1. Clavícula y escápula Flashcards
Tratamiento de las SUBLUXACIONES esterno-claviculares
SUBLUXACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
- Maniobra reducción: echar los hombros hacia atrás
- Frío 12 primeras horas + calor 24-48h posteriores ¿?
- Inmovilización (cinta de clavícula, 8 ó cabestrillo) 4-6 s
Tratamiento NO-QX de las luxaciones AGUDAS esterno-claviculares ANTERIORES
REDUCCIÓN CERRADA
Anestesia local/ general + relajantes musculares
Decúbito supino + almohadilla entre los hombros
- Presión directa sobre clavícula medial +/- empujar ambos hombros hacia atrás
- Inmovilización 4-6 semanas con 8 si reducción es estable o 1 semana con cabestrillo si inestable
Tratamiento NO-QX de las luxaciones AGUDAS esterno-claviculares POSTERIORES
(Opción 1)
REDUCCIÓN CERRADA (Opción 1)
- Anestesia local/ general + relajantes musculares
- Decúbito supino + almohadilla entre los hombros + hombro lesionado al borde de la camilla
- MANIOBRA ABDUCCIÓN-TRACCIÓN: abducción + extensión en brazo lesionado + agarrar con los dedos/pinza de huesso el borde medial de la clavícula y realizar tracción anterior y lateral.
- Inmovilización 4-6 semanas con 8
Tratamiento NO-QX de las luxaciones AGUDAS esterno-claviculares POSTERIORES
(Opción 2)
REDUCCIÓN CERRADA (Opción 2)
- Anestesia local/ general + relajantes musculares
- Decúbito supino + almohadilla entre los hombros + hombro lesionado al borde de la camilla
- MANIOBRA ADDUCCIÓN-TRACCIÓN: tracción al brazo en adducción + presión hacia abajo en el hombro
- Inmovilización 4-6 semanas con 8
Tratamiento de elección en
luxaciones esterno-claviculares agudas (ant ó post)
Reducción cerrada en < 24-48 horas.
Importante DX PRECOZ
Tratamiento de las fracturas fisarias de la clavícula medial
con desplazamiento ANTERIOR
A) Reducción cerrada= lux esterno-clavicular anterior
B) Si no se reduce: Observación.
Remodelación elimina deformidad (hasta los 23-25 años)
Tratamiento de las fracturas fisarias de la clavícula medial con desplazamiento POSTERIOR
A) Reducción cerrada= lux esterno-clavicular posterior
B) Si no se reduce y <25 años ASINTOMÁTICO - Observación. (remodelación elimina deformidad).
C) Si no se reduce y >25 años / <25 SINTOMÁTICO - Qx y reducción abierta.
Tras la reducción cerrada de las luxaciones esterno-claviculares. ¿Se mantiene la estabilidad?
ANTERIORES - Frecuentemente inestables (no repercusión clínica)
POSTERIORES - Frecuentemente estables
Tratamiento conservador de las Fx de clavícula
8 ó cabestrillo
NO diferencias radiográficas ni funcionales significativas
Riesgo del 8 sí muy apretado: paresia ramas bajas del plexo braquial.
Tratamiento de las lesiones acromio-claviculares tipo I y II
CONSERVADOR
- Cabestrillo 10-14 días
- Frío local
- RHB
- No deporte de contacto ni cargar pesos hasta 6-12 sem
En Fx de clavícula por traumatismo de alta energía, debo tener en cuenta en la exploración física…
(lesiones asociadas)
- Fracturas en costillas y escápula ipsilateral (Si sospecha, Rx tórax = 3% Neumotórax).
- Lesión plexo braquial. (Si paciente no colabora - separación >1cm en Rx sospechoso)
- Lesión arterial (A. subclavia, raro, - si dudas, comparar TA en ambas EESS > arteriografía).
Tratamiento de las lesiones acromio-claviculares tipo III
Controvertido.
La > de los estudios recomiendan tto CONSERVADOR con excelentes resultados. (cabestrillo 1-2 semanas + AINEs + movilización precoz)
TTO QX para
- jóvenes, activos con > grado de desplazamiento
- trabajadores que usan el brazo por encima del plano horizontal o
- lesiones concomitantes (ej plexo braquial)
Ligamentos implicados en la estabilidad de la articulación ACROMIOCLAVICULAR. Inserciones.
