Icterícia Neonatal

Question 1

Qual a definição de icterícia?

Answer 1

Definimos icterícia como a coloração amarelada de pele e mucosas, provocada por um aumento da fração indireta ou lipossolúvel da bilirrubina, geralmente quando > 7 mg/dl ou da sua fração direta, menos frequentemente.

Question 2

Quais as diferenças visuais entre a icterícia causada pela hiperbilirrubinemia direta e a indireta?

Answer 2

A icterícia decorrente do aumento da fração indireta de bilirrubina confere à pele uma tonalidade amarelo-brilhante ou mesmo alaranjada. Nas condições associadas à hiperbilirrubinemia direta, esta confere à pele uma cor amarelo-esverdeada. No entanto essas diferenças são percebidas somente com níveis
muito elevados do pigmento.

Question 3

Quais possíveis etiologias podem levar a uma hiperbilirrubinemia direta? (7)

Answer 3

Sepse neonatal, infecções congênitas (toxoplasmose, citomegalovirose, rubéola, sífilis, herpes, etc.), atresia biliar, fibrose cística, galactosemia, cistos do colédoco e deficiência de alfa-1-antitripsina.

Question 4

Quais as vias de metabolismo do heme? (2) Onde é armazenado o ferro liberado?

Answer 4

A bilirrubina é um produto da degradação do grupamento heme, que deriva da hemoglobina (75%) e de outras proteínas (25%), como mioglobina, citocromo, catalases e peroxidases. O heme é convertido no sistema reticuloendotelial em basicamente duas reações químicas: a primeira mediada pela hemeoxigenase que transforma a hemoglobina em biliverdina; e a segunda é catalizada pela biliverdina redutase, produzindo a bilirrubina. O ferro liberado desta reação é reaproveitado pelo organismo e armazenado
em baço e fígado.

Question 5

Explique o metabolismo da bilirrubina indireta até ela se tornar bilirrubina direta.

Answer 5

A bilirrubina indireta (lipossolúvel) então parte do sistema reticuloendotelial, liga-se a albumina plasmática para poder ser carreada até o fígado; um grama de albumina
tem capacidade de ligação de 8,5 mg de bilirrubina; chegando próximo à membrana dos hepatócitos, difunde-se através do meio lipídico, e no citoplasma volta a ligar-se a uma proteína – ligandina – cuja função é carreá-la até o retículo endoplasmático liso; dentro desta organela a BI é convertida à bilirrubina direta com auxílio
da enzima uridilglucoroniltransferase.

Question 6

Explique o metabolismo da bilirrubina direta até sua possível excreção ou reabsorção.

Answer 6

As formas de BD mono ou diglicuronídeo estão
aptas a serem liberadas na bile. Esses novos pigmentos são hidrossolúveis e suficientemente polares para serem excretados pela bile ou filtrados pelos rins (bilirrubina direta). Com a bile, a bilirrubina direta chega ao intestino delgado onde, no adulto e na criança maior, será reduzida a estercobilina pela presença de bactérias da flora local e uma pequena quantidade será desconjugada a bilirrubina indireta (pela enzima betaglicuronidase) e reabsorvida pela circulação
êntero-hepática.

Question 7

Quanto ao metabolismo da bilirrubina direta até sua possível excreção ou reabsorção, qual a diferença observada em um recém-nascido?

Answer 7

No RN, a flora intestinal está ausente até mais ou menos o final da primeira semana de vida, com estercobilina praticamente indetectável. Além disso, nessa fase da vida, a betaglicuronidase está presente de forma ativa,
aumentando a quantidade de bilirrubina indireta que será reabsorvida na circulação êntero-hepática. Sabe-se que 1 g de hemoglobina produz cerca de 34 mg de bilirrubina.

Question 8

No período neonatal, quais fatores levam a um aumento da bilirrubina indireta? (5)

Answer 8

1. Aumento da carga de bilirrubina a ser metabolizada pelo fígado: as hemácias fetais apresentam menor sobrevida e, além disso, o hematócrito ao nascimento é alto (50-63%). Há maior risco de hemólise e infecção;
2. Diminuição da captação e conjugação hepáticas, por imaturidade dos sistemas enzimáticos. A enzima glicuroniltransferase pode ter sua ação e potência reduzidas por fatores como hipóxia, infecção, hipotireoidismo e hipotermia;
3. Competição ou bloqueio da enzima glicuroniltransferase por substâncias que necessitem
   de conjugação com o ácido glicurônico para excreção e drogas;
4. Presença de defeitos genéticos que acarretem ausência de glicuronil transferase ou sua diminuição e defeitos de captação da bilirrubina pelo hepatócito;
5. Exacerbação da circulação êntero-hepática por
   jejum e demora na eliminação do mecônio.

