Imunodeficiências humoral, celular e combinada

Question 1

Imunodeficiência humoral ocorre quando há

Answer 1

Problema nos anticorpos, que fazem memória duradoura e específica

Question 2

Linfócitos imaturos são os que

Answer 2

que nunca encontraram um antígeno. Eles emergem da medula e vão para os órgãos linfoides periféricos ou para outros locais, onde são ativados pelos antígenos, se proliferam e se diferenciam em células efetoras e de
memória.

Question 3

o único anticorpo passado da mãe para o feto, durante a gestação é o

Answer 3

IgG

Question 4

O IgA pode ser passado pelo

Answer 4

Leite materno

Question 5

Hipogamaglobulinemia transitória da infância definição

Answer 5

redução de IgG e aumento da suscetibilidade a infecções por bactérias encapsuladas, enterovírus e protozoários. É transitória!

Question 6

Hipogamaglobulinemia transitória da infância epidemiologia

Answer 6

predomínio em bebês pré-termos do sexo masculino, os quais recebem menos anticorpos maternos, por conta do período reduzido de gestação. A falta de aleitamento materno também é um fator de risco importante.

Question 7

Hipogamaglobulinemia transitória da infância diagnóstico

Answer 7

IgG abaixo do valor de referência até os 3 anos. Deve-se descartar outras causas de hipogamaglobulinemia e aguardar até os 4 anos, quando o quadro costuma ter resolução espontânea, a partir do aumento de IgG - somente nesse momento o diagnóstico é de fato fechado; até lá, o paciente deve ser apenas observado, a menos que tenha infecções com necessidade de internação. A criança tem resposta à vacinação, o que indica que a imunidade está funcionando, tanto que ela cria IgG para rubéola após ser imunizada, por exemplo.

Question 8

Hipogamaglobulinemia transitória da infância:

Answer 8

redução de IgG e aumento da suscetibilidade a infecções por bactérias encapsuladas, enterovírus e protozoários. É transitória!

• Epidemiologia: predomínio em bebês pré-termos do sexo masculino, os quais recebem menos anticorpos maternos, por conta do período reduzido de gestação. A falta de aleitamento materno também é um fator de risco importante.
• Diagnóstico: IgG abaixo do valor de referência até os 3 anos. Deve-se descartar outras causas de hipogamaglobulinemia e aguardar até os 4 anos, quando o quadro costuma ter resolução espontânea, a partir do aumento de IgG - somente nesse momento o diagnóstico é de fato fechado; até lá, o paciente deve ser apenas observado, a menos que tenha infecções com necessidade de internação. A criança temresposta à vacinação, o que indica que a imunidade está funcionando, tanto que ela cria IgG para rubéola após ser imunizada, por exemplo.

Question 9

Deficiência de igA

Answer 9

Definição: patologia que afeta a mucosa, como pulmão, via aérea alta, nariz e TGI, já que a IgA predomina, na forma de dímero, em tecidos e secreções (do TGI ou da saliva);

Question 10

Funções da igA

Answer 10

Transporte através do epitélio – pacientes com deficiência de IgA têm esse transporte prejudicado e, por conta disso, apresentam alergia alimentar.

Neutralização viral – inibição da internalização ou da replicação intracelular (princípio de vacinas nasais); Inibição da aderência bacteriana e imuno exclusão – dificulta a aderência de uma superfície com a bactéria, a qual é neutralizada pelo IgA e eliminada pela peristalse (no cocô);

Question 11

Critérios diagnósticos deficiência de igA

Answer 11

IgA menor ou igual a 7mg/dL;
IgG e IgM em níveis normais;

Mais de 4 anos, porque demora para a criança iniciar a produção de anticorpos, então, antes disso, a redução de imunoglobulinas pode ser fisiológica;

Resposta vacinal adequada, pelo bom funcionamento de IgG;

Exclusão de causas secundárias de hipogamaglobulinemia e de defeitos das células T;

Question 12

Epidemiologia deficiencia de igA

Answer 12

Epidemiologia: imunodeficiência bastante prevalente, mas pouco sintomática.

