local/ general + relajantes musculares
- Decúbito supino + almohadilla entre los hombros + hombro lesionado al borde de la camilla
- MANIOBRA ABDUCCIÓN-TRACCIÓN: abducción + extensión en brazo lesionado + agarrar con los dedos/pinza de huesso el borde medial de la clavícula y realizar tracción anterior y lateral.
- Inmovilización 4-6 semanas con 8
Tratamiento NO-QX de las luxaciones AGUDAS esterno-claviculares POSTERIORES
(Opción 2)
REDUCCIÓN CERRADA (Opción 2)
- Anestesia local/ general + relajantes musculares
- Decúbito supino + almohadilla entre los hombros + hombro lesionado al borde de la camilla
- MANIOBRA ADDUCCIÓN-TRACCIÓN: tracción al brazo en adducción + presión hacia abajo en el hombro
- Inmovilización 4-6 semanas con 8
Tratamiento de elección en
luxaciones esterno-claviculares agudas (ant ó post)
Reducción cerrada en < 24-48 horas.
Importante DX PRECOZ
Tratamiento de las fracturas fisarias de la clavícula medial
con desplazamiento ANTERIOR
A) Reducción cerrada= lux esterno-clavicular anterior
B) Si no se reduce: Observación.
Remodelación elimina deformidad (hasta los 23-25 años)
Tratamiento de las fracturas fisarias de la clavícula medial con desplazamiento POSTERIOR
A) Reducción cerrada= lux esterno-clavicular posterior
B) Si no se reduce y <25 años ASINTOMÁTICO - Observación. (remodelación elimina deformidad).
C) Si no se reduce y >25 años / <25 SINTOMÁTICO - Qx y reducción abierta.
Tras la reducción cerrada de las luxaciones esterno-claviculares. ¿Se mantiene la estabilidad?
ANTERIORES - Frecuentemente inestables (no repercusión clínica)
POSTERIORES - Frecuentemente estables
Tratamiento conservador de las Fx de clavícula
8 ó cabestrillo
NO diferencias radiográficas ni funcionales significativas
Riesgo del 8 sí muy apretado: paresia ramas bajas del plexo braquial.
Tratamiento de las lesiones acromio-claviculares tipo I y II
CONSERVADOR
- Cabestrillo 10-14 días
- Frío local
- RHB
- No deporte de contacto ni cargar pesos hasta 6-12 sem
En Fx de clavícula por traumatismo de alta energía, debo tener en cuenta en la exploración física…
(lesiones asociadas)
- Fracturas en costillas y escápula ipsilateral (Si sospecha, Rx tórax = 3% Neumotórax).
- Lesión plexo braquial. (Si paciente no colabora - separación >1cm en Rx sospechoso)
- Lesión arterial (A. subclavia, raro, - si dudas, comparar TA en ambas EESS > arteriografía).
Tratamiento de las lesiones acromio-claviculares tipo III
Controvertido.
La > de los estudios recomiendan tto CONSERVADOR con excelentes resultados. (cabestrillo 1-2 semanas + AINEs + movilización precoz)
TTO QX para
- jóvenes, activos con > grado de desplazamiento
- trabajadores que usan el brazo por encima del plano horizontal o
- lesiones concomitantes (ej plexo braquial)
Ligamentos implicados en la estabilidad de la articulación ACROMIOCLAVICULAR. Inserciones.
- Ligamento CORACOCLAVICULAR (2 fascículos). Ligamento principal = estabilidad vertical:
- Ligamento conoideo (más medial): apófisis coracoides-tubérculo conoideo en cara inferior clavícula.
- Ligamento trapezoideo (anterior y más lateral): apófisis coracoides-línea trapezoidea en cara inferior clavícula. - Ligamento ACROMIOCLAVICULAR: acromion-extremo distal clavícula = estabilidad horizontal.
¿Qué tipo de luxación esternoclavicular puede producir más complicaciones hemodinámicas en el paciente?
Luxación posterior esternoclavicular
¿Que complicación debemos pensar en un paciente con una luxación esternoclavicular posterior que presenta tos, estridor o dificultad respiratoria?
Compresión traqueal
¿Que tasa de complicaciones tienen los pacientes con una luxación posterior esternoclavicular?
25%
¿Que complicaciones se pueden observar en una luxación esternoclavicular posterior?
COMPRESIÓN DE: Tráquea —> disnea, tos Esófago —> disfagia Lesión recurrente laringeo —> disfonia Carótida —> sincope Subclavia —> ingurgitacion yugular Plexo braquial —> sde desfiladero torácico FISTULA TRAQUEOESOFAGICA ROTURA: Pleura —> neumotorax Grandes vasos —> hipoTA por hipovolemia
¿Cuál es la complicación más frecuente tras una operación de luxación AC?