Question 9

Quais fatores são responsáveis pela vulnerabilidade de lesões neurotóxicas no período neonatal? (3)

Answer 9

Hipoproteinemia, deslocamento da bilirrubina de seus sítios de ligação a albumina, aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica.

Question 10

Quanto aos fatores são responsáveis pela vulnerabilidade de lesões neurotóxicas no período neonatal, de que forma a hipoproteinemia influencia?

Answer 10

Levando a uma menor concentração de albumina e, portanto, maior teor de bilirrubina livre. Devemos lembrar que a bilirrubina indireta encontra-se na sua maior parte ligada à albumina, e que, sob condições
normais, somente a fração livre atravessa a barreira hematoencefálica.

Question 11

Quanto aos fatores são responsáveis pela vulnerabilidade de lesões neurotóxicas no período neonatal, de que forma o deslocamento da bilirrubina de seus sítios de ligação a albumina influencia? (2)

Answer 11

• Por uso de determinadas drogas, como as sulfas e a Ceftriaxona (cefalosporina de terceira geração);
• Na presença de determinadas condições como acidose, aumento dos ácidos graxos livres no soro (secundário a hipoglicemia e hipotermia).

Question 12

Quanto aos fatores são responsáveis pela vulnerabilidade de lesões neurotóxicas no período neonatal, de que forma o aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica pode ocorrer? (3)

Answer 12

Ocorre devido imaturidade (prematuros), asfixia e infecção.

Question 13

Por que as zonas de Kramer são importantes? Quais são elas e as respectivas quantidades de bilirrubina?

Answer 13

Devido a uma progressão craniocaudal da icterícia.
Zona I: cabeça e pescoço (5 mg/dl);
Zona II: tronco até o umbigo (15 mg/dl);
Zona III: hipogástrio até as coxas;
Zona IV: joelhos até tornozelos e cotovelos até punho;
Zona V: mãos e pés (20 mg/dl).

Question 14

Em que situações o exame físico é seguro para diagnosticar a hiperbilirrubinemia?

Answer 14

Tricky question!
O exame físico não é um método preciso e confiável para determinação do nível sérico de bilirrubina. Portanto, mesmo os bebês a termo, assintomáticos e de
baixo risco deverão colher sangue para determinação sérica dos níveis de bilirrubina.

Question 15

Em situações de icterícia neonatal sugestivas de origem não fisiológica, quais exames laboratoriais complementares podem ser realizados? (5)

Answer 15

Hemograma completo com contagem de reticulócitos, tipagem sanguínea, teste de Coombs, esfregaço de sangue periférico e avaliação para deficiência de glicose-6-fosfato.

Question 16

Quais as principais indicações para coleta de testes bioquímicos no RN? (7)

Answer 16

• Icterícia de início nas primeiras 24 horas de vida;
• Icterícia em recém-nascido aparentemente doente;
• Sinais de hemólise: palidez e hepatoesplenomegalia (os exames revelarão anemia, reticulocitose e aumento progressivo da bilirrubina (> 0,5 mg/dl/h);
• Icterícia evidente até a metade do abdome;
• Incompatibilidade Rh ou ABO;
• Irmão que tenha necessitado de fototerapia;
• Céfalo-hematoma ou sangramento significativo.

Question 17

Em que situações a hiperbilirrubinemia direta é considerada fisiológica?

Answer 17

Tricky question!

Hiperbilirrubinemia direta sempre é patológica. A indireta que pode ser patológica ou fisiológica.

Question 18

Quais os possíveis fatores etiológicos para icterícia no período do nascimento ou nas primeiras 24h de vida? (7)

Answer 18

SEMPRE PATOLÓGICA NESSE PERÍODO.
Eritroblastose fetal, hemorragia oculta, sepse, doença de inclusão citomegálica, rubéola, toxoplasmose congênita, secundária a hematomas e equimoses extensas.

Question 19

Quais os possíveis fatores etiológicos para icterícia no período do segundo a terceiro dia? (3)

Answer 19

Fisiológica, síndrome de Crigler-Najjar, aleitamento materno.