Grande parte dos pacientes são assintomáticos, porque pode haver aumento de IgM penatêmirica, para fortalecer o sistema imune, evitar que haja sintomas e compensar
a baixa de IgA. Não há relação dos níveis de IgA com a gravidade da doença;

Question 13

Sintomas deficiencia de igA

Answer 13

Infecções recorrentes em TGI e via aérea superior, como sinusite, pneumonia, otite, tonsilite, diarreia, estomatite, abscesso e piodermite;

▪ Giardíase de repetição é quase patognomônico de deficiência de IgA e provoca dor de barriga persistente;
Atipias, como asma, rinite e alergias alimentares;
Doenças autoimunes; Malignidade, com destaque para leucemias; Possibilidade de progressão para imunodeficiência comum variável, com queda de IgA e IgG, o que justifica a importância do acompanhamento do pa-
ciente com deficiência de IgA, por toda a vida;

• Associação com outras patologias: alergias, infecções de repetição, histórico familiar de hipogamaglobulinemia, carcinoma, doenças gastrointestinais, doenças autoimunes, endocrinopatias e anormalidades cromossômicas;

Question 14

Deficiência por igA conduta

Answer 14

Conduta:

Seguimento por toda a vida;
Antibiótico profilático;
Reposição de anticorpos, principalmente com IgG, para fortalecer o sistema imune, porque a IgA pode causar uma reação alérgica contra ela mesma e contra os hemoderivados.

Question 15

Deficiências de subclasses de igG

Answer 15

Subclasses de IgG: IgG1 é o principal e corresponde a boa parte do total, então, quando ele está baixo, o IgG total também está. A deficiência de IgG2 aumenta a suscetibilidade para infecções por polissacarides (bactérias encapsuladas) e pode ser transitória, assim como a deficiência de IgG3. A IgG4 é pouco relevante e falada ape-
nas nos casos de tolerância oral e alergia alimentar. O diagnóstico costuma ser apenas depois dos 10 anos;

• Critérios diagnósticos:

o Baixo nível de uma ou mais subclasses de IgG, com níveis normais de IgG, IgA e IgM no sangue;
Infecções recorrentes ou infecções bacterianas graves;
Resposta normal ao IgG, em algumas vacinas;
Exclusão de defeito nas células T.

Question 16

Deficiência da resposta a polissacarides

Answer 16

Definição: deficiência na resposta específica a um padrão infeccioso bem definido, que envolve o reconhecimento de polissacarides, feito por linfócitos B. A resposta
dependente de linfócitos T é adequada. A resposta polissacaride só começa depois dos dois anos, por isso a criança só pode tomar vacinas combinadas com proteínas
anteriormente;

• Critérios diagnósticos: diante de pneumonias de repetição, com exames normais, desconfiar dessa patologia;
  o Valores normais de todas as IgGs séricas, incluindo as subclasses;

Resposta antígeno proteico normal;
Contagem de linfócitos B normal;
Titulação reduzida de resposta a antígenos polissacarides, após vacinação

com a pneumo-23, que tem apenas polissacarídeo (sem proteínas). É avaliada a soroconversão, e o diagnóstico de deficiência de resposta a polissacarides é fechado quando, 40 dias depois da vacina, a soroconversão no adulto é inferior a 70% e, na criança, a 50%.

Question 17

ICV Definição

Answer 17

Definição: coleção de síndromes de hipogamaglubilenemias, que resultam de defeitos genéticos moleculares específicos, majoritariamente com causas desconhecidas. Não há um padrão claro de herança genética;

Question 18

ICV epidemiologia

Answer 18

Epidemiologia: imunodeficiência sintomática mais frequente no mundo, sendo que afeta igualmente homens e mulheres, principalmente entre 20 e 45 anos (é uma doença do adulto jovem). Pode acometer famílias com histórico de deficiência de IgA;

Question 19

Critérios diagnósticos ICV

Answer 19

Critérios diagnósticos: é um diagnóstico de exclusão;
o Em geral, os sintomas aparecem depois dos 2 anos, com sinusite, otite e pneumonia, mas o diagnóstico só é fechado após os 4;

IgG e IgA baixas, sendo que IgM pode estar baixa ou normal;
o Resposta vacinal ausente (sem soroconversão) e/ou isohemaglutininas (como anti-B, presente no sangue de tipo A) ausentes; o Linfócitos T normais, ou levemente baixos, mas nunca zerados;

Question 20

ICV OBSERVAÇÕES

Answer 20

Fisiopatologia: o linfócito T tenta estimular a resposta imune, sem sucesso. O defeito pode ser na amplificação de sinal ou na conversão de linfócito B para plasmócito;

• Fenótipos possíveis: sem complicações, apenas com infecção; tendência para autoimunidade; infiltração linfocítica policlonal (especialmente pneumonite intersticial linfoide, granuloma e hepatomegalia ou esplenomegalia); enteropatia; neoplasia linfoide;
• Padrão infeccioso: infecção sinopulmonar, conjuntivite, artrite séptica, meningite

bacteriana, sepse e infecções cutâneas, com predomínio de Haemophilus influenzae, Streptococcus, Moraxela catarrhalis, Staphylococcus aureus, Pneumocystis jiro-
vecii e Mycoplasma pneumoniae;

• Conduta: azitromicina, para imunomodulação, e imunoglobulinas.

