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Medicina 3er Semestre > Historia Clínica > Flashcards

Historia Clínica Flashcards

1
Q

documento médico legal y ético

A

Historia clínica

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2
Q

Nombre, edad, fecha de nacimiento, dirección, género y sexo, teléfono, profesión y lugar de trabajo, y estado civil

A

Ficha de identificacion

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3
Q

todo lo que nos quiera platicar, dejalo hablar

A

Motivo de consulta

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4
Q

cáncer, diabetes, enfermedades genéticas y mentales. Padres y abuelos, causa de muerte y a veces hermanos.

A

antecedentes heredofamiliares

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5
Q

donde nació, a qué se dedica, que hace en su tiempo libre, alcholismo, tabaquismo y uso de psicotropicos etc.

A

antecedentes no patologicos

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6
Q

enfermedades, cirugias, embarazos etc.

A

antecedentes patologicos

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7
Q

preguntar para ir revisando digestivo, cardiovasc, motor, genitourinario

A

Interrogatorio por aparatos y sistemas

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8
Q

Ultimo paso de la historia clínica

A

exploracion fisica

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9
Q

Disciplina que estudia los signos y síntomas de las enfermedades.
Base para establecer un diagnostico clinico adecuado
Proporciona el conocimiento necesario para reconocer y diferenciar los signos y sintomas que presenta el paciente.

A

semiologia

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10
Q

Conjunto de métodos y procedimientos para el examen clínico
OBJETIVO: Identificar signos clínicos que orienten a un diagnóstico.

A

Propedeutica

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11
Q

Orden de las tecnicas propedeuticas

A
  1. inspeccion
  2. palpacion
  3. percusion
  4. auscultacion
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12
Q

son el elemento de la claridad, nos ayuda a que otros la entiendan, y debe de ser precisa.
Evita malentendidos
Estandariza la documentacion médica.

A

terminos medicos

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13
Q

como mínimo debe contener: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiáca y respiratoria), peso y tala, así como datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales, o especificamente la información que corresponda a la materia del odotólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud.

A

exploracion fisica

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14
Q

Documento fundamental en el ámbito de la salud que contiene informacion detallada sobre la historia médica de un paciente.
Debe de asegurar una atencion medica continua y de calidad facilitando la comunicacion entre profesionales de la salud y grarantizando la seguridad del paciente.

A

expediente clinico

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15
Q

Importancia del expediente clinico

A
  1. Continuidad de la atencion
  2. seguridad del paciente
  3. documentacion legal
  4. Investigacion y educacion
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16
Q
  • Nombre, edad, sexo, domicilio y FAMILIAR RESPONSABLE, médico responsable (nombre y cedula profesional) y fecha de ingreso
  • Identificación del paciente
  • Nombre completo
  • Edad o fecha de nacimiento
  • Sexo
  • domicilio
  • telefono de contacto
  • CURP
  • ocupación
  • Estado civil
  • Número de expedientes
  • Numero de afiliacion
  • Datos del establecimiento de salud
  • Nombre de la institucion/clinica
  • direccion
  • fecha de ingreso
  • Servicio medico de ingreso
  • Datos del medico tratando
  • Nombre
  • cedula profesional
  • diagnostico
A

Hoja frontal

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17
Q
    1. Nombre del paciente
    1. Numero de expediente/afiliacion
    1. Edad
    1. Sexo
    1. Motivo de ingreso o referencia (Hospital de procedencia)
    1. Servicio y/o medico tratantte
    1. Diagnosticos: (cada diagnostico sustentado en antecedentes, EF, y resultados de estudios paraclinicos (laboratorio y gabinete)
    1. diagnostico motivo de ingreso: estado actual y condicion del paciente a su ingreso
    1. Diagnostico de la enfermedad principal (si aplica)
    1. Otros diagnosticos
    1. Diagnostico de crecimiento, desarrollo y estado nutricional (niños)
    1. Diagnostico de familia
    1. Comentario y análisis del caso
    1. Plan de estudio y tratamiento
    1. Pronóstico
  • 1.
A