Question 20

Quais os possíveis fatores etiológicos para icterícia no período do terceiro dia a primeira semana? (5)

Answer 20

Sepse, doença de inclusão citomegálica, sífilis, toxoplasmose e infecção do trato urinário.

Question 21

Quanto aos fatores de risco para o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia grave em RN ≥ 35 semanas de gestação, dentro dos grupos de alto risco, quais são os fatores maiores? (7)

Answer 21

• Níveis de bilirrubina na zona de alto risco;
• Icterícia nas primeiras 24 horas;
• Incompatibilidade ABO, Rh com Coombs direto positivo ou outra doença hemolítica (deficiência de G6PD);
• Idade gestacional de 35-36 semanas;
• Irmão que recebeu fototerapia anteriormente;
• Céfalo-hematoma ou sangramento importante;
• Aleitamento materno exclusivo, especialmente se a perda de peso for excessiva.
   Raça asiática.

Question 22

Quanto aos fatores de risco para o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia grave em RN ≥ 35 semanas de gestação, dentro dos grupos de alto risco, quais são os fatores menores? (7)

Answer 22

• Níveis de bilirrubina na zona de risco intermediária;
• Idade gestacional de 37-38 semanas;
• Icterícia observada antes da alta;
• Irmão com icterícia anteriormente;
• Recém-nascidos macrossômicos e filhos de mães diabéticas;
• Idade materna ≥ 25 anos;
• Sexo masculino.

Question 23

Quanto aos fatores de risco para o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia grave em RN ≥ 35 semanas de gestação, dentro dos grupos de baixo risco, quais são esses fatores? (5)

Answer 23

• Níveis de bilirrubina na zona de baixo risco;
• Idade gestacional ≥ 41 semanas;
• Alimentação com fórmula;
• Raça negra;
• Alta hospitalar com mais de 72 horas.

Question 24

Quais os possíveis fatores etiológicos para icterícia no período após a primeira semana? (8)

Answer 24

Leite materno, sepse, atresia congênita dos ductos biliares, hepatite, galactosemia, hipotireoidismo, esferocitose hereditária e deficiências enzimáticas levando à hemólise (G6PD), fibrose cística.

Question 25

Quais os possíveis fatores etiológicos para icterícia no período de persistência após um mês? (7)

Answer 25

Icterícia fisiológica associada a hipotireoidismo ou estenose pilórica, síndrome da bile espessa (geralmente sucede a doença hemolítica perinatal), galactosemia, atresia congênita dos ductos biliares, infecções congênitas, uso de via parenteral, síndrome de Crigler-Najjar.

Question 26

Quais os valores médios da bilirrubina indireta até o 7º dia de vida em um RN a termo com icterícia fisiológica?

Answer 26

O valor de bilirrubina na icterícia fisiológica atinge um pico de 5-6 mg/dl por volta do segundo ao quarto dia, podendo alcançar 12 mg/dl, caindo a seguir para nível inferior a 2 mg/dl entre o quinto e sétimo dia de vida.

Question 27

Quais as diferenças nos valores médios da bilirrubina indireta em um RN pré-termo com icterícia fisiológica? Por que há essas diferenças?

Answer 27

Tornam-se mais ictéricos (pico de bilirrubina indireta entre o quarto e o sétimo dia de vida, podendo alcançar valores de 15 mg/dl) e permanecem mais tempo ictéricos (até o meio da segunda semana de vida).
Isso ocorre pois nos prematuros a captação e a conjugação são mais lentas.

Question 28

Quais os fatores de risco associados a uma icterícia

fisiológica mais intensa? (8)

Answer 28

Filhos de mãe diabética, raça oriental, prematuridade, altitude, policitemia, drogas (vit. K3), eliminação
tardia de mecônio e história familiar de irmão que teve icterícia fisiológica.

Question 29

Quais as formas de icterícia associada ao leite materno? (2)

Answer 29

Forma precoce (também conhecida como icterícia do aleitamento materno) e uma forma tardia (ou icterícia
do leite materno).

Question 30

O que caracteriza a icterícia associada ao leite materno precoce (icterícia do aleitamento materno)? Quando surge e ao quê está associada?

Answer 30

Ocorre devido a um aumento na circulação êntero-hepática, por uma ingesta de leite insuficiente relacionada às dificuldades do início da amamentação e, consequentemente, pela menor quantidade de eliminação do mecônio.
Esta forma de icterícia não patológica surge entre o
2º e o 3º dia de vida e está associada a sinais de dificuldades alimentares, como pega/posicionamento incorretos, e perda de peso acentuada nos primeiros dias de vida.

