Historia Clínica Flashcards
documento médico legal y ético
Historia clínica
Nombre, edad, fecha de nacimiento, dirección, género y sexo, teléfono, profesión y lugar de trabajo, y estado civil
Ficha de identificacion
todo lo que nos quiera platicar, dejalo hablar
Motivo de consulta
cáncer, diabetes, enfermedades genéticas y mentales. Padres y abuelos, causa de muerte y a veces hermanos.
antecedentes heredofamiliares
donde nació, a qué se dedica, que hace en su tiempo libre, alcholismo, tabaquismo y uso de psicotropicos etc.
antecedentes no patologicos
enfermedades, cirugias, embarazos etc.
antecedentes patologicos
preguntar para ir revisando digestivo, cardiovasc, motor, genitourinario
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Ultimo paso de la historia clínica
exploracion fisica
Disciplina que estudia los signos y síntomas de las enfermedades.
Base para establecer un diagnostico clinico adecuado
Proporciona el conocimiento necesario para reconocer y diferenciar los signos y sintomas que presenta el paciente.
semiologia
Conjunto de métodos y procedimientos para el examen clínico
OBJETIVO: Identificar signos clínicos que orienten a un diagnóstico.
Propedeutica
Orden de las tecnicas propedeuticas
- inspeccion
- palpacion
- percusion
- auscultacion
son el elemento de la claridad, nos ayuda a que otros la entiendan, y debe de ser precisa.
Evita malentendidos
Estandariza la documentacion médica.
terminos medicos
como mínimo debe contener: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiáca y respiratoria), peso y tala, así como datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales, o especificamente la información que corresponda a la materia del odotólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud.
exploracion fisica
Documento fundamental en el ámbito de la salud que contiene informacion detallada sobre la historia médica de un paciente.
Debe de asegurar una atencion medica continua y de calidad facilitando la comunicacion entre profesionales de la salud y grarantizando la seguridad del paciente.
expediente clinico
Importancia del expediente clinico
- Continuidad de la atencion
- seguridad del paciente
- documentacion legal
- Investigacion y educacion
- Nombre, edad, sexo, domicilio y FAMILIAR RESPONSABLE, médico responsable (nombre y cedula profesional) y fecha de ingreso
- Identificación del paciente
- Nombre completo
- Edad o fecha de nacimiento
- Sexo
- domicilio
- telefono de contacto
- CURP
- ocupación
- Estado civil
- Número de expedientes
- Numero de afiliacion
- Datos del establecimiento de salud
- Nombre de la institucion/clinica
- direccion
- fecha de ingreso
- Servicio medico de ingreso
- Datos del medico tratando
- Nombre
- cedula profesional
- diagnostico
Hoja frontal
- Nombre del paciente
- Numero de expediente/afiliacion
- Edad
- Sexo
- Motivo de ingreso o referencia (Hospital de procedencia)
- Servicio y/o medico tratantte
- Diagnosticos: (cada diagnostico sustentado en antecedentes, EF, y resultados de estudios paraclinicos (laboratorio y gabinete)
- diagnostico motivo de ingreso: estado actual y condicion del paciente a su ingreso
- Diagnostico de la enfermedad principal (si aplica)
- Otros diagnosticos
- Diagnostico de crecimiento, desarrollo y estado nutricional (niños)
- Diagnostico de familia
- Comentario y análisis del caso
- Plan de estudio y tratamiento
- Pronóstico
- 1.
Nota de ingreso
3er elemento del expediente clinico
Historia clincia
Registro periódico de los cambios y avances en el estado de salud de un paciente a lo largo de su tratamiento o estancia hospitalaria
Debe de ser elaborada por el profesional de salud responsable en cada consulta, visita o evaluacion del paciente
Fecha y hora
Evolución del padecimiento
SV y exploración fisica
Resultados de estudios
Diagnostico
Plan de manejo
Pronostico (mejoría, estabilidad, empeoramiento)
Firma y cedula profesional
NOTA SOAP
Notas de evolucion
que es SOAP?