- Ligamento CORACOCLAVICULAR (2 fascículos). Ligamento principal = estabilidad vertical:
- Ligamento conoideo (más medial): apófisis coracoides-tubérculo conoideo en cara inferior clavícula.
- Ligamento trapezoideo (anterior y más lateral): apófisis coracoides-línea trapezoidea en cara inferior clavícula. - Ligamento ACROMIOCLAVICULAR: acromion-extremo distal clavícula = estabilidad horizontal.
¿Qué tipo de luxación esternoclavicular puede producir más complicaciones hemodinámicas en el paciente?
Luxación posterior esternoclavicular
¿Que complicación debemos pensar en un paciente con una luxación esternoclavicular posterior que presenta tos, estridor o dificultad respiratoria?
Compresión traqueal
¿Que tasa de complicaciones tienen los pacientes con una luxación posterior esternoclavicular?
25%
¿Que complicaciones se pueden observar en una luxación esternoclavicular posterior?
COMPRESIÓN DE: Tráquea —> disnea, tos Esófago —> disfagia Lesión recurrente laringeo —> disfonia Carótida —> sincope Subclavia —> ingurgitacion yugular Plexo braquial —> sde desfiladero torácico FISTULA TRAQUEOESOFAGICA ROTURA: Pleura —> neumotorax Grandes vasos —> hipoTA por hipovolemia
¿Cuál es la complicación más frecuente tras una operación de luxación AC?
Recurrencia de la deformidad
¿Que complicación se evita al doblar las agujas de estabilización de una luxación AC?
Migración de las agujas
¿Que tratamiento quirúrgico se puede realizar en un paciente afecto de artrosis AC como complicación crónica de una estabilización AC?
Resección del tercio lateral de l clavícula
¿Que complicaciones podemos observar en una fractura de clavícula?
- Infección 2. Pseudo artrosis 3. Mala unión (consolidación en mala posición) 4 lesión vasculonerviosa 5 refractura
¿Que tratamiento precisa un paciente con una pseudo artrosis asintomática de clavícula?
Ninguno. Salvo deseo estético del paciente.
¿Que daños neutrales podemos observar como complicación de una fractura de escapula?
Plexo braquial —> por fractura de coracoides y de acromion Nervio supra clavicular —> fracturas de cuello se escapula y fractura de la base de la coracoides Nervio axilar —> por fractura de acromion
¿Es frecuente la pseudo artrosis de escapula?
No, es poco frecuente, independientemente del tto conservador o quirúrgico
¿Cuál es la complicación más frecuente y que condiciona el pronóstico de los pacientes con una disociación escapula torácica?
El grado de lesión del plexo braquial Datos extras para memorizar: Mortalidad 10% Extremidad inestable 52% Amputacion por poca recuperación neurologica 21%
Estructuras vasculo-nerviosas que pueden lesionarse en la disociación ESCAPULOTORÁCICA.
-PLEXO BRAQUIAL. Tamas VENTRALES de raíces C5-T1.
- Grandes vasos:
- arteria y vena SUBCLAVIA,
- arteria y vena AXILAR, y sus ramas (la vena es anterior y medial a la arteria).
Clasificación anatómica de las subluxaciones ESTERNOCLAVICULARES: tipos.
- Subluxación anterior. La más común. Extremo medial de la clavícula se desplaza antero-superiormente sobre el margen ANTERIOR del esternón.
- Subluxación posterior. Menos común. Extremo medial de la clavícula de desplaza postero-superiormente sobre el margen POSTERIOR del esternón.
Músculos implicados en movimientos de rotación de la ESCÁPULA.
- Rotación externa: acción combinada de parte superior del trapecio + parte inferior del serrato anterior.
- Rotación interna:
- si no hay resistencia, se realiza por la acción de la gravedad;
- si es a contra resistencia, intervienen el elevador de la escápula, romboides y pectoral menor;
- si la resistencia es mayor, intervienen el pectoral mayor y dorsal ancho, a través del húmero.
Músculos que unen el miembro superior al tronco (con inserción en clavícula/escápula).
- Subclavio.
- Pectoral menor.
- Pectoral mayor.
- Serrato anterior.
- Trapecio.
- Romboides mayor y menor.
- Elevador de la escápula.
Ligamentos de la articulación esternoclavicular (EC).
Articulación en silla de montar
- Cápsula articular
- Disco intraarticular (localizado superior y posterior)
- Ligamentos EC anterior y posterior (post es + potente, en caso de luxación, la clavícula se desplaza hacia adelante).
