Extremidad superior pediátrica Flashcards
¿Edad más frecuente de presentación de las fracturas fisarias de húmero distal?
Menores de 3 años
¿Frecuencia de fracturas fisarias de húmero distal?
Son raras
¿Complicaciones más frecuentes asociadas a las fracturas fisarias de húmero distal?
Cúbito varo y limitación para la flexo-extensión completa, generalmente secundarias a un mal/retardo diagnóstico
¿Es sencillo el diagnóstico de fracturas fisarias de húmero distal?
No, hay que tener una alta sospecha y en muchas ocasiones se hace un diagnóstico erróneo o tardío
¿Clínica de las fracturas fisarias de húmero distal?
Inespecífica y en función de la edad puede ser difícil valorar, inflamación, enrojecimiento, limitación funcional…
¿Es claro el diagnóstico por rx de las fracturas fisarias de húmero distal?
No, muchas veces son cambios sutiles y se requieren más pruebas complementarias, ECO, RM, artrografía.
¿En qué hay que fijarse en las rx cuando se sospecha fractura fisaria de húmero distal?
Alineación del antebrazo con el húmero en la rx AP
Línea anterior del húmero que debe pasar por el capitellum en las rx laterales (igual que en las supracondileas)
¿Hacia donde se desplaza habitualmente la epífisis en la fractura fisaria de húmero distal?
Posteromedial, en las rx veremos una mala alineación húmero y antebrazo, con desplazamiento de este hacia medial
¿Tratamiento conservador en fractura fisarias?
Fracturas no desplazadas o fracturas evolucionadas no diagnosticadas. Inmovilización entre 10-20 días.
¿Indicación de tratamiento quirúrgico en fractura fisarias de húmero distal?
Fracturas desplazadas
¿Tratamiento quirúrgico fractura fisarias húmero distal?
Reducción cerrada previa artrografía y fijación percutánea (similar a fx supracondileas pero en población de menor edad)
¿Complicaciones de fracturas fisarias de húmero distal?
Déficit de la movilidad y cúbito varo lo más frecuente. Suelen ser por mal diagnóstico o por pérdida de la reducción
Fractura supracondílea Gartland tipo I
No desplazadas
Línea humeral anterior en centro de capitellum
Fractura supracondílea Gartland II
IIa - cortical posterior intacta.
Línea humeral anterior a centro de capitellum. Estable
IIB- cortical posterior intacta.
LHA anterior a centro de capitellum. Deformidad rotacional
Fractura supracondílea Gartland III
Cortical posterior afecta
LHA anterior a capitellum
Inestable en extensión
Fractura supracondílea Gartland IV
Cortical posterior afecta
LHA anterior o posterior a capitellum
Inestable en flexión y extensión
Mecanismos de lesión en fracturas supracondíleas
- EXTENSIÓN: +++ caída con apoyo de la mano con el codo en extensión. Fragmento distal a posterior
- FLEXIÓN: - Impacto directo. Fragmento distal a anterior
Fractura más frecuentemente asociada a fractura supracondílea
Fractura de radio distal ++.
Fractura de antebrazo: +Cuando se da junto con una supracondílea- 33% de síndrome compartimental.
Compromiso vascular en fractura supracondílea
Arteria braquial o humeral (hasta 20%)
Epidemiología fracturas pediátricas de húmero proximal
- No son comunes: 2% de todas las fx pediátricas.
- Más frecuentes en varones (x2-3).
Etiología fx pediátricas húmero proximal.
- Traumática (accidentes tráfico, caídas, actividades deportivas..)
- Asociadas a quistes óseos aneurismáticos y unicamerales.
- Asociadas a radioterapia por tumores óseos malignos en húmero.
Importancia de la fisis humeral proximal.
Es responsable del 80% aprox del crecimiento longitudinal del húmero.
Esto explica la gran remodelación de las fx de húmero proximal en los niños –> cuanto más joven, más remodelación
¿De qué arteria depende el aporte vascular del húmero proximal?
De la arteria axilar.
Ésta antes de convertirse en la arteria braquial, da dos ramas, la art circunfleja anterior y la posterior (hay controversia entre cuál de ellas es más dominante).
Nervio más vulnerable en las fx proximales de húmero.
El nervio axilar.
Es una rama del fascículo posterior del plexo braquial. Entra en el espacio cuadrangular o de Velpeau, junto con la art circunfleja post y se divide en ramas anteriores y posteriores –> inervación al deltoides y redondo menor + sensibilidad parte lateral del hombro.