Question 21

Agamaglobulinemia congênita diagnóstico+exame físico+ conduta

Answer 21

Diagnóstico: defeito nos linfócitos B, por conta de uma mutação de BTK, o que compromete a conversão de proB em linfócito B, o qual não vai para o sangue, consequentemente. Normalmente, é secundário a um defeito genético no cromossomo X, o que torna esta patologia mais comum no sexo masculino. Também há
padrões de herança autossômica, recessiva ou dominante, mas isto é raro;

• Exame físico: linfonodos aumentados, ou mesmo aumento de baço ou de amígdalas;
• Complicações: a criança pode ter problema ao tomar vacinas;
• Diagnóstico: idealmente, pelo teste do pezinho ampliado, a partir da redução de KREC, o qual é o subproduto do rearranjo genômico para a maturação de linfócitos
  B, na medula, a fim de montar IgM. A redução de KREC mostra que não há IgM, nem linfócitos B maduros;
• Conduta: reposição de imunoglobulinas.

Question 22

Imunodeficiência combinada

Answer 22

Definição: o linfócito T não funciona adequadamente e, com isso, o linfócito B também não;

Question 23

Imunodeficiencia combinada manifestações+complicações

Answer 23

Manifestações clínicas na infância:

Início com 2 ou 6 meses;
Pouco ganho de peso;
Diarreia persistente;
Infecções respiratórias recorrentes;

Múltiplos processos infecciosos desde o nascimento, como diarreia, broncopneumonia, otite, septicemia e lesões cicatriciais por varicela;

Complicações de infecções bacterianas, virais e fúngicas;
Complicações após vacinas com vírus atenuados, como BCG (que pode ser fatal), rotavírus, sarampo, rubéola, caxumba, varicela, VOP, febre amarela e dengue. Não tem problema se a vacina for com vírus morto, como a de hepatite B;

• Enxerto x hospedeiro: patologia manifestada após os linfócitos T da mãe infiltrarem o bebê, ou após uma transfusão materno-fetal;
• Dados do exame físico:

o Linfonodos e tonsilas pouco desenvolvidos;
o Hepatoesplenomegalia;
o Ausência de sombra tímica no raio-X, já que não há timo;

Question 24

SCID DIAGNÓSTICO

Answer 24

Diagnóstico de imunodeficiência combinada grave (SCID): defeitos na função dos linfócitos T e B e baixa de células T. Não é clinicamente aparentemente ao nascimento, mas as complicações surgem no 1o ano de vida, podendo ser fatais até os 2 anos, se não for feito o transplante de medula (células tronco hematopoiéticas). É uma emergência pediátrica!

Fenótipos da SCID: há alguns fenótipos possíveis, mas o linfócito T sempre é negativo;

Critérios diagnósticos de SCID:

▪ Pelo menos um dos seguintes – infecções bacterianas, virais ou fúngicas invasivas/ oportunistas, membro da família afetado, diarreia persistente;

▪ Manifestação no 1o ano de vida;
▪ Exclusão de HIV;
▪ Células TCD4 e/ou TCD8 baixas ou ausentes;

• Diagnóstico: teste do pezinho ampliado, pela redução de TREC. O TCR alfa ou beta indica a produção medular de linfócito T, bastante alta ao nascimento. O resto de DNA liberado nesse processo de rearranjo genômico chama TREC. Quando o TREC está baixo (ou indetectável), significa que há pouco TCR, com consequente redução de linfócitos T maduros. Quando os linfócitos naive (que foram produzi-
  dos pela criança, não pela mãe, e ainda não tiveram contato com anticorpos) estão menores do que 20%, sugere-se SCID;

Question 25

SCID CONDUTA

Answer 25

reposição de imunoglobulina e antibioticoterapia profilática, cobrindo especialmente Pneumocystis jirovecii, a partir do Bactrim, já que o paciente tem redução de TCD4 e TCD8, assim como a pessoa vivendo com HIV.

Question 26

AGENTES CAUSADORES MAIS COMUNS

Answer 26

Pneumonia – Streptococcus pneumoniae (típica, de comunidade/ encapsulada), vírus respiratórios (de comunidade), Klebsiella (atípica/ encapsulada), Staphylo-
coccus aureus (hospitalar), Escherichia Coli (hospitalar/ encapsulada) e Pseudomonas aeruginosa (hospitalar/ encapsulada);

• Sinusite – Streptococcus pneumoniae (encapsulada), Haemophilus influenzae (encapsulada) e Moraxella catarrhalis;
• Otite média aguda – Streptococcus pneumoniae (encapsulada), Haemophilus influenzae (encapsulada) e Moraxella catarrhalis;
• Amigdalite – vírus respiratórios (adenovírus, runovírus e parainfluenza), estreptococos beta-hemolíticos, Moraxella catarrhalis e Staphylococcus aureus;
• Varicela – vírus Varicela-Zoster;
• Sarampo – Morbilivirus.