- Ligamento interclavicular (yugal). Superior: cubre escotadura yugular del esternón. Impide el descenso de clavícula.
- Ligamento costoclavicular (romboideo). Inferior: de 1er cartílago costal a cara inferior de clavícula.
Tratamiento luxación AC + FX de la punta de la coracoides
CONSERVADOR: cabestrillo 6 semanas
En fx de la base de la coracoides es posible tanto el tto conservador como el quirúrgico (qx indicada si el trazo se extiende intraarticular hacia la glena)
Tratamiento inicial de la artrosis acromio-clavicular postraumático
- AINES
- Evitar actividades desencadenantes
- Infiltraciones corticoanestésicas
Origen y trayecto de los nervios SUPRACLAVICULARES.
- Origen: raíces cervicales C3 y C4.
- Salen de tronco común detrás del borde posterior del ECM.
- Normalmente hay 3 ramas principales (anterior, media y posterior) que cruzan la clavícula superficialmente de medial a lateral–> riesgo durante abordajes qx!
¿Qué articulación se dispone VENTRALMENTE al confluente venoso yugulo-subclavio?
La articulación ESTERNOCLAVICULAR.
Únicamente se separa de él por las inserciones de los músculos esternocleidohioideo y esternotiroideo –> riesgo en luxaciones post de clavícula!
Origen y trayecto del nervio SUPRAESCAPULAR.
- Origen: raíces cervicales C5 y C6.
- Por debajo del músculo trapecio y omohioideo, entra en la fosa supraespinosa bajo el lig supraescapular–> pasa por debajo del músc supraespinoso y se curva en borde externo de espina de la escápula hasta la fosa infraespinosa.
-En fosa supraespinosa, da 2 ramas para músc supraesp y en fosa infraespinosa, otras 2 ramas para músc infraesp–> riesgo durante abordajes qx!
¿Cuál es la articulación, conceptualmente, más grande del cuerpo? Componentes.
-La ESCAPULO-TORÁCICA.
El músc serrato actúa como una lámina uniéndose a escápula y a arcos costales–>plano de deslizamiento interserrato-escapular e interserrato-torácico.
Además, la escápula no tiene una unión ósea directa con el esqueleto axial–> la clavícula y las art AC yEC proporcionan un vínculo indirecto.
Epidemiología FRACTURA DE CLAVÍCULA
2,6% de todas las fx.
44-65% de todas las fx del hombro.
+ frecuente: 1/3 MEDIO (80%).
Edad:♂: + frecuente en < 20 años
♀: ≃
Epidemiología LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR
9-10% de lesiones traumáticas de cintura escapular.
+ frecuente♂(5:1)
Edad: 2ª década de la vida (asociada al deporte).
Epidemiología LUXACIÓN ESTERNOCLAVICULAR
3% de lesiones de cintura escapular.
80% asociadas a accidente de tráfico o traumatismos deportivos.
+ frecuente: luxación ANTERIOR.
Epidemiología FRACTURA DE ESCÁPULA
0,4-1% de todas las fx.
3-5% de todas las fx del hombro.
35-98% se asocian a otras lesiones.
Epidemiología DISOCIACIÓN ESCAPULOTORÁCICA
Rara.
Asociada a impactos de alta velocidad.
En la disociación escapulotorácica, ¿qué lesión marca la urgencia quirúrgica?
Vascular (sangrado activo o isquemia).
Si en la disociación escapulotorácica se interviene de urgencia por la lesión vascular, ¿hay que reparar la lesión ósea?
Sí, para dar estabilidad, ya que es el único punto de contacto de la EESS con el esqueleto axial.
En la disociación escapulotorácica, ¿se estabiliza de urgencia siempre la lesión ósea?
No, si no existe lesión vascular, puede ser diferida.
En la disociación escapulotorácica, ¿es una urgencia quirúrgica la reparación nerviosa?
No, la lesión nerviosa marca el pronóstico, pero no es una urgencia quirúrgica.
¿Qué lesión marca el pronóstico en las disociaciones escapulotorácicas?
La neurológica.
¿Compensa riesgo-beneficio operar las luxaciones esternoclaviculares anteriores?
No, las complicaciones de la intervención superan los beneficios.
¿Qué tipo de luxación esternoclavicular obliga a la reducción en quirófano?
Las posteriores, y si no se consigue la reducción cerrada, hay que abrir y estabilizar.
¿Dónde se puede estabilizar la clavícula en las luxaciones esternoclaviculares?