Acción de los músculos del hombro en fx proximales de húmero.
-Los músc del manguito quedan todos unidos al fragmento proximal si la fx es metafisaria proximal a la inserción del pectoral o fx de Salter-Harris de tipo I, II y III.
El subescapular: anula la fuerza de los rotadores externos (redondo menor y del infraespinoso).
- Pectoral mayor: el eje del húmero es arrastrado en sentido anterior y adducido.
- Deltoides: se une al fragmento distal y tira de él en sentido proximal.
Factores de riesgo para presentar fx proximal de húmero al nacimiento. Tipo de la clasificación de Salter-Harris + frec.
- Partos vaginal, presentación de nalgas, parto prolongado y macrosomía (>4,5 kg).
- Salter-Harris tipo I.
Mecanismo de fractura del húmero proximal.
-Traumatismo directo: caída directamente sobre el hombro o por un golpe en la parte post del hombro.
Traumatismo indirecto: caída sobre la mano extendida, con el brazo en abducción y en rotación externa.
¿Qué es el “Little League shoulder” (LLS)?
Es una fx del cartílago de crecimiento proximal del húmero que se produce por un lanzamiento excesivo en jugadores de béisbol de 11 a 14 años.
Epidemiología de la fx-avulsión de la tuberosidad menor del húmero.
- Más frec atletas de lanzamiento y en pescadores.
- Normalmente se produce por microtraumatismos repetitivos –> tracción incompleta de la tuberosidad menor.
¿Qué es una de las cosas que debemos tener en cuenta al ver una fx proximal de húmero en un niño <2 años?
-Posible maltrato infantil.
Según Loder y Bookout, las fx de húmero podrían ser la 2ª causa de fx en huesos largos más frec asociada a maltrato infantil.
Diagnóstico diferencial de fx de húmero proximal al nacimiento.
- Lesión del plexo braquial.
- Fractura de clavícula.
- Osteomielitis.
- Articulación de hombro séptica.
Clínica de fx de húmero proximal.
- Dolor y disfunción.
- Hinchazón y equimosis.
- Contorno alterado del hombro.
- Rechazo a mover el brazo.
- Brazo en rotación interna pegado al cuerpo.
¿Qué proyecciones pedirías si sospechas fractura de húmero proximal en un niño?
Radiografías estándar que incluyan: AP, desenfilada en Y y axilar.
Fractura-luxación de Monteggia
Fractura de cúbito y luxación de cabeza de radio
Clasificación de la lesión de Monteggia
BADO:
- Tipo 1 (+F): luxación anterior de la cabeza del radio y fractura del cúbito con angulación anterior
- Tipo 2 (RARA): luxación posterior o postero-lateral de la cabeza del radio y fractura del cúbito con angulación posterior
- Tipo 3 (2ª +F): luxación lateral o anterolateral de la cabeza del radio con fractura del cúbito
- Tipo 4: luxación anterior de la cabeza del radio con fractura del tercio proximal del radio y el cúbito
Pico de incidencia de las fractura-luxación de Monteggia
Entre los 4 y los 10 años de edad
Mecanismo de lesión de la fractura-luxación de Monteggia
- Tipo 1 suele ser el resultado de una hiperpronación forzada del antebrazo combinada con una hiperextensión del codo, derivada de una caída con la muñeca en extensión
- Tipo 2 está causada por un traumatismo directo con el antebrazo en supinación forzada
- Tipo 3 se producen por un traumatismo directo en la cara interna del codo combinado con una fuerza de rotación
- Tipo 4 son causadas por una pronación forzada
¿Los niños con fractura-luxación de Monteggia suelen tener el antebrazo en supinación o pronación?
PRONACIÓN
¿Qué parálisis nerviosa suelen presentar más comunmente las fractura-luxación de Monteggia?
Alrededor del 15% de las Tipo I presentan una parálisis del nervio interóseo posterior
Tratamiento no quirúrgico de la fractura-luxación de Monteggia
El tratamiento agudo se basa en el patrón de la fractura del cúbito más que en la dirección de la luxación de la cabeza del radio.
El restablecimiento de la longitud del cúbito y la alineación recta del cúbito son la clave del éxito del tratamiento. Normalmente, la cabeza del radio se reducirá y permanecerá reducida con una reducción estable del cúbito.