Question 31

O que caracteriza a icterícia associada ao leite materno tardia (icterícia do leite materno)? Quando surge? Quando melhoram?

Answer 31

Não se conhece muito sobre seu mecanismo patogênico, mas parece existir fatores no leite materno que interferem com o metabolismo da bilirrubina.
Surge ao redor do 4º dia, quando ao invés de haver a queda esperada nos níveis de bilirrubina como manda a história natural da icterícia fisiológica, sua concentração continua a subir até o 14º dia de vida, podendo alcançar cifras de 20-30 mg/dl.
Se o aleitamento é continuado, estes níveis estabilizam e caem lentamente, atingindo níveis normais em 4 a 12 semanas. Se o aleitamento for suspenso, os níveis caem rapidamente em 48 horas.

Question 32

Quanto a icterícia associada ao leite materno tardia (icterícia do leite materno), o que pode ser feito quando há uma dúvida diagnóstica ou quando o nível de bilirrubina for muito elevado?

Answer 32

Pode-se realizar uma prova terapêutica: suspende-se o aleitamento por 24 horas, deixando o RN com complemento. A bilirrubinemia cai rapidamente, podendo ocorrer discreto aumento à reintrodução do aleitamento, porém não atingindo os valores anteriormente encontrados.

Question 33

Em neonatos com idade gestacional igual ou acima de 35 semanas de vida, quais características levam a considerar causas patológicas para a icterícia, justificando o pedido de exames complementares? (8)

Answer 33

• Icterícia que surge nas primeiras 24 horas de vida;
• Icterícia além da parte média abdominal;
• Icterícia associada a sinais clínicos de anemia, sepse, dificuldade respiratória, hepatoesplenomegalia ou qualquer outro sinal de doença sistêmica;
• Níveis de bilirrubina que ascendem rapidamente nas curvas de percentil da zona de baixo risco, para as zonas de risco intermediário e alto risco;
• Níveis de bilirrubina que ascendem em uma velocidade superior a 0,5 mg/kg/h;
• Níveis de bilirrubina que não diminuem com a fototerapia;
• Níveis elevados de bilirrubina direta;
• Icterícia que persiste além de três semanas de vida.

Question 34

Na presença de características que levam a considerar causas patológicas para a icterícia, quais exames complementares podem ser solicitados? (8)

Answer 34

• Bilirrubina sérica e frações;
• Tipo sanguíneo e fator Rh da mãe e neonato;
• Teste de Coombs;
• Eritrograma e contagem de reticulócitos;
• Análise da lâmina de sangue periférico;
• Outros: TSH/T4, pesquisa de galactosemia, pesquisa de deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase.

Question 35

Em situação de teste de Coombs positivo, quais as possíveis causas de icterícia patológica por hiperbilirrubinemia direta? (3)

Answer 35

• Isoimunização ABO;
• Isoimunização Rh;
• Isoimunização por outros grupos sanguíneos.

Question 36

Em situação de teste de Coombs negativo, com hemoglobina normal/baixa e reticulocitose, quais as possíveis causas de icterícia patológica por hiperbilirrubinemia direta? (4)

Answer 36

• Esferocitose;
• Eliptocitose;
• Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase;
• Deficiência de piruvato quinase.

Question 37

Em situação de teste de Coombs negativo, com hemoglobina normal/baixa e reticulócitos normais, quais as possíveis causas de icterícia patológica por hiperbilirrubinemia direta? (5)

Answer 37

• Asfixia neonatal;
• Sangramentos/equimoses;
• Síndrome de Gilbert;
• Síndrome de Crigler-Najjar;
• Hipotireoidismo.

Question 38

Em situação de teste de Coombs negativo, com policitemia, quais as possíveis causas de icterícia patológica por hiperbilirrubinemia direta? (3)

Answer 38

• Atraso no clampeamento de cordão;
• Transfusão feto-fetal;
• PIG.

Question 39

Quanto a hiperbilirrubinemia direta com causas intra-hepáticas (hepatite neonatal), quais as possíveis etiologias infecciosas? (2)

Answer 39

Sepse neonatal; TORCHS.

Question 40

Quanto a hiperbilirrubinemia direta com causas intra-hepáticas (hepatite neonatal), quais as possíveis etiologias de doenças metabólicas? (4)

Answer 40

Fibrose cística, galactosemia, deficiência de alfa-1 antitripsina, tirosinemia.