Manubrio, primera costilla o ambas.
¿Qué dos músculos locales se suelen usar para la reparación y estabilización de las luxaciones esternoclaviculares?
Subclavio y ECM.
¿Qué tipo de luxaciones esternoclaviculares requieren intervención?
Las posteriores, todas
Las anteriores con clínica
¿Cuándo se reseca el tercio medio de la clavícula como tratamiento de las luxaciones esternoclaviculares, hay que estabilizar lo que queda de clavícula?
Sí, siempre. Hay que estabilizarla con la 1ª costilla o manteniendo los ligamentos costoclaviculares que dan estabilidad.
¿Requieren tratamiento quirúrgico las lesiones fisarias esternoclaviculares?
La gran mayoría no, por la capacidad de remodelado.
¿Se recomienda la estabilización de las luxaciones esternoclaviculares con AK o pines?
No, dada la alta posibilidad de migración y por tanto las graves complicaciones que puede tener.
¿Cuál es la mejor técnica quirúrgica para estabilizar la articulación esternoclavicular?
No existe evidencia, se puede hacer mediante plastias tendinosas, tornillos, placas, reparación capsular, artroplastia…
En las fracturas de clavícula, ¿qué métodos de fijación pueden usarse?
Placa
Dispositivo intramedular
Cerclaje coracoclavicular
Fijador externo (?)
¿Qué precaución hay que tener con el abordaje anterosuperior de clavícula?
No dañar las ramas del nervio supraclavicular.
¿Cuál son las indicaciones absolutas para tratamiento quirúrgico de las fracturas de clavícula?
Fractura abierta
Gran tensión cutánea
Lesiones neurovasculares asociadas
¿En qué tipo de fracturas de clavícula son adecuadas las placas con gancho?
En las fracturas del tercio lateral con hueso insuficiente para la fijación. Pero dan muchas complicaciones.
… mejor:
- cerclaje coracoclavicular +/- placa
- placa anatómica lateral
¿Hay que operar los hombros flotantes?
No hay evidencia clara, las indicaciones se basan en las indicaciones relativas tanto de fractura de clavícula como del cuello de la escápula.
¿Cuándo hay que operar una pseudoartrosis de clavícula?
Cuando son sintomáticas, normalmente en pacientes jóvenes activos.
¿Qué tipo de luxación acromioclavicular requiere cirugía siempre?
La rara, tipo VI (inferior)
¿Cuales son las opciones de tratamiento quirúrgico en las luxaciones acromioclaviculares?
Fijación AC (agujas)
Fijación CC
+/- reconstrucción ligamentosa CC
+/- reconstrucción ligamentosa AC
Combinaciones
¿Cuándo se operan las luxaciones acromioclaviculares?
Cuando a pesar de tratamiento conservador, continúan con molestias.
¿Cuál son las indicaciones relativas para intervenir en agudo una lesión acromioclavicular tipo III?
Trabajos manuales de fuerza
Lesión neurovascular
Deportistas de élite cuando afecta al brazo dominante.
¿Cómo se tratan la mayoría de lesiones acromioclaviculares crónicas que no responde a tratamiento conservador?
Estabilizando la articulación mediante reconstrucciones CC, AC o ambas, +/- resección de tercio distal de la clavícula si hay degeneración articular.
¿Requieren intervención quirúrgica todas las fracturas glenoideas?
No, aproximadamente un 10% requieren intervención quirúrgica.
¿Cuáles son las indicaciones más o menos establecidas para tratamiento quirúrgico de las fracturas glenoideas?
Afectación 25% de superficie anterior
33% de la superficie posterior
> 5 mm de desplazamiento articular
¿Cuales son las indicaciones para tratamiento quirúrgico en las fracturas del cuello de la escápula?
Desplazamiento de mas de 1 cm (controvertido)
Angulaciones > 40º (menos cuestionable).
Tratamiento individualizado.
¿Se operan todas las fracturas que afectan al complejo suspensorio superior del hombro?
No.
La gran mayoría tratamiento conservador,
pero si está afectado en dos puntos, la probabilidad de inestabilidad y por tanto cirugía se incrementa.
¿Existen criterios absolutos para el tratamiento quirúrgico del hombro flotante?
No, no hay consenso sobre el tratamiento.
Conservador, quirúrgico solo la clavícula o quirúrgica clavícula + cuello.
¿Hay que operar las fracturas del cuerpo de la escápula?