Recurrencia de la deformidad
¿Que complicación se evita al doblar las agujas de estabilización de una luxación AC?
Migración de las agujas
¿Que tratamiento quirúrgico se puede realizar en un paciente afecto de artrosis AC como complicación crónica de una estabilización AC?
Resección del tercio lateral de l clavícula
¿Que complicaciones podemos observar en una fractura de clavícula?
- Infección 2. Pseudo artrosis 3. Mala unión (consolidación en mala posición) 4 lesión vasculonerviosa 5 refractura
¿Que tratamiento precisa un paciente con una pseudo artrosis asintomática de clavícula?
Ninguno. Salvo deseo estético del paciente.
¿Que daños neutrales podemos observar como complicación de una fractura de escapula?
Plexo braquial —> por fractura de coracoides y de acromion Nervio supra clavicular —> fracturas de cuello se escapula y fractura de la base de la coracoides Nervio axilar —> por fractura de acromion
¿Es frecuente la pseudo artrosis de escapula?
No, es poco frecuente, independientemente del tto conservador o quirúrgico
¿Cuál es la complicación más frecuente y que condiciona el pronóstico de los pacientes con una disociación escapula torácica?
El grado de lesión del plexo braquial Datos extras para memorizar: Mortalidad 10% Extremidad inestable 52% Amputacion por poca recuperación neurologica 21%
Estructuras vasculo-nerviosas que pueden lesionarse en la disociación ESCAPULOTORÁCICA.
-PLEXO BRAQUIAL. Tamas VENTRALES de raíces C5-T1.
- Grandes vasos:
- arteria y vena SUBCLAVIA,
- arteria y vena AXILAR, y sus ramas (la vena es anterior y medial a la arteria).
Clasificación anatómica de las subluxaciones ESTERNOCLAVICULARES: tipos.
- Subluxación anterior. La más común. Extremo medial de la clavícula se desplaza antero-superiormente sobre el margen ANTERIOR del esternón.
- Subluxación posterior. Menos común. Extremo medial de la clavícula de desplaza postero-superiormente sobre el margen POSTERIOR del esternón.
Músculos implicados en movimientos de rotación de la ESCÁPULA.
- Rotación externa: acción combinada de parte superior del trapecio + parte inferior del serrato anterior.
- Rotación interna:
- si no hay resistencia, se realiza por la acción de la gravedad;
- si es a contra resistencia, intervienen el elevador de la escápula, romboides y pectoral menor;
- si la resistencia es mayor, intervienen el pectoral mayor y dorsal ancho, a través del húmero.
Músculos que unen el miembro superior al tronco (con inserción en clavícula/escápula).
- Subclavio.
- Pectoral menor.
- Pectoral mayor.
- Serrato anterior.
- Trapecio.
- Romboides mayor y menor.
- Elevador de la escápula.
Ligamentos de la articulación esternoclavicular (EC).
Articulación en silla de montar
- Cápsula articular
- Disco intraarticular (localizado superior y posterior)
- Ligamentos EC anterior y posterior (post es + potente, en caso de luxación, la clavícula se desplaza hacia adelante).
- Ligamento interclavicular (yugal). Superior: cubre escotadura yugular del esternón. Impide el descenso de clavícula.
- Ligamento costoclavicular (romboideo). Inferior: de 1er cartílago costal a cara inferior de clavícula.
Tratamiento luxación AC + FX de la punta de la coracoides
CONSERVADOR: cabestrillo 6 semanas
En fx de la base de la coracoides es posible tanto el tto conservador como el quirúrgico (qx indicada si el trazo se extiende intraarticular hacia la glena)
Tratamiento inicial de la artrosis acromio-clavicular postraumático
- AINES
- Evitar actividades desencadenantes
- Infiltraciones corticoanestésicas
Origen y trayecto de los nervios SUPRACLAVICULARES.
- Origen: raíces cervicales C3 y C4.
- Salen de tronco común detrás del borde posterior del ECM.
- Normalmente hay 3 ramas principales (anterior, media y posterior) que cruzan la clavícula superficialmente de medial a lateral–> riesgo durante abordajes qx!
¿Qué articulación se dispone VENTRALMENTE al confluente venoso yugulo-subclavio?
La articulación ESTERNOCLAVICULAR.
Únicamente se separa de él por las inserciones de los músculos esternocleidohioideo y esternotiroideo –> riesgo en luxaciones post de clavícula!
Origen y trayecto del nervio SUPRAESCAPULAR.
- Origen: raíces cervicales C5 y C6.