Nota de ingreso

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18
Q

3er elemento del expediente clinico

A

Historia clincia

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19
Q

Registro periódico de los cambios y avances en el estado de salud de un paciente a lo largo de su tratamiento o estancia hospitalaria
Debe de ser elaborada por el profesional de salud responsable en cada consulta, visita o evaluacion del paciente
Fecha y hora
Evolución del padecimiento
SV y exploración fisica
Resultados de estudios
Diagnostico
Plan de manejo
Pronostico (mejoría, estabilidad, empeoramiento)
Firma y cedula profesional
NOTA SOAP

A

Notas de evolucion

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20
Q

que es SOAP?

A

SUBJETIVO
Fecha, hora y presentacion del paciente
Sintomatologia referida por el paciente
OBJETIVO
SV y aspecto general (habitus)
hallazgos del examen fisico
Reporte de laboratorio y gabinete
ANALISIS
Respuestas al tratamiento y evolucion
Razonamiento clinico y diagnosticos diferenciales
PLAN
indicaciones generales
Indicaciones terapeuticas (medicamentos, manejo, interconsultas)
Solicitud de examenes de lab y gabinete

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21
Q

5to elemento del expediente clinico

A

Notas pre y postoperatorias

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22
Q

6to elemento del expediente clinico

A

notas de interconsulta de especialidad

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23
Q

7mo elemento del expediente clinico

A

notas de egreso, referencia o traslado

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24
Q

Documento escrito firmado por el paciente o su representacion legal en el que se acepta, bajo debida informacion por parte del emdico acerca de los riesgos y beneficios esperados, de un procedimiento medico ya sea con fines diagnosticos, terapeuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación
Se sustenta en que el paciente recibe informacion suficiente y adecuada para poder tomar decisiones relacionadas con procedimientos diagnosticos y tratamiento de su enfermedad, sin ningun tipo de coaccion por parte del medico
Los eventos medicos para las que se requiere CI son:
Hospitalizacion
Intervencion quirurgica
Procedimientos diagnosticos o terapeuticos
Nombre de la institucion
Nombre de la clinica u hospital
titulo del documento
lugar y fecha en que se emite
acto autorizado
soñalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto medico autorizado
Autorizacion al personal de salud para la atencion de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado
Nombre completo y firma del paceinte o su representacion legal
Nombre completo y firma del medico que proporciona la informacion y recaba los datos
Nombre completo y firma del emdico tratante
Nombre completo y firma de dos testigos