No.
Casi todas tienen buenos resultados con tratamiento conservador.
¿Cuál es la indicación más o menos establecida para tratar quirúrgicamente una fractura de acromion?
Cuando el espacio subacromial se ve comprometido, por el riesgo de pinzamiento subacromial.
¿Se puede operar una fractura de acromion, resecando el fragmento desplazado?
No se recomienda, porque puede debilitar la fuerza deltoidea.
¿Cuándo se recomienda operar fracturas de la apófisis coracoides?
Fracturas muy desplazadas o con extensión a la fosa glenoidea.
¿Qué problemas podemos tener con las radiografías tomadas con la técnica habitual del hombro a la hora de evaluar la articulación acromio-clavicular?
Al estar sobrepenetradas (oscuras) y, en la proyección AP,
al superponerse la clavícula distal y el acromion a la espina de la escápula,
pequeñas fracturas pueden pasar desapercibidas.
¿Cómo se recomienda tomar las radiografías AP para valorar la articulación acromio-clavicular?
Con el paciente de pie o sentado, con la espalda apoyada y los brazos colgando sin apoyo a los lados.
Además, se recomienda que ambas articulaciones AC sean tomadas simultáneamente.
¿Qué proyección radiográfica en el plano AP podemos utilizar para valorar mejor la articulación acromio-clavicular?
Zanca:
inclinación cefálica 10º-15º para proyectar una imagen no superpuesta de la articulación.
Particularmente útil cuando se sospecha una pequeña fractura o un cuerpo libre.
¿Qué proyección utilizaría para valorar una lesión de la coracoides?
Stryker Notch: vista de perfil de la coracoides.
Paciente en supino + brazo elevado sobre la cabeza con la palma de la mano detrás de la cabeza.
El húmero paralelo al eje longitudinal del cuerpo, con el codo apuntando recto hacia el techo.
¿Qué valores entran dentro de la normalidad en la distancia acromio-clavicular y coraco-clavicular?¿Cuándo los consideramos patológicos?
AC:
- Normal: 1-3 mm (pudiendo ser normal 0,5mm en > 60 años)
- disminuye con el aumento de la edad,
- Patológico: > 7 mm ♂ y > 6 mm ♀
CORACO-CLAVICULAR
Normal: 1,1 y 1,3 cm
>50%: luxación completa
¿Qué esperaría ver en cada tipo de luxación acromio-clavicular?
- TIPO I: Inflamación de partes blandas
- TIPO II: Extremo lateral de la clavícula ligeramente elevado. Aumento del espacio AC
- TIPO III: Extremo lateral de la clavícula desplazado completamente por encima del borde superior del acromion y espacio coracoclavicular mayor que el contralateral. Pueden observarse fracturas distales de clavícula o acromion y, raramente de la coronoides
- TIPO IV: desplazamiento relativo hacia arriba y posterior
de la clavícula y aumento del espacio coracoclavicular - TIPO V: marcado aumento (del 100% al 300%) del
espaciocoracoclavicular. La clavícula parece estar groseramente desplazada en sentido superior, sin embargo, la clavícula está aproximadamente al mismo nivel que la sana y la escápula está desplazada inferiormente - TIPO VI: clavícula desplazada inferiormente
¿Qué ángulo nos permite medir en radiografías simples la oblicuidad de la superficie articular glenoidea en relación con el cuerpo escapular? ¿Cuál es su valor normal?
GPA (30-40º): ángulo entre la línea que une el punto más
craneal con el más caudal de la cavidad glenoidea y la línea que conecta el punto más craneal de la cavidad glenoidea con el más caudal del cuerpo de la escápula
¿Qué nos puede confundir con una fractura del acromion?¿Qué nos puede ayudar a diferenciarlos?
Os acromiale.
Una rx axilar hombro contralat, bilateral 45% - 62%
¿Qué proyecciones radiológicas suelen incluir las series de traumatismos para valorar la escápula?
AP, lateral y axilar
¿Qué proyecciones radiológicas pueden ayudar en la evaluación de la coracoides?