Tratamiento de las fracturas en tallo verde y deformidades plásticas del cúbito en la fractura-luxación de Monteggia
Tracción, reducción cerrada, supinación y yeso 6 semanas. Radiografías semanales AP y laterales del antebrazo y el codo para confirmar el mantenimiento de la reducción.
- Bado tipo 3: antebrazo en supinación y el codo 100°. (flexión del codo relaja la tracción deformante del tendón del bíceps, y la supinación tensa la membrana interósea para ayudar a mantener la reducción)
Tratamiento quirúrgico de la fractura-luxación de Monteggia
- Fractura transversal u oblicua corta del cúbito (longitud estable): reducción cerrada y una fijación intramedular del cúbito para mantener la alineación y evitar la pérdida de la reducción. Yeso en supinación
- Fractura de cúbito larga y oblicua o conminuta (longitud inestable): reducción abierta y fijación interna de la fractura de cúbito con placa. Yeso en supinación
Epidemiología de la fractura-luxación de Monteggia
1% de todas las fracturas pediátricas de antebrazo.
Es una de las que más frecuentemente se pasan por alto en los niños, ya que la luxación de la cabeza del radio a menudo se pasa por alto y se asocia a una deformación plástica del cúbito.
El 33% de las lesiones agudas de Monteggia se pasan por alto, por lo que es la causa más común de subluxación crónica de la cabeza del radio.
Otra fuente de lesiones crónicas es la pérdida de reducción tras el tratamiento cerrado (20%)
Anatomía de la fractura-luxación de Monteggia
La parte distal del cúbito redirige el radio a través de la membrana interósea, lo que provoca la ruptura de los ligamentos anular y cuadrangular y la pérdida de contacto entre la cabeza del radio y el capitelum
Radiología de la fractura-luxación de Monteggia
La línea radiocapitelar (línea de Storen), trazada a lo largo del eje radial, debe cruzar el tercio medio del capitelum. De lo contrario, se sospecha una subluxación radiocapitelar. Es menos predictivo en niños pequeños, por a la osificación excéntrica del capitelum.
La “línea de Mubarak” (arco cubital) se traza a lo largo de la diáfisis posterior del cúbito, que normalmente es tangencial a todo el cúbito. En las luxaciones por fractura de Monteggia, este plano tangencial se pierde porque la diáfisis cubital se arquea (signo del arco cubital)
Cambios similares en fracturas-luxación de Monteggia crónicas y luxaciones congénitas de cabeza de radio
Cabeza radial adquiere una forma convexa de cúpula, asociada a un cuello radial más largo y delgado y a ángulos exagerados entre el cuello y el eje.
Aplanamiento del capitelum y la pérdida de la fosa radial
Clínica de fractura-luxación de Monteggia crónica
- Deformidad en valgo del codo
- “Sensación de estallido” en la parte delantera del codo
- Flexión reducida debido a la prominencia anterior de la cabeza del radio
- Pérdida de la completa pronación y supinación. Tras la madurez esquelética, el 60% se queja de dolor y el 50% tiene una disminución del BA
- Compresión del radial e interóseo posterior. 10% parálisis nerviosas tardías
Tratamiento de la fractura-luxación de Monteggia crónica
- Reducción abierta o cerrada de la articulación radiocapitelar
- Reconstrucción del ligamento anular
- Osteotomía cubital correctiva aguda o gradual, con o sin injerto óseo
- Fijación radiocapitelar transitoria
- Para los casos avanzados con deformidades importantes: osteotomía radial, la osteoplastia de la cabeza radial y la muesca radial, y la resección de la cabeza radial
Complicaciones del tratamiento quirúrgico de la fractura-luxación de Monteggia
Pérdida de rotación del antebrazo, subluxación recurrente de la cabeza radial, lesión nerviosa, no unión del hueso, pérdida de la fijación, síndrome compartimental y sinostosis radioulnar
Exploración neurológica motora en frx supracondíleas
- Radial: explorar el nervio interóseo posterior- extensión de la muñeca, si la lesión es posterior: extensión de las metacarpofalángicas
- mediano: interóseo anterior: flexión de la IF del pulgar o de la IFD del indixe
- cubital: interóseos, finger crossing, o adducir pulgar
Tratamiento en fracturas supracondíleas Gartland I
Yeso con el codo a 60-90* durante 3 semanas y después empezar a mover
Fracturas más frecuentes en <16 años
Fx antebrazo (++ radio distal)
Signos de alarma en pacientes pediátricos de sd compartimental
A veces no es tan evidente como en un adulto
Sospechar 3 “A” : Niño muy Agitado, Ansioso, el dolor no cede pese a Analgesia
Fractura en rodete antebrazo. ¿qué es? ¿Tratamiento?