SUBJETIVO
Fecha, hora y presentacion del paciente
Sintomatologia referida por el paciente
OBJETIVO
SV y aspecto general (habitus)
hallazgos del examen fisico
Reporte de laboratorio y gabinete
ANALISIS
Respuestas al tratamiento y evolucion
Razonamiento clinico y diagnosticos diferenciales
PLAN
indicaciones generales
Indicaciones terapeuticas (medicamentos, manejo, interconsultas)
Solicitud de examenes de lab y gabinete
5to elemento del expediente clinico
Notas pre y postoperatorias
6to elemento del expediente clinico
notas de interconsulta de especialidad
7mo elemento del expediente clinico
notas de egreso, referencia o traslado
Documento escrito firmado por el paciente o su representacion legal en el que se acepta, bajo debida informacion por parte del emdico acerca de los riesgos y beneficios esperados, de un procedimiento medico ya sea con fines diagnosticos, terapeuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación
Se sustenta en que el paciente recibe informacion suficiente y adecuada para poder tomar decisiones relacionadas con procedimientos diagnosticos y tratamiento de su enfermedad, sin ningun tipo de coaccion por parte del medico
Los eventos medicos para las que se requiere CI son:
Hospitalizacion
Intervencion quirurgica
Procedimientos diagnosticos o terapeuticos
Nombre de la institucion
Nombre de la clinica u hospital
titulo del documento
lugar y fecha en que se emite
acto autorizado
soñalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto medico autorizado
Autorizacion al personal de salud para la atencion de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado
Nombre completo y firma del paceinte o su representacion legal
Nombre completo y firma del medico que proporciona la informacion y recaba los datos
Nombre completo y firma del emdico tratante
Nombre completo y firma de dos testigos
consentimiento informado
9no elemento del expdiente clinico
notas de enfermeria
Tipo de alimentacion (fomrula, dieta nutricion parenteral, ayuno)
Soluciones
Medicamentos (via e intervalo de administracion, dia de tratamiento y dilucion para la via IV)
Cuidados generales: (balance de liquidos, peso, medicion de perimetros cefalico y/o abdominal, aspiracion de secreciones, glucosa capilar, etc.)
Examenes de lab y gabinete solicitados
solicitud de interconsultas
Indicaciones para otro departamentos (trabajo social, nutricion y dietetica, terapia respiratoria, terapia fisica, etc.)
Indicaciones medicas
11vo elemento del expediente clinico
resultados de estudios de laboratorio y gabinete
Proceso estructurado de comunicacion entre un profesional de la salud y un paciente
Recopila informacion detallada y precisa sobre la historia medica, los sintomas actuales, los antecedentes personales, familiares y sociales del paciente
entrevista clinica
Recopilacion de informacion esencial
Primer paso para obtener informacion detallada sobre el estado de salud del paciente
Sintomas, antecedentes medicos, familiares y sociales
Informacion es crucial para orientar el diagnostico y el tratamiento
escucha
Permite al medico establecer una relacion de confianza con el paciente
Facilita la comunicacion abierta, esencial para que el paciente se sienta comodo compartiendo informacion sensible y relevante
establecimeinto de relacion medico paciente
La informacion obtenida durante la entrevista clinica orienta la formulacion de hipotesis diagnosticas
La presicion en la entrevista puede evitar examenes innecesarios y reducir el riesgo de diagnosticos erroneos
guia del proceso diagnostico
Permite obtener una vision holistica del paciente, considerando aspectos fisicos, psicologicos y emocionales
evaluacion integral del paciente
Una entrevista clinica bien realizada puede revelar problemas de salud que el paciente no habia identificado como importantes o relacionados con su motivo de consulta permitiendo una intervencion temprana
deteccion de problemas no evidentes
Permite informar al paciente sobre su padecimiento, aclarar dudas y discutir el plan de tratamiento, haciendolo parte activa en su proceso de cuidado
empoderamiento del paciente
Ayuda al medico comprender las expectativas y preocupaciones del paciente, essencial para gestionar el tratamiento de manera efectiva y asegurar la satisfaccion del paciente con el cuidado recibido.
manejo de expectativas del paciente
Proceso de recopilacion de informacion sobre la historia clinica de un paciente, es decir, sobre su estado de salud pasado y presente
ANAMNESIS
HA
Diabete mellitus
Dislipidemia
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades cerebrovasculares
Cancer: Preguntar sobre diferentes tipos de cancer (mama, colon, prostata, pulmon etc)
enfermedades cronicas comunes
Hemofilia, FQ, anemia de celulas falciformes, distrofia musculares
enfermedades geneticas comunes
Depresion, esquizofrenia, trastornos bipolares, suicidios
enfermedades psiquiatricas
Hiperucinuria (gota), enfermedades tiroideas
trastornos metabolicos
mediciones basicas de las funciones mas importantes del cuerpo y nos dicen el estado general de salud de una persona
Parametros que ayudan al profesional de salud a evaluar rapidamente el estado fisiologico de un paciente y detectar anomalias que pueden indicar problemas de salud.
Signos vitales
cuantas veces late el corazon en un minuto
refleja la actividad del corazon en su funcion de bombeo
a lo largo de la vida la frecuencia cardiaca es diferente
adulto 17 o más entre 60-80 LPM
edad
niños con frecuencias mas altas que adultos
actividad fisica
emociones
estres, ansiedad o excitacion
medicamentos
betabloqueadores lo reducen y estimulantes lo aumentan
estado de salud
fiebre, enfermedades cardiacas o deshidratacion
Enfermedades respiratorias
asma, neumonía, EPOC
frecuencia cardiaca
frecuencia cardiaco normal en adulto joven
adulto 17 o más entre 60-80 LPM
edad
situaciones que alteran la frecuencia cardiaca
edad
niños con frecuencias mas altas que adultos
actividad fisica
emociones
estres, ansiedad o excitacion
medicamentos
betabloqueadores lo reducen y estimulantes lo aumentan
estado de salud
fiebre, enfermedades cardiacas o deshidratacion
Enfermedades respiratorias
asma, neumonía, EPOC
FC > 60 LPM
Bloqueo cardiaco, sindrome del nodo sinusal, uso de betabloqueadores o calcioantagonistas, hipotiroidismo, hipotermia, hiperkalcemia
Bradiquardia
FC>100LPM
ejercicio, estres, dolor, ansiedad, consumo de cafeina o estimulantes, anemia, hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca, deshidratación, sepsis, fibrilacion auricular, taquicardia ventricular
Taquicardia
latidos irregulares, demasiados rapidos o demasiados lentos)
insuficiencia cardiaca, valculopatias, desequilibrios electroliticos (K, Mg) enfermedades pulmonares, infecciones, alcohol, drogas y cafeina
arritmias
zonas para tomar el pulso
- carotideo
- braquial
- radial
- femoral
- pedio
- tibial posterior
como se mide la frecuencia respiratoria?