Question 41

Quanto a hiperbilirrubinemia direta com causas intra-hepáticas (hepatite neonatal), o que caracteriza a Síndrome de Aagenaes?

Answer 41

Colestase com linfedema de extremidades por provável hipoplasia dos vasos linfáticos de fígado e extremidades.

Question 42

Quanto a hiperbilirrubinemia direta com causas intra-hepáticas (hepatite neonatal), quais os achados na Síndrome de Zellweger (cérebro-hepatorenal)? (6)

Answer 42

Fácies anormal, hipotonia, hepatomegalia, cistos renais, calcificações patelares, anormalidades oculares por ausência de peroxissomos.

Question 43

Quanto a hiperbilirrubinemia direta com causas intra-hepáticas (hepatite neonatal), o que caracteriza a hemocromatose neonatal? Com o quê cursa? (4)

Answer 43

Doença genética que determina deposição de ferro em fígado, coração e órgãos endócrinos, sem aumento dos níveis séricos ou no sistema reticuloendotelial.
Cursa com hiperbilirrubinemia, hipoprotrombinemia, hipoglicemia e hipoalbulminemia.

Question 44

Quanto a hiperbilirrubinemia direta com causas intra-hepáticas (hepatite neonatal), qual a doença do transporte e conjugação de ácidos biliares que pode estar envolvida?

Answer 44

Doença de Byler.

Question 45

Quanto a hiperbilirrubinemia direta com causas intra-hepáticas (hepatite neonatal), quais as possíveis doenças da embriogênese envolvidas e o que as caracteriza? (2)

Answer 45

• Síndrome de Alagile: rarefação dos ductos biliares, fácies típica (fronte ampla, hipertelorismo ocular, nariz reto e longo e hipoplasia de mandíbula), anomalias oculares (embriotoxon posterior), anormalidades cardiovasculares (estenose pulmonar, tetralogia de Fallot), defeitos vertebrais (vértebras em borboleta) e nefropatia tubulointersticial;
• Doença de Caroli: cistos dos ductos biliares
  intra-hepáticos.

Question 46

Quanto a hiperbilirrubinemia direta, quais as possíveis causas extra-hepáticas? (2)

Answer 46

• Atresia de Vias Biliares.

- Cisto de Colédoco.

Question 47

Qual a definição de colestase neonatal?

Answer 47

É definida pela hiperbilirrubinemia direta (conjugada) persistente de início do 1º ao 14º dia de vida, e decorre da obstrução mecânica ou funcional do sistema de excreção biliar, por causas anatômicas, genéticas, metabólicas ou infecciosas.

Question 48

Quais níveis de bilirrubina direta são suficientes para definir uma colestase neo natal?

Answer 48

Níveis maiores ou iguais a 1,5 mg/dl OU quando sua dosagem representar 20% ou mais da bilirrubina total.

Question 49

Quanto aos distúrbios funcionais causados pela colestase neonatal, quais podem ser destacados? (3)

Answer 49

Podem afetar os hepatócitos ou o sistema biliar:

Hepatite neonatal, as doenças metabólicas (erros inatos do metabolismo) e as infecções virais.

Question 50

A atresia de vias biliares extra-hepáticas é o protótipo de qual doença?

Answer 50

Obstrução mecânica do sistema biliar.

Question 51

Quais as principais manifestações clínicas da icterícia colestática? (4)

Answer 51

A coloração amarelada de pele e mucosas, hepatomegalia, acolia fecal e colúria.

Question 52

Qual a possível consequência de uma hipoprotrombinemia?

Answer 52

Sangramentos.

Question 53

Quais as possíveis consequências de uma colestase prolongada? (3)

Answer 53

Há desenvolvimento de prurido, xantomas associados a hipercolesterolemia e deficiência de vitaminas lipossolúveis, especialmente a vitamina E.

Question 54

Quais as possíveis causas obstrutivas de colestase neonatal? (2)

Answer 54

• Atresia de vias biliares extra-hepáticas;

- Cisto de colédoco.

Question 55

Quais as possíveis causas infecciosas virais de colestase neonatal? (7)

Answer 55

HIV, CMV, herpes, rubéola, parvovírus B19, echovirus e adenovírus.

Question 56

Quais as possíveis causas infecciosas bacterianas de colestase neonatal? (3)

Answer 56

ITU, sepse, sífilis.

Question 57

Qual a possíveis causa infecciosa causada por protozoário de colestase neonatal?

Answer 57

Toxoplasmose.