A

consentimiento informado

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25
9no elemento del expdiente clinico
notas de enfermeria
26
27
Tipo de alimentacion (fomrula, dieta nutricion parenteral, ayuno) Soluciones Medicamentos (via e intervalo de administracion, dia de tratamiento y dilucion para la via IV) Cuidados generales: (balance de liquidos, peso, medicion de perimetros cefalico y/o abdominal, aspiracion de secreciones, glucosa capilar, etc.) Examenes de lab y gabinete solicitados solicitud de interconsultas Indicaciones para otro departamentos (trabajo social, nutricion y dietetica, terapia respiratoria, terapia fisica, etc.)
Indicaciones medicas
28
11vo elemento del expediente clinico
resultados de estudios de laboratorio y gabinete
29
Proceso estructurado de comunicacion entre un profesional de la salud y un paciente Recopila informacion detallada y precisa sobre la historia medica, los sintomas actuales, los antecedentes personales, familiares y sociales del paciente
entrevista clinica
30
Recopilacion de informacion esencial Primer paso para obtener informacion detallada sobre el estado de salud del paciente Sintomas, antecedentes medicos, familiares y sociales Informacion es crucial para orientar el diagnostico y el tratamiento
escucha
31
Permite al medico establecer una relacion de confianza con el paciente Facilita la comunicacion abierta, esencial para que el paciente se sienta comodo compartiendo informacion sensible y relevante
establecimeinto de relacion medico paciente
32
La informacion obtenida durante la entrevista clinica orienta la formulacion de hipotesis diagnosticas La presicion en la entrevista puede evitar examenes innecesarios y reducir el riesgo de diagnosticos erroneos
guia del proceso diagnostico
33
Permite obtener una vision holistica del paciente, considerando aspectos fisicos, psicologicos y emocionales
evaluacion integral del paciente
34
Una entrevista clinica bien realizada puede revelar problemas de salud que el paciente no habia identificado como importantes o relacionados con su motivo de consulta permitiendo una intervencion temprana
deteccion de problemas no evidentes
35
Permite informar al paciente sobre su padecimiento, aclarar dudas y discutir el plan de tratamiento, haciendolo parte activa en su proceso de cuidado
empoderamiento del paciente
36
Ayuda al medico comprender las expectativas y preocupaciones del paciente, essencial para gestionar el tratamiento de manera efectiva y asegurar la satisfaccion del paciente con el cuidado recibido.
manejo de expectativas del paciente
37
Proceso de recopilacion de informacion sobre la historia clinica de un paciente, es decir, sobre su estado de salud pasado y presente
ANAMNESIS
38
HA Diabete mellitus Dislipidemia Enfermedades cardiovasculares Enfermedades cerebrovasculares Cancer: Preguntar sobre diferentes tipos de cancer (mama, colon, prostata, pulmon etc)
enfermedades cronicas comunes
39
Hemofilia, FQ, anemia de celulas falciformes, distrofia musculares
enfermedades geneticas comunes
40
Depresion, esquizofrenia, trastornos bipolares, suicidios
enfermedades psiquiatricas
41
Hiperucinuria (gota), enfermedades tiroideas
trastornos metabolicos
42
mediciones basicas de las funciones mas importantes del cuerpo y nos dicen el estado general de salud de una persona Parametros que ayudan al profesional de salud a evaluar rapidamente el estado fisiologico de un paciente y detectar anomalias que pueden indicar problemas de salud.
Signos vitales
43
cuantas veces late el corazon en un minuto refleja la actividad del corazon en su funcion de bombeo a lo largo de la vida la frecuencia cardiaca es diferente adulto 17 o más entre 60-80 LPM edad niños con frecuencias mas altas que adultos actividad fisica emociones estres, ansiedad o excitacion medicamentos betabloqueadores lo reducen y estimulantes lo aumentan estado de salud fiebre, enfermedades cardiacas o deshidratacion Enfermedades respiratorias asma, neumonía, EPOC
frecuencia cardiaca
44
frecuencia cardiaco normal en adulto joven
adulto 17 o más entre 60-80 LPM edad
45
situaciones que alteran la frecuencia cardiaca
edad niños con frecuencias mas altas que adultos actividad fisica emociones estres, ansiedad o excitacion medicamentos betabloqueadores lo reducen y estimulantes lo aumentan estado de salud fiebre, enfermedades cardiacas o deshidratacion Enfermedades respiratorias asma, neumonía, EPOC
46
FC > 60 LPM Bloqueo cardiaco, sindrome del nodo sinusal, uso de betabloqueadores o calcioantagonistas, hipotiroidismo, hipotermia, hiperkalcemia
Bradiquardia
47
FC>100LPM ejercicio, estres, dolor, ansiedad, consumo de cafeina o estimulantes, anemia, hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca, deshidratación, sepsis, fibrilacion auricular, taquicardia ventricular
Taquicardia
48
latidos irregulares, demasiados rapidos o demasiados lentos) insuficiencia cardiaca, valculopatias, desequilibrios electroliticos (K, Mg) enfermedades pulmonares, infecciones, alcohol, drogas y cafeina
arritmias
49
zonas para tomar