Historia Clínica Flashcards
Qué establece la Ley 26.529 en relación con los derechos del paciente?
La Ley 26.529, sancionada en 2009, establece los derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de salud, abarcando la historia clínica, el consentimiento informado, y la confidencialidad.
Qué debe contener la historia clínica según el Artículo 15 de la Ley 26.529?
Según el Artículo 15, la historia clínica debe contener la fecha de inicio, datos identificatorios del paciente, del profesional, antecedentes genéticos y patológicos, registros de actos médicos, diagnósticos, pronósticos y tratamientos realizados.
Qué establece el Artículo 18 sobre la historia clínica?
El Artículo 18 establece que la historia clínica es inviolable y debe ser custodiada por los establecimientos y profesionales de salud durante un plazo mínimo de 10 años.
Quién está legitimado para solicitar la historia clínica?
El paciente, su representante legal, su cónyuge o persona que conviva con él, los herederos forzosos (con autorización), y los profesionales de la salud con expresa autorización del paciente o su representante legal.
Qué es el consentimiento informado?
Es una declaración de voluntad del paciente, realizada después de recibir información clara y detallada sobre su estado de salud, el procedimiento propuesto, sus riesgos y beneficios, y alternativas disponibles.
En qué casos debe ser escrito el consentimiento informado?
Debe ser escrito en casos de internación, intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos, procedimientos riesgosos, y revocación del consentimiento.
En qué situaciones el profesional de salud queda eximido de obtener el consentimiento informado?
En situaciones de grave peligro para la salud pública o emergencias que pongan en riesgo la vida o salud del paciente, y cuando este no pueda otorgar el consentimiento por sí mismo.
Qué información debe incluir el cuerpo de una historia clínica en salud mental?
Debe incluir datos filiatorios, motivo de consulta/internación, enfermedad actual, antecedentes psiquiátricos, antecedentes personales, familiares, clínicos, examen psiquiátrico, diagnóstico presuntivo, conducta, consentimiento informado y otros informes relevantes.
Qué se evalúa en el examen psiquiátrico de un paciente?
Se evalúan funciones psíquicas como estado de conciencia, aspecto, actitud, atención, memoria, afecto, voluntad/actividad, pensamiento, sensopercepción, sueño, apetito y juicio.
Qué es el diagnóstico presuntivo en salud mental?
Es un diagnóstico sindromático y etiológico inicial basado en los síntomas y antecedentes del paciente, como “Episodio depresivo mayor con características mixtas” o “Trastorno Bipolar tipo I”.
Qué detalles se deben incluir en los antecedentes psiquiátricos del paciente?
Se deben registrar tratamientos previos, internaciones psiquiátricas, intentos de suicidio, consumo de sustancias, y cualquier sintomatología no consultada previamente.
Qué incluye la evaluación del estado de conciencia en un examen psiquiátrico?
Evalúa el nivel de alerta (vigilia, somnolencia, estupor, coma) y el contenido (orientación autopsíquica y alopsíquica).
Qué caracteriza a la memoria en el examen psiquiátrico?
Se evalúa la capacidad de recordar y procesar información. Si la memoria es conservada, se dice que es “eumnésica”, mientras que las alteraciones pueden requerir una evaluación neuropsicológica.
Qué se observa en el aspecto de un paciente durante el examen psiquiátrico?
Se observa la presentación del paciente, incluyendo su aseo, vestimenta y actitud general (aliñado, desaliñado, bizarro, hipomímico, etc.).
Qué es la euprosexia?
Es el balance entre la atención espontánea y la atención voluntaria, un signo de una atención normal en el examen psiquiátrico.