AP
Lateral
Axilar
Inclinación AP (35º a 60º)
Stryker Notch
Inclinación cefálica oblicua posterior de 20º de Goldberg
Signo radiológico patognomónico de disociación escapulotorácica en Rx tórax bien centrada
Desplazamiento lateral de la escápula
Exploración física fracturas de escápula
Brazo en adducción (La Abducción es muy dolorosa)
Función del manguito rotador MUY doloroso por hemorragia intramuscular
Descartar lesión arterial o de plexo braquial
Exploración física en la luxación esternoclavicular
(Descartar lesiones asociadas)
- La circulación del brazo ipsilateral puede verse comprometida: La presencia de pulso no excluye lesión
- Pueden tener tos, ronquera…sensación de falta de aire u opresión torácica: DESCARTAR NEUMOTÓRAX y compresión TRAQUEAL
- Examinar laxitud de otras articulaciones: Puede ser una luxación atraumática en pacientes predispuestos
- y DESCARTAR LESIÓN DE PLEXO BRAQUIAL
- Rotura o perforación esofágica
- Difícil por la EF saber si es A o P
EXPLORACIÓN FÍSICA EN LA DISOACIÓN ESCAPULOTORÁCICA
SON POLITRAUMAS
- Valorar fracturas asociadas en extremidad superior - casi siempre tienen.
- Frecuente ausencia de pulsos distales y frialdad en miembro superior (muñeca, fosa antecubital, brazo): puede ser por vasoconstricción, shock hipovolémico o daño arterial. Si extremidad azul y color moteado: principal determinante de isquemia. Hacer angiografía
- Si paciente consciente: exploración neurológica completa. S. Horner indicaría lesión preganglionar.
- Hematoma y edema local: característico
¿En qué situaciones suele producirse la disociación escapulotoracica?
Traumatismos de ALTA energía (accidentes de tráfico o laborales)
- TX directo (aceleración)
- TX indirectos (desaceleración con los brazos agarrados al volante/manillar)
Suele haber lesiones asociadas más evidentes, debemos pensar en ella y descartarla.
¿Cuando sospechar una disociación escapulotoracica?
TX de alta energía– desplazamiento lateral > 1cm respecto al CL
+ luxación AC/luxación SC/ Fx clavícula
+/- daño vascular (subclavios, axilares)
+/- daño neurológico (plexo braquial)
+ piel intacta (Tx cerrado)
¿Cómo se produce la luxación acromioclavicular?
- Lo + frecuente: caída sobre el hombro en ADUCCIÓN.
- Luxación AC inferior (+rara+grave): tx cara superior de la clavícula que desciende por debajo de la coracoides
Mecanismos de lesión fx clavícula
Lo + frecuente tx en velocidad (moto, bici, ski.) o directos sobre la clavícula
En pacientes + añosos, tx de menor energía (+ frecuente en fx 1/3 distal)
Si tx mínimo: sospechar fx patológicas
Mecanismos luxación esternoclavicular
A- Tx directos sobre art. SC = Lux. POSTERIOR (las lux. ant en este caso son anatómicamente imposibles)
B- Tx indirecto sobre hombro ipsilateral (++frecuentes)
B1- Tx dirección anteroposterior sobre hombro–> lux.
SC ANTERIOR
B2- Tx dirección posteroanterior sobre hombro–> lux.
SC POSTERIOR
¿Cómo se producen las fx de escápula?
Tx de alta energía (accidentes tráfico, laborales..)
A- Tx directo, suele haber varias fx asociadas
B- Tx indirecto
b1- Fx-avulsión acromion/coracoides
b2- Impacto cabeza humeral sobre la glena
Mecanismo lesión: fx acromion
- Tx directo
- Impacto cabeza humeral hacia arriba: fx acromion + lesión manguito
- Fx avulsión por tracción del deltoides
- Fx de estrés: en deportistas o pacientes intervenidos de descompresión subacromial con acromion debilitado
Mecanismo lesión: fx coracoides
- Tx directo
- Asociado a lux AC o lux. anterior de hombro
- Fx avulsión por tracción de porción corta del bíceps, pectoral menor o coracobraquial.
- Fx de estrés: en pacientes con medialización de la cabeza humeral tras rotura crónica de manguito.
Las luxaciones acromioclaviculares se clasifican según la clasificación anatómica o etiológica. La anatómica se divide en…
- Anatómica: Anterior y posterior.
Las luxaciones acromioclaviculares se clasifican según la clasificación anatómica o etiológica. La etiológica se divide en…
- Esguince leve: Daño capsular.
- Esguince moderado (Subluxación): Disrupción parcial de los igamentos capsulares, disco intra-articular y ligamento costoclavicular.
- Luxación aguda: Rotura de los ligamentos capsulares e intraarticulares. El ligamento costoclavicular puede estar preservado.