UNICORTICAL
Fx metafisaria (compresión) con la cortical (que ha sufrido la tensión) intacta-> estables
Inmovilizar 3 semanas con férula de yeso o ortesis de barra palmar a tiempo completo.
Se recomienda otras 3 semanas sólo para actividad física.
Fractura tallo verde antebrazo. ¿Qué es? ¿Cómo reducirlas?
UNICORTICAL
La cortical que sufre la fuerza de compresión->deformidad plástica
La cortical que sufre la fuerza de tensión–>se rompe
Si angulación volar (+ frec)–>mecanismo de supinación. Se reduce en pronación
Si angulación dorsal –>mecanismo de pronación.
Se reduce en supinación
Fracturas antebrazo distal BICORTICALES
- No desplazadas:
Yeso braquiopalmar al inicio, en los sucesivos controles valorar recortar yeso (1º a los 7-10 dias). Duración 4-6s.
A las 8-10 sem pueden retomar act física - Desplazadas:
Reducción + yeso braquiopalmar
Exploración NV pre y postreducción
IMP diferenciar túnel carpiano agudo (comienza a las horas de la fx, es progresivo, no mejora al elevar la mano) VS contusión nv mediano (clínica desde el inicio, no es porgresiva y mejora al elevar la mano)–> en caso de túnel carpiano agudo habrá que liberarlo de manera urgente
Grados de angulación aceptables tras reducción para tto conservador en fx metafisarias radio distal
EDAD // PLANO SAGITAL (º) // PLANO CORONAL (º)
4-9 // 15-20º // 15º
9-11 // 10-15º // 5º
11-13 // 10º // 0º
>13 // 0-5º // 0º
** En fx cúbito distal: aceptable hasta 20-30º de angulación siempre y cuando el radio cumpla lo anterior.
Clasificación de fracturas pediátricas de húmero proximal más utilizada. Tipos.
Clasificación de Neer y Horwitz.
Grado I: desplazamiento < 5 mm
Grado II: desplazamiento < 1/3 de la anchura de la diáfisis
Grado III: desplazamiento de 2/3
Grado IV: desplazamiento > 2/3
Tipos de fracturas de húmero proximal según la clasificación de Salter-Harris.
Tipo I: + frec en bebés y niños pequeños.
Tipo II: + frec en niños de 11 años o más.
Tipo III y IV: inusuales. Se asocian a traumatismos de alta energía.
Manejo NO quirúrgico de fx de húmero proximal (superior al pectoral mayor).
En niños, gran potencial de remodelación –> la mayoría de fx pueden tratarse de forma conservadora con yeso braquiopalmar, cabestrillo o Velpeau 4 sem.
-Grado I-II de Neer y Horwitz.
-Grado III-IV de Neer y Horwitz: controversia. Depende de edad y angulación.
Si <11 años y <50% angulación o desplazamiento <20º cerca de la fisis : tto conservador.
Indicaciones QUIRÚRGICAS de fx de húmero proximal. Opciones.
- Fx abiertas, con daño vascular o politraumas (independientemente del tipo de Neer-Horwitz).
- Grado III-IV de Neer y Horwitz: si >11 años, >50% angulación o desplazamiento >20º cerca de la fisis.
- Si el paciente presenta enfermedad neuromuscular o parálisis nerviosa.
- Opciones: agujas percutáneas (4 sem + 2 siguientes con cabestrillo), clavo flexible intramedular o placas.
¿Qué fx tienen más % de alt crecimiento, fisarias cubitales o radiales?
Las cubitales
Fx estiloides cubital
Suelen asociarse a fx radio distal, tto dependerá del radio.
Muchas veces no se observa consolidación en la Rx pero los pacientes están asintomáticos, pq el fibrocartílago triangular esta intacto y la radiocubital distal estable. No hacer nada.
Si tienen síntomas (dolor) se acnseja resecar fragmento y reanclar fibrocartílago triangular a la estiloides remanente.