Question 58

Quais as possíveis causas metabólicas/genéticas de colestase neonatal? (10)

Answer 58

• Síndrome de Alagille (síndrome da rarefação dos ductos biliares interlobulares);
• Rarefação dos ductos biliares interlobulares não sindrômica;
• Doença de Byler (colestase intra-hepática familiar progressiva);
• Galactosemia, frutosemia, glicogenose;
• Tirosinemia;
• Doença de Gaucher;
• Síndrome de Zellweger;
• Fibrose cística;
• Deficiência de alfa-1-antitripsina;
• Hipotireoidismo.

Question 59

Quais vírus podem causar hepatite neonatal (doenças do hepatócito) infecciosa? (4)

Answer 59

Herpes-simples, enterovírus, CMV ou o vírus da hepatite B.

Question 60

Quais as possíveis causas de hepatite neonatal (doenças do hepatócito) familiar? (3)

Answer 60

Síndrome de Aagenae, Síndrome de Zellweger, hemocromatose neonatal.

Question 61

Quanto as causas extra-hepáticas de icterícia neonatal, qual exame pode diagnosticar atresia biliar? O que esse exame pode identificar? (5)

Answer 61

Ultrassonografia.
Pode identificar: poliesplenia, malformações vasculares, vesícula não identificada ou de pequenas dimensões, visualização do sinal do “cordão triangular” (uma massa fibrótica de aspecto triangular que representa uma vesícula contraída) e presença ducto biliar comum fibroso.

Question 62

Qual o maior desafio na avaliação da colestase neonatal? Quais características podem ajudar nisso?

Answer 62

Realizar o diagnóstico diferencial entre hepatite neonatal e a atresia biliar.
A biópsia hepática, então, se constitui na ferramenta diagnóstica principal para diferenciação entre as duas patologias. Na atresia biliar é verificada uma estrutura lobular hepática intacta, ou seja, sem evidência de qualquer dano aos hepatócitos, com fibrose do espaço porta, plugs de bile e proliferação de ductos. Na hepatite neonatal, o espaço porta está normal, mas o lóbulo hepático mostra infiltração de células inflamatórias e necrose hepatocelular.

Question 63

Qual a conduta obrigatória em TODOS os pacientes RN com suspeita de atresia das vias biliares?

Answer 63

Laparotomia exploradora para realização de colangiografia intraoperatória com o objetivo de determinar a presença e o ponto de obstrução.

Question 64

Quais as medidas terapêuticas indicadas para o tratamento da colestase neonatal? (4)

Answer 64

1. Dieta complementada com triglicerídeos de cadeia média, cuja absorção não depende de ácidos biliares;
2. Reposição de vitaminas lipossolúveis;
3. Ácido Ursodesoxicólico (Ursacol®) na dose de 15 mg/kg/dia, que melhora o fluxo biliar, diminui a recirculação êntero-hepática dos ácidos biliares e reduz os níveis de colesterol circulantes (assim, tenta-se reduzir principalmente os sintomas de prurido e xantomas, que representam o acúmulo de ácidos biliares e colesterol nos tecidos);
4. Nos pacientes com hipertensão porta e ascite, deverá ser feita a restrição de ingesta de sódio (0,5 g/dia ou 1-2 mEq/kg/dia) e uso de diurético, preferencialmente a espironolactona (3-5 mg/kg/dia).

Question 65

Qual a definição da encefalopatia bilirrubínica (kernicterus)? Qual o mecanismo fisiopatológico?

Answer 65

Síndrome neurológica causada pelo depósito de bilirrubina indireta nas células do sistema nervoso central.
Quando o nível sérico de bilirrubina se eleva de maneira significativa (hemólise maciça, eritroblastose), sua capacidade de ligação à albumina e a outras proteínas plasmáticas fica excedida, resultando em uma maior fração livre lipossolúvel. Esta tem a capacidade de se difundir e impregnar as células nervosas do encéfalo.

Question 66

Quais condições podem favorecer o aparecimento da encefalopatia bilirrubínica (kernicterus) com um nível menor de pigmento no plasma e por que isso ocorre?

Answer 66

Asfixia neonatal e estados de hiperosmolaridade, por lesarem a barreira hematoencefálica.

Question 67

Qual a quantidade de bilirrubina que está associada a encefalopatia bilirrubínica (kernicterus)? Como o tempo de gestação influencia?

Answer 67

Nos RN a termo e sadios, sabemos que níveis inferiores a 25 mg/dl não causam a síndrome.
Quanto mais imaturo um RN, maior é a sua suscetibilidade a neurotoxicidade da bilirrubina.