- Por debajo del músculo trapecio y omohioideo, entra en la fosa supraespinosa bajo el lig supraescapular–> pasa por debajo del músc supraespinoso y se curva en borde externo de espina de la escápula hasta la fosa infraespinosa.
-En fosa supraespinosa, da 2 ramas para músc supraesp y en fosa infraespinosa, otras 2 ramas para músc infraesp–> riesgo durante abordajes qx!
¿Cuál es la articulación, conceptualmente, más grande del cuerpo? Componentes.
-La ESCAPULO-TORÁCICA.
El músc serrato actúa como una lámina uniéndose a escápula y a arcos costales–>plano de deslizamiento interserrato-escapular e interserrato-torácico.
Además, la escápula no tiene una unión ósea directa con el esqueleto axial–> la clavícula y las art AC yEC proporcionan un vínculo indirecto.
Epidemiología FRACTURA DE CLAVÍCULA
2,6% de todas las fx.
44-65% de todas las fx del hombro.
+ frecuente: 1/3 MEDIO (80%).
Edad:♂: + frecuente en < 20 años
♀: ≃
Epidemiología LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
9-10% de lesiones traumáticas de cintura escapular.
+ frecuente♂(5:1)
Edad: 2ª década de la vida (asociada al deporte).
Epidemiología LUXACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
3% de lesiones de cintura escapular.
80% asociadas a accidente de tráfico o traumatismos deportivos.
+ frecuente: luxación ANTERIOR.
Epidemiología FRACTURA DE ESCÁPULA
0,4-1% de todas las fx.
3-5% de todas las fx del hombro.
35-98% se asocian a otras lesiones.
Epidemiología DISOCIACIÓN ESCAPULOTORÁCICA
Rara.
Asociada a impactos de alta velocidad.
En la disociación escapulotorácica, ¿qué lesión marca la urgencia quirúrgica?
Vascular (sangrado activo o isquemia).
Si en la disociación escapulotorácica se interviene de urgencia por la lesión vascular, ¿hay que reparar la lesión ósea?
Sí, para dar estabilidad, ya que es el único punto de contacto de la EESS con el esqueleto axial.
En la disociación escapulotorácica, ¿se estabiliza de urgencia siempre la lesión ósea?
No, si no existe lesión vascular, puede ser diferida.
En la disociación escapulotorácica, ¿es una urgencia quirúrgica la reparación nerviosa?
No, la lesión nerviosa marca el pronóstico, pero no es una urgencia quirúrgica.
¿Qué lesión marca el pronóstico en las disociaciones escapulotorácicas?
La neurológica.
¿Compensa riesgo-beneficio operar las luxaciones esternoclaviculares anteriores?
No, las complicaciones de la intervención superan los beneficios.
¿Qué tipo de luxación esternoclavicular obliga a la reducción en quirófano?
Las posteriores, y si no se consigue la reducción cerrada, hay que abrir y estabilizar.
¿Dónde se puede estabilizar la clavícula en las luxaciones esternoclaviculares?
Manubrio, primera costilla o ambas.
¿Qué dos músculos locales se suelen usar para la reparación y estabilización de las luxaciones esternoclaviculares?
Subclavio y ECM.
¿Qué tipo de luxaciones esternoclaviculares requieren intervención?
Las posteriores, todas
Las anteriores con clínica
¿Cuándo se reseca el tercio medio de la clavícula como tratamiento de las luxaciones esternoclaviculares, hay que estabilizar lo que queda de clavícula?
Sí, siempre. Hay que estabilizarla con la 1ª costilla o manteniendo los ligamentos costoclaviculares que dan estabilidad.
¿Requieren tratamiento quirúrgico las lesiones fisarias esternoclaviculares?
La gran mayoría no, por la capacidad de remodelado.
¿Qué ángulo nos permite medir en radiografías simples la oblicuidad de la superficie articular glenoidea en relación con el cuerpo escapular? ¿Cuál es su valor normal?
GPA (30-40º): ángulo entre la línea que une el punto más
craneal con el más caudal de la cavidad glenoidea y la línea que conecta el punto más craneal de la cavidad glenoidea con el más caudal del cuerpo de la escápula
¿Cómo se produce la luxación acromioclavicular?
- Lo + frecuente: caída sobre el hombro en ADUCCIÓN.
- Luxación AC inferior (+rara+grave): tx cara superior de la clavícula que desciende por debajo de la coracoides
Clasificación de las fracturas de coracoides…
De Ogawa
Tipo I: Proximal al ligamento coracoclavicular.
Tipo II: Distal al ligamento coracoclavicular.
Más fácil imposible! (regla mnemotécnica: Dos-Distal)
La idea fundamental es si involucra o no al Lig coracoclavicular
Clasificación AO fracturas escápula