** Las fx base estiloides (menos frec, tx más importantes)–> suelen acompañarse de inestabilidad radiocubital distal. Se recomienda reparar fibrocartílago triangular
Manejo NO quirúrgico de fx de húmero proximal.
En niños, el potencial de remodelación es grande –> la mayoría pueden tratarse con éxito de forma conservadora.
- Grado I-II de Neer y Horwitz: yeso braquiopalmar, cabestrillos, incluso Velpeau durante 3-4 semanas.
- Grado III-IV de Neer y Horwitz: controversia. Depende de edad y angulación. Si <11 años y <50% angulación
Complicaciones de fx húmero proximal.
- Dolor, debilidad y pérdida de movimiento durante la abducción del hombro.
- Lesiones de grado III-IV pueden provocar acortamiento de la extremidad.
- Complicaciones asociadas a colocación de agujas percutáneas: infecciones, migración de la aguja y osteomielitis.
- En adolescentes, la no consolidación del foco de fx puede dar lugar a alineación en varo de la extremidad.
- Lesión neurológica.
Epidemiología fx diáfisis humeral pediátricas.
Las fx de la diáfisis humeral constituyen sólo el 3% de las fx en niños < de 16 años.
Son + frec en niños <3 años y >12 años.
Grados de angulación aceptables tras reducción para tto conservador en fx cubito y radio en general
EDAD // ANGULACIÓN// ROTACIÓN// APOSICIÓN
<9 años // <15º // <45º// <1cm
>9 años // <10º (proximales-medias) o <15º (distal) // <30º //<1cm
¿Cuándo se opera una fx de antebrazo en un niño?
- Incapacidad o pérdida de reducción
- fx abiertas
- “codo flotante” (fx antebrazo- fx brazo)
Uniones radiocubitales
Proximales: Ligamento anular
Intermedias: Mb interósea (+ estirada parte Proximal en Pronación y la diStal en Supinación)
Distal: Fibrocartílago triangular y lig radiocubitales
¿Por dónde crece el cúbito y el radio?
Distalmente (75-80% del crecimiento longitudinal)
Por eso la fx proximales remodelan menos.
Definición fx Monteggia y Galeazzi
son la MU GR e
- MonteggiA–> Fx cúbito (Ulna)+ lux cabeza radio (monteggiA– proximal)
- GaleaZZi–> fx Radio+lux radicubital distal (galeaZZi–distal)
Grados de angulación aceptables tras reducción para tto conservador en fx cubito y radio en general
EDAD // ANGULACIÓN// ROTACIÓN// APOSICIÓN
<9 años // <15º // <45º// <1cm
>9 años // <10º (proximales-medias) o <15º (distal) // <30º //<1cm
Clínica, diagnóstico radiológico y tto de fx-avulsión tuberosidad menor del húmero.
- Dolor con la RE contra-resistencia, debilidad con la RI y positividad para el test del abrazo del oso deben aumentar la sospecha.
- Rx proyección axilar y RM (suele asociarse a lesiones en partes blandas).
-Tto conservador si fx no desplazada.
Cirugía abierta o artroscopia, si desplazamiento.
La mayoría de fx de antebrazo en niños se tratan de manera..
CONSERVADORA
Tipos de osteosíntesis fx antebrazo niños
- Agujas (anterógrada en radio y retrógrada en cúbito, a veces se puede poner sólo en un hueso si el otro se reduce).
Tamaño +- 40% diámetro óseo
Ventajas: Poco invasiva, se puede en fx abiertas y cerradas, buenas tasas de consolidación, menos tiempo cirugía y estancia hospitalaria.
Complicaciones (17-40%): infección, daño nervioso, daño tendinoso, bursitis, irritación cutánea, movilización fx o de las agujas, malunion o sd compartimental. - Placa+tornillos (al menos 7 agujeros, 3 por encima y 3 por debajo del foco)
Ventajas: Recuperar funcionalidad más rápidamente, mejor reducción, mejor control rotación
Complicaciones (17-33%): más daño partes blandas, infección, daño nervioso, daño tendinoso, bursitis, irritación cutánea, movilización material osteosintesis, malunion, refracturas..
- Mix (aguja radio+placa en cúbito) Ventajas: preservas mejor curva radial Menor tasa de pseudoartrosis mejor control rotación cubital menos invasiva reducción fx radial
Rehabilitación en fx de húmero proximal en niños.
Se permiten actividades no vigorosas a partir de las 6 sem post-fx –> aumento gradual del movimiento y la fuerza durante las 6 sem siguientes.