Question 68

Quanto a fase aguda da encefalopatia bilirrubínica (kernicterus), quando ela surge no RN a termo e no pré-termo? Quais são as suas fases e o que as caracteriza?

Answer 68

Surge em torno do segundo ao quinto dia nos RN a termo e pode aparecer até o sétimo dia em pré-termos.

• Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo durante algumas horas;
• Fase 2: se instala hipertonia da musculatura extensora (opistótono), convulsões e febre;
• Fase 3: aparente melhora, em que a hipertonia diminui ou cede, após a primeira semana.

Question 69

Quais as possíveis sequelas de uma encefalopatia bilirrubínica (kernicterus)? (4) Quando aparecem? Qual a porcentagem de sobreviventes em que essas sequelas aparecem?

Answer 69

Coreoatetose, surdez, espasmo muscular involuntário (distúrbios extrapiramidais) e retardo mental.
Surgem tardiamente, entre 2-3 meses.
Aparecem em 80% dos sobreviventes (apenas 25% de neonatos que desenvolvem para kernicterus sobrevivem).

Question 70

Quanto a encefalopatia bilirrubínica (kernicterus), seus sintomas iniciais podem ser confundidos com quais outras condições sistêmicas que afetam o neonato? (4)

Answer 70

Hipoglicemia, hemorragia intraventricular, sepse e asfixia.

Question 71

Quanto a fase crônica da encefalopatia bilirrubínica (kernicterus), quais os períodos em que ela se divide e o que os caracteriza?

Answer 71

• Primeiro ano: hipotonia, hiperreflexia profunda, persistência do reflexo tônico-cervical assimétrico e atraso motor;
• Após o primeiro ano: síndrome extrapiramidal (tremores, coreoatetose, balismo), surdez sensório-neural.

Question 72

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia, qual o objetivo geral das medidas terapêuticas? Em que consiste o tratamento geral e quando deve ser alterado?

Answer 72

Manter o nível de bilirrubina abaixo do indicado.
O tratamento geral tem como base o emprego da fototerapia, e em casos de insucesso ou surgimento precoce de encefalopatia bilirrubínica, exsanguineotransfusão.

Question 73

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia, no que consiste a fototerapia? Qual sua função? O que pode influenciar em seu efeito? (4)

Answer 73

A fototerapia consiste na aplicação de luz de alta intensidade e com espectro visível na cor azul.
Ela tem como função converter a bilirrubina tóxica (4Z, 15Z bilirrubina), através da fotoisomerização, em um isômero facilmente excretado pela bile e pela urina. A isomerização pode ser reversível ou configuracional, quando o isômero formado é o 4Z,15E, mas pode ser
irreversível, através da formação de novas ligações na estrutura original do anel, dando origem à lumirrubina, que é facilmente excretada na bile e na urina.
O seu efeito encontra-se em íntima relação com a energia da luz emitida, com a distância entre a lâmpada e o RN, com a área de pele exposta e com o espectro da luz.

Question 74

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia, a partir de qual idade gestacional está indicada a fototerapia? O que deve auxiliar nesse tratamento? O que deve ser usado para basear a terapêutica? (2)

Answer 74

Indica-se a fototerapia para neonatos com idade gestacional igual ou acima de 35 semanas.
Deve haver auxílio de gráficos e curvas.
Usa-se o nível total de bilirrubina sérica e o tempo de vida (horas) em que foi colhida.

Question 75

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia, quais as utilidades da exsanguineotransfusão? (3) Em quais etiologias hiperbilirrubínicas é mais eficaz? (2) Quais as porcentagens de anticorpos e bilirrubina plasmática removidas durante o procedimento?

Answer 75

A exsanguineotransfusão é utilizada com o intuito de diminuir a intensidade da reação imunológica na doença hemolítica (pois remove os anticorpos
ligados ou não às hemácias), de remover
a bilirrubina indireta e de corrigir a anemia.
É o mais eficaz para reduzir o nível de bilirrubina nos casos de doença hemolítica perinatal e em situações onde encontremos hiper-hemólise.
Estima-se que 80% dos anticorpos e 50% da bilirrubina plasmática sejam removidos durante o procedimento.

Question 76

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia, durante a exsanguineotransfusão, qual deve ser o sangue utilizado quando há incompatibilidade Rh materno-fetal? E quando há incompatibilidade ABO materno-fetal?