- Luxación recurrente: Rara.
- Luxación no reducida.
- Luxación o subluxación espontánea.
- Otras condiciones: Infecciones, hiperostosis esternoclavicular, osteitis condensante, enfermedad de Friederich…
¿Es posible el tratamiento conservador en las fracturas de glenoides?
Sí, en las fracturas NO desplazadas o mínimamente desplazadas:
< 5mm o
< 25% si fx anterior
< 33% si fx posterior.
Son el 90%!
Cabestrillo + movilización precoz.
Tratamiento conservador en fractura del cuello de la escápula
Tto conservador (Cabestrillo + movilización precoz) para las fx NO desplazadas.
<1cm desplazamiento
< 40º rotación
Tratamiento de las lesiones AISLADAS del complejo suspensorio superior del hombro (SSSC).
Las lesiones AISLADAS son normalmente ESTABLES. La integridad del SSSC se mantiene. TTO CONSERVADOR (Cabestrillo + movilización precoz).
¿Es posible el tratamiento conservador en las lesiones tipo “hombro flotante”?
Sí.
En fx de cuello de la escápula + fx diafisarias de clavícula NO desplazadas o mínimamente desplazadas.
Tratamiento de las fracturas del cuerpo y espina de la escápula
CONSERVADOR
Sin importar el nº de fragmentos.
88-90% buenos resultados
Probablemente por la protección de los músculos que se insertan o originan en la escápula.
Tratamiento conservador en fracturas de acromion.
Cabestrillo hasta que ceda el dolor (3 semanas aprox).
Indicado en fx NO desplazadas o mínimamente desplazadas.
- Kuhn tipo Ia y Ib
- Kuhn tipo II sin compromiso del espacio subacromial
Tratamiento conservador en fracturas de coracoides
(Cabestrillo + movilización precoz)
- En fx NO desplazadas o mínimamente desplazadas.
- En fx de la punta de la coracoides desplazadas (Ogawa tipo 2). Buenos resultados pese a no-union
¿Es + frecuente el tto conservador o el quirúrgico de las fracturas de escápula?
CONSERVADOR 90%
La mayoría son NO desplazadas o mínimamente desplazadas.
No todo es operar ;)
¿Cómo debemos tomar las radiografías AP de clavícula?
Paciente de pie.
Haz de rayos 20º cefálico para eliminar la superposición de la caja torácica y mostrar la clavícula de perfil.
Girar torso internamente 20º
¿Qué proyecciones radiológicas tenemos para valorar la articulación esternoclavicular?
- AP
- Hobbs
- Heinig
- “serendipity”
¿Qué prueba de imagen elegiría para valorar la articularción esternoclavicular en trauma?
TAC.
Distingue lesiones articulares de fracturas de clav. medial
Define subluxaciones menores de la articulación.
Solicitar BILATERAL incluyendo la 1/2 medial de clavículas para comparar
¿Qué prueba de imagen escogería en niños y adultos jóvenes cuando hay dudas de diagnóstico entre la luxación esternoclavicular o lesión fisaria?
RM.
Puede utilizarse para determinar si la epífisis se ha desplazado con la clavícula o está adyacente al manubrio.
¿Cómo se realiza la proyección de Heinig?
Supino
Tubo de rayos a 30 pulgadas de art esternoclavicular
Haz de rayos tangencial a la articulación y paralelo a la clavícula opuesta.
Cassette contra el hombro opuesto y centrado en manubrio.
¿Cómo se realiza la proyección de Hobbs?
Paciente sentado enfrente de la mesa de rayos X,
lo suficientemente alto como para inclinarse hacia delante sobre la mesa.
El cassette en la mesa, y la parte inferior de la caja torácica anterior está contra el cassette.
El paciente se inclina hacia delante de forma que la nuca flexionada quede casi paralela a la mesa. Los codos flexionados se colocan a horcajadas sobre el cassette y apoyan la cabeza y el cuello.
La fuente de rayos X está por encima de la nuca, y el haz pasa por la columna cervical para proyectar las articulaciones esternoclaviculares en el cassette.
¿Cómo se realiza la proyección de “serendipity”?
Paciente s de espaldas y en el centro de la mesa de rayos X.
El tubo inclinado 40º de la vertical y
centrado directamente en el esternón.
Casete se coloca en ángulo recto sobre la mesa y bajo la parte superior de los hombros y el cuello del paciente para que el haz dirigido al esternón proyecte ambas clavículas en la película.