Objetivo: que el niño retome todas las actividades a los 3 ó 4 meses post-fx.
Complicaciones de fx húmero proximal.
- Dolor, debilidad y pérdida de movimiento durante la abducción del hombro.
- Lesiones de grado III-IV pueden provocar acortamiento de la extremidad.
- Complicaciones asociadas a colocación de agujas percutáneas: infecciones, migración de la aguja y osteomielitis.
- En adolescentes mayores, la malunión del foco de fx puede dar lugar a alineación en varo de la extremidad y, si la abducción y la flexión están limitadas, puede ser necesaria una osteotomía correctora.
- Lesión neurológica.
Epidemiología fx diáfisis humeral pediátricas.
Las fx de la diáfisis humeral constituyen sólo el 3% de las fx en niños < de 16 años.
Son + frec en niños <3 años y >12 años.
Etiología fx diáfisis humeral pediátricas.
- Traumatismo al nacimiento.
- Maltrato infantil (sospechar sobre todo si <3 años).
- Traumatismo directo o indirecto (accidentes coche, actividades deportivas).
- Fracturas patológicas (2arias a quistes óseos, OI, displasia fibrosa, escorbuto, sífilis congénita, tumores…).
Clasificación fx diáfisis humeral.
Tiene en cuenta “las 3 P”:
- Posición anatómica (1/3 proximal, medio o distal).
- Patrón (espiral, oblicuo corto o transversal).
- Presencia de daños en tejidos blandos (abierta o cerrada).
Patrón de fractura en fx diáfisis humeral.
- Fx transversales u oblicuas cortas –> traumas directos causados por caídas sobre el brazo o el hombro.
- Fx espirales –> truamas indirectos por caídas en las que los niños se apoyan con el codo o la mano acompañadas de un movimiento de torsión del cuerpo.
Concepto de “codo flotante”.
Fx diáfisis humeral + fx de antebrazo ipsilateral.
A veces se asocia a síndrome compartimental.
Epidemiología y etiología de fx de radio proximal
- Raras. 1% de todas las fx pediátricas. 5% de fx de codo. 50% asociadas a otras lesiones.
Etiología:
- Caída con codo en extensión y valgo.
- Impactación radio-capitelum tras luxación post o anterior de codo.
- Lesiones líticas, fx de estrés, osteocondritis disecante.
¿Qué grado de angulación se puede permitir en fx diáfisis humeral?
Hasta una angulación de 15º es aceptable.
Manejo de fx de 1/3 medio de húmero (entre pectoral mayor y deltoides).
- Fx no desplazadas: cabestrillo o vendajes de Velpeau.
- Fx desplazadas: yesos braquiopalmar
- Si reducción no satisfactoria, malrotación, angulación >15º, fx abiertas, bilaterales, politrauma, lesión neurovascular: tto quirúrgico.
Opciones de tto quirúrgico en fx diáfisis humeral.
- Método ideal: clavos intramedulares con un abordaje distal que evite la fisis.
- Fijadores externos: pueden utilizarse en las fracturas abiertas de tipo III de Gustilo.
- Si hay lesión vascular: placas de osteosíntesis para evitar los desplazamientos.
¿Qué grado de angulación se puede permitir en fx diáfisis humeral?
Hasta una angulación de 25º es aceptable.
Manejo de fx de 1/3 medio de húmero (entre pectoral mayor y deltoides).
- Fx no desplazadas: cabestrillo o vendajes de Velpeau.
- Fx desplazadas: yesos braquiopalmar
- En los casos en que la reducción no sea satisfactoria, estas fx se tratan quirúrgicamente
¿Qué nervio se puede lesionar en una fractura de radio proximal?
Nervio interóseo posterior
Indicaciones Qx en Fx radio proximal
Fracturas irreductibles (<30º de angulación tras maniobras), traslación >50%, desplazamiento extracapsular de la cabeza, limitación para la pronosupinación en la EF.
Control radiográfico post fx diáfisis humeral en niños.
Radiografías semanalmente, sobre todo durante las primeras 3 sem.
En caso de deformidad residual –> Rx cada 6 meses para comprobar la remodelación.
Ideas generales en cuanto al tratamiento de las fracturas de radio proximal
- Angulación <30º y traslación <2mm bien toleradas a cualquier edad.
- Entre 30-60º no hay evidencia clara, pero mejor tolerada cuanto más jóvenes.
- > 60º No es aceptable.
- Traslación de >2mm impedirá una correcta prono-supinación.
IMPORTANTE: Avisar a los padres que una pérdida significativa de la prono-supinación ocurre en el 30-50% de los pacientes con Fx de radio proximal.
Manejo de fx patológicas de húmero en niños.
- Si el dx no es claro por técnicas de imagen –> biopsia.
- Si fx por quiste óseo simple: enclavado intramedular con clavos de Ender pediátricos (de 2 a 3,5 mm de diámetro) +- injerto de médula ósea intralesional.
- Si fx por OI:
- No desplazada o desplazamiento aceptable: vendaje de Velpeau.
- Si el desplazamiento es inaceptable: enclavado intramedular. - Si fx por displasia fibrosa: tto conservador.
- Si fx por tumor maligno: QT, RT +- resección del tumor intentando salvar la extremidad/ amputación.
Tratamiento conservador en Fx de radio proximal
*Reducción cerrada si >30º o >15º en adolescentes.
- Maniobras:
- Flexión 90º, supinación completa y presión en diafisis del radio.
- Flex 90º, pronación completa y presión lateral sobre cabeza del radio.
- Supinación, tracción, varo forzado y presión sobre cabeza.
*Posteriormente yeso braquiopalmar 3 sem seguido de ROM.
Indicaciones Qx en Fx radio proximal
Fracturas irreductibles (<30º de angulación tras maniobras), traslación >50%, desplazamiento extracapsular de la cabeza, limitación para la pronosupinación en la EF.
Tratamiento quirúrgico percutáneo en Fx radio proximal
Qx Percutánea:
- Empujar la cabeza radial con Steinmann.
- Leverage: AK o Steinmann clavar en cabeza radial y manejar como joystick.
- Wallace joker: Incisión en borde lateral del cúbito a nivel de la tuberosidad bicipital. Introducir legra para hacer contra en diáfisis radial mientras se empuja la cabeza del radio.
- Mataizeau: Cuando las demás fracasan y <60º. Introducir AK retrógrada desde Lister con la punta doblada. Al llegar a la cabeza del radio, se gira 180º la aguja.
Tratamiento quirúrgico abierto en Fx radio proximal
Abordajes laterales de Kocher, Kaplan o Boyd. Reducción abierta y estabilización con AK.
**Durante el abordaje SIEMPRE con el antebrazo pronado para evitar lesión del nervio interóseo posterior.
Complicaciones tras Fx de radio proximal
Pérdida de prono-supinación (más frecuente), sobrecrecimiento de la cabeza del radio (20-40%), cúbito valgo por cierre temprano de la fisis, necrosis avascular (la más devastadora).
Epidemiología Fx olécranon
5% fracturas de codo.
Caídas con mano en hiperextensión + frec
Varones 65%
Otras lesiones asociadas en 14-77%.
🎄
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Tipos de Fx olécranon (2 tipos)
1. Oblicua corta y transversa metafisaria
- A través de la metáfisis proximal o metafiso-diafisaria
- La más frec.
- Traumatismo directo sobre codo flexo
- Si desplazamiento pueden llevar a luxación de cabeza del radio (Monteggia).
Tipos de Fx olécranon (2 tipos)
2. Fractura fisaria o avulsión de la apófisis del olécranon no osificado
- Extremadamente rara.
- Lo más frec es que la fractura atraviese la fisis una vez ha comenzado a osificarse.
- Menos frecuente se avulsiona el centro de. osificación.
RX en fx olecranon
AP, lateral y oblicuas del codo y antebrazo.
- Vigilar signo de almohadilla grasa posterior: El 76% de pacientes con este signo tienen fx de codo oculta, un 20% de ellos es de olécranon.
- Vigilar línea radiocapitelar.
- Si fx olécranon, evaluar posibilidad de fx asociada de cuello o cabeza de radio (variante de Monteggia) o luxación de cabeza del radio (Monteggia).
Clasificación de Matthew’s de fracturas de olécranon
Tipo I: No desplazadas, sin lesiones asociadas.
Tipo II: No desplazadas, fx asociada de radio prox o humero distal.
Tipo III: No desplazadas, lesión de partes blandas.
Tipo IV: Desplazada >4mm.
Tratamiento conservador para fx de olecranon
80% de las fracturas de olecranon admiten tto conservador.