Answer 76

Incompatibilidade Rh: usa Rh negativo homólogo ao do RN no grupo ABO. Na falta deste sangue, devemos prescrever sangue O de doador com testes negativos para imunoanticorpos anti-A ou anti-B.
Incompatibilidade ABO: usa sangue preparado com hemácias do grupo O suspensas em plasma homólogo ao do recém-nascido.

Question 77

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia utilizando exsanguineotransfusão, qual cuidado se deve ter quanto ao tempo do sangue ou concentrado de hemácias a ser empregado e por quê?

Answer 77

Devem ser o mais recente possível (no máximo até dois dias de estocagem), de forma que evite assim o aparecimento de acidose e hiperpotassemia.

Question 78

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia utilizando exsanguineotransfusão, qual cuidado se deve ter quanto a solução conservadora e por quê?

Answer 78

O sangue recolhido em solução heparinizada (conservação por no máximo 24h) pode, quando infundido, levar a um aumento da fração de ácidos
graxos não esterificados. Estes, por sua vez, competem com a bilirrubina pela ligação com a albumina.
Além disso, o sangue citratado (conservação por 24 a 48h) pode causar acidemia, hiperpotassemia e hipocalcemia. Posteriormente, o metabolismo do citrato causa alcalose metabólica. Em ambos os casos pode haver hipoglicemia.

Question 79

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia, qual a indicação correta para fototerapia e exsanguineotransfusão?

Answer 79

Tricky question!

A indicação deve ser analisada observando as tabelas com idade gestacional e nível de bilirrubina sérica total.

Question 80

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia com fototerapia, quais os possíveis fatores de risco? (8)

Answer 80

Doença perinatal, deficiência de G6PD, asfixia, letargia, instabilidade de temperatura hemolítica, sepse, acidose e hipoalbuminemia (< 3 g/dl).

Question 81

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia com exsanguineotransfusão, quais os possíveis fatores de risco? (7)

Answer 81

Doença hemolítica perinatal, deficiência de G6PD, asfixia, letargia, instabilidade térmica, sepse, acidose.

Question 82

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia, em qual situação a exsanguineotransfusão é imediatamente indicada?

Answer 82

Quando neonato apresenta sinais clínicos de encefalopatia bilirrubínica (hipertonia, arqueamento, opistótono, febre, choro de intensidade alta).

Question 83

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia com exsanguineotransfusão, quais as possíveis complicações vasculares? (3)

Answer 83

Tromboses, embolias, perfurações de vasos.

Question 84

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia com exsanguineotransfusão, quais as possíveis complicações metabólicas? (4)

Answer 84

Hipoglicemia, hipernatremia, hiperpotassemia após o procedimento e hipocalcemia.

Question 85

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia com exsanguineotransfusão, quais as possíveis complicações acidobásicas? (2)

Answer 85

Acidose metabólica durante a transfusão e alcalose após (ambas decorrentes do metabolismo do citrato).

Question 86

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia com exsanguineotransfusão, quais as possíveis complicações cardiocirculatórias? (3)

Answer 86

Arritmias, parada cardíaca, sobrecarga de volume.

Question 87

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia com exsanguineotransfusão, quais as possíveis complicações infecciosas? (5)

Answer 87

Hepatite B e C, doença de Chagas, CMV, sepse bacteriana, enterocolite necrosante.

Question 88

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia com exsanguineotransfusão, qual a possível complicação que não se enquadra nas outras?

Answer 88

Fibroplasia retrolenticular.

Question 89

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia, de que forma a alimentação precoce e a administração de glicose ajudam?

Answer 89

O alimento no tubo digestivo induz a peristalse e acelera a excreção de bilirrubina conjugada presente no lúmen, reduzindo sua desconjugação e reabsorção através do ciclo entero-hepático. A administração de glicose por via oral aumenta o nível de bilirrubina.

Question 90

Quanto ao tratamento da hiperbilirrubinemia, de que forma a albumina auxilia? Ela é utilizada para auxiliar qual procedimento? Qual deve ser a dose empregada?

Answer 90

O aumento da albumina no plasma tem por objetivo promover uma maior ligação desta proteína com a bilirrubina e, portanto, reduzir o nível tóxico livre deste pigmento.
A albumina tem sido empregada como complemento da exsanguineotransfusão (somente quando esta é repetida).
A dose é de 1 g/kg de uma solução a 25%, cerca de duas horas antes do procedimento.