Posicionar al paciente
sentado o acostado, en reposo
Observar o sentir el movimiento respiratorio
mov del pecho o del abdomen que se eleva durante la inhalacion y desciende durante la exhalacion
Contar las respiraciones en 60s.
FR>20 rpm
fiebre, ejercicio, ansiedad, enfermedades pulmonares, acidosis metabolica
Taquipnea
FR<12 rpm
depresores del SNC, traumatismos cerebrales, hipotiroidismo, hipotermia
bradipnea
FR = 0 por 10 segundos o más
del sueño, lesion cerebral grave, sobredosis de opioides o depresores del SNC
apnea
Respiracion rapida y profunda: ansiedad, ataques de panico, dolor o estres emocional intenso
hiperventilacion
episodios de respiracion profunda y rapida seguidos de disminucion gradual y pausas de apnea
respiracion de cheyne stokes
respiracion profunda y rapida asociada con la acidosis metabolica: Cetoacidosis diabetica y acidosis lactica
respiracion de Kussmaul
movimiento del torax y del abdomen en direccion opuestas durante la respiracion: paralisis diafragmatica, torax inestable
respiracion paradojica
temperatura del recien nacido
RECIEN NACIDO = 36.3-37.7
temperatura del lactante
Lactante = 37.2
temperatura de niños de 2-8 años
2-8 años = 37.0
temperatura de niños de 8-15 años
8-15 años = 36.5 - 37.0
temperatura del adulto
Adulto = 36.4 - 37.2
temperatura de adultos mayores
Vejez = 34.5 - 36.0
metodos para medir la temperatura
Boca
Rectal → la mejor para lactante
Axilar e Inguinal → mas baja que la oral o rectal
Oído → es una buena medicion del interior
punto mas bajo de temperatura
4am
punto mas alto de temperatura
6pm
> 38°
Elevacion controlada de la temp corporal
Provocado por la accion de pirogenos que inducen al hipotalamo a elevar el punto de ajuste de la temperatura corporal
asociado a infecciones, enfermedades autoinmunes e inflamatorias
fiebre e hipertermia controlada
> 40°
Ocurre cuando el cuerpo no puede regular adecuadamente su temperatura
No hay ajuste en el termostato del cuerpo
Exposicion prolongada al calor (golpe de calor), ejercicio fisico extremo, medicamentos, trastornos emtabolicos
hipertermia
Ocurre cuando el cuerpo es incapaz de disipar el calor en un ambiente caluroso, puede causar daño a organos vitales
golpe de calor
Causada por medicamentos como antipsicoticos o anestesicos (hipertermia maligna) que pueden interferir con la termorregulación
hipertermia causada por medicamentos
se produce durante el ejercicio intenso Es potencialmente mortal
hipertermia por esfuerzo
Temperatura >41°C Causada por ifnecciones graves, enfermedades inflamatorias o daño cerebral. Convulsiones, perdida de conciencia, daño cerebral
Hiperpirexia
Temperatura corporal por debajo de los 35°C
Hipotermia
oxigenacion normal
Normal: 93-100%
hipoxia leve
Hipoxia leve: 89-92%
hipoxia moderada
Hipoxia moderada: 85-89%
hipoxia severa
Hipoxia severa: >85%
SpO2
grave en el cerebro, corazon, higado y riñones. Puede llegar a la falla multiorganica
Hipoxia tisular
SpO2
indicativos de que el cuerpo esta tratando de compensar por la falta de oxigeno, aumentando al respiracion y el esfuerzo cardiaco. Signo clinico comun en EPOC, asma, neumonia o COVID19
FATIGA y disnea
Fuerza maxima en el momento de latido ejercida sore las paredes arteriales
presion sistolica
Fuerza minima cuando el corazon se relaja
presion diastolica
Factores que alteran la presion arterial
- edad
- sexo
- peso corporal
- actividad fisica
- dieta
- alcohol y tabaco
- temperatura
- mediacamento
- estres y emociones
- enfermedades y hormonas
presion arterial normal
120/80mmHg al menos 3 mediciones en diferentes posiciones y diferentes momentos para poder determinar si tiene hiper/hipotension