¿Qué encontraríamos en una radiografía de una disociación escapulotorácica?
Una diferencia de 1 cm en la distancia desde la línea media hasta el borde medial de la escápula en el lado lesionado y en el lado no lesionado.
¿Cuándo haría una mielografía guiada por TAC a un paciente con disociación escapulotorácica?
No antes de 3 semanas después de la lesión
para dar tiempo a que el hematoma se reabsorba
y se forme el pseudomeningocele
¿Cuándo haría un EEF en una disociación escapulotorácica?
3 - 4 semanas después de la lesión
para permitir degeneración walleriana
y proporcionar una evaluación de extensión de la lesión.
Osificación y fusión de epifisis medial de clavícula
Osificación 18 - 20
Fusión 23 - 25
Técnicas clásicas de estabilización AC
Phemister, agujas acromioclaviculares
Bosworth, 1953, tornillo coracoclavicular
Dewar Barrington, 1965, transferencia coracoides a clav.
Weaber Dunn, 1972, transferencia de LCA a clav
Músculos y ligamentos que se insertan en coracoides
M. pectoral menor
Porción corta del bíceps
M. coracobraquial
L. coracoacromial
L. coracoclavicular (C & T)
L. coracohumeral
De dónde procede la hemorragia en la disociación escapulotorácica
De múltiples ramas menores, no de la axilar/subclavia,
la mayoría de las veces
Frx clavícula en RN ¿sospecha?
- Pueden pasar desapercibidas > a los 7-10 días aparece masa por callo
- pseudoparálisis y reflejo de moro asimétrico (Dxd con lesión de plexo)
Signo de la tecla de piano…
Luxación acromioclaviular
EF en luxación SC posterior
Pueden comprimirse estructuras vitales del mediastino
Vascular: ingurgitación yugular
Traquea: dificultad respiratoria (A del ABC)
Esófago: dificultad o dolorpara tragar
Lesión potencialmente letal.
Su evaluación pertenece al ABC de la valoración inicial en trauma.
Fracturas de escápula más frecuentes
Cuerpo y espina son el 50%
Ves una línea en la RX de acromion de un paciente con traumatismo directo… Qué tienes que tener en cuenta?
Sospechar fractura de acromion pero…
Ojo con el Os acromiale.
Rx axilar contralateral (es bilateral en el 40-60% de los casos)
Clasificación de las fracturas de coracoides…
De Ogawa
Tipo I: Proximal al ligamento coracoclavicular.
Tipo II: Distal al ligamento coracoclavicular.
Más fácil imposible! (regla mnemotécnica: Dos-Distal)
La idea fundamental es si involucra o no al Lig coracoclavicular
Clasificación de las lesiones Acromioclaviculares
Según lesión de ligamento acromioclavicular (AC) o coracoclavicular (CC):
I: Todo bien.
II: Lesión de AC pero CC bien.
III: Lesión de AC y CC.
Si se lesiona algo más además de AC y CC:
IV: Extremo distal de la clavícula desplazada posterior al trapecio.
V: Se lesionan también inserciones musculares, la clavícula se separa mucho más del acromion. (Tipo III pero más severa).
VI: Luxación de la clavícula inferior a la coracoides y posterior al tendón del bíceps.
Clasificación de las Fx de clavícula distal
Clasificación de Neer y Rockwood:
Tipo I: Ligamentos coracoclaviculares (conoide y trapezoide) intactos.
Tipo II: Lesión de los ligamentos CC en el fragmento medial pero trapezoide unido al distal.
- IIA: Conoide y trapezoide en fragmento distal.
- IIB: Solo trapezoide en fragmento distal. Conoide roto.
Tipo III: Extensión a la articulación acromioclavicular.
Clasificación de Zelle para la disociación escapulo-torácica
Tipo I: Lesión musculoesquelética aislada.
Tipo IIA: + componente vascular.
Tipo IIB: + componente neurológico incompleto.
Tipo III: + vascular y neurológico incompleto.
Tipo IV: + avulsión completa del plexo braquial
Clasificaciones de Luxaciones AC
Tossy 1963 (…)
Allman 1967, definió 1, 2, 3
Rockwood, 1984, añadió 4, 5, 6
Basamania
Que plano internervioso usa el abordaje modificado de Judet
Infraesponoso (n. supraescapular)
Redondo menor (n. axilar)
Clasificación AO fracturas escápula