- Si se sospecha por signo de almohadilla posterior: yeso braquiopalmar 3 sem. No requiere Rx de control.
- Si fx desplazada <4mm: Yeso BQP 3-4 semanas. Revisión a la semana con Rx de control y yeso hasta consolidación. Después iniciar movilización.
- Reducción cerrada no tiene sentido porque el tríceps tracciona.
Tratamiento quirúrgico para fx de olecranon
Indicado si desplazamiento >4mm.
Si 2-4mm de desplazamiento valorar cirugía.
Fx transversa/oblicua: Obenque o tornillo de compresión.
Fx conminuta: Placa y tornillos.
Fx longitudinal: Tornillos interfragmentarios
Complicaciones del tto Qx de fx de Olecranon
- Molestias atribuibles al material de osteosíntesis (más frec con obenque, también con placa).
- Pérdida del arco de movimiento: Aproximadamente 8º de flexo-extensión, sin efecto funcional.
- Infección protésica: 0-10%.
- Secuestro fisario: Muy raro.
Indicaciones de fijación percutánea en fracturas supracondíleas
- Fracturas que se han manejado de forma conservadora y se han desplazado.
- Todas las tipo III y en las IV (abrir si no se logra reducción cerrada)
- en las tipo IIA se puede hacer tto conservador (discusión) y resto de II fijación percutánea
Signos clínicos que nos tienen que hacer actuar de forma urgente en las fracturas supracondíleas
Frx abierta Vascularización comprometida Codo flotante Atrapamiento de la piel o skin puckering s compartimental Paralisis del mediano Pacientes con exploración difícil
¿Entre qué edades se producen más frecuentemente las fracturas del epicóndilo medial?
9-14 años
¿Con qué lesiones se asocian las fracturas del epicóndilo medial?
- Luxación del codo (± atrapamiento del N. cubital)
- Fractura cuello del radio
Mecanismo de lesión más común en fractura de epicóndilo medial
Avulsión tras caido en extensión del codo, valgo forzado e hiperextensión de de muñeca y dedos.
¿La Rx del codo en AP es una buena técnica para el diagnostico de fracturas de epicóndilo medial?
Aunque tradicionalmente ha sido la técnica de imagen utilizada, no permite valorar de forma fiable los desplazamientos del epicóndilo.
¿Cómo se clasifican las fracturas del epicóndilo medial?
I- Desplazamiento mínimo
II- Fragmento desplazado
III- Fragmento desplazado atrapado en la articulación
IV- Fragmento desplazado con luxación del codo
¿En qué casos se plantearía el tratamiento conservador de las fracturas de epicóndilo medial?
- Desplazamientos < 1cm, medidos entre el centro del fragmento y el sitio de avulsión humeral en Rx AP.
- Desplazamientos < 5cm, medidos con TC en lesiones de poca energía, sin inestabilidad marcada del codo.
Tratamiento conservador de fracturas de epicóndilo medial
Inmovilización con yeso, con codo en flexión de 90º y antebrazo en rotación neutra, durante 2-4 sem.
Indicaciones de tratamiento quirúrgico en fracturas de epicóndilo medial
- Atrapamiento de fragmento en la articualción.
- Atrapamiento o neuropatía del N. Cubital.
- Fractura abierta (rara).
- Inestabilidad en valgo.
¿En que edades se producen más frecuentemente las luxaciones de codo?
Niños > 3 años
¿Cómo se clasifican las luxaciones del codo?
Según la dirección del del desplazamiento del cúbito con respecto al húmero.
¿Cuál es la luxación más frecuente y como se trata?
Posterolateral.
Reducción cerrada con paciente sedado y adecuada analgesia.
¿Qué es lo primero que hay que hacer ante una sopecha de luxación del codo?
Exploración NV minuciosa antes de cualquier imagen y manipulación (repetir después de la reducción)
En caso de fractura-luxación, ¿cuál es la que más se asocia?
Fráctura del epicóndilo medial o lateral.
Puede producir un bloqueo mecánico después de la reducción cerrada por atrapamiento del fragmento
¿Cuál es la complicación más frecuente asociada a la luxación del codo?
Rigidez
La inmovilización del codo no debe sobrepasar las 2 semanas.
¿Cuándo se tratan quirúrgicamente las luxaciones del codo?
En luxaciones simples con una flexión de > 30º, que se subluxan o se luxan durante el tratamiento, o los que presentan fracturas inestables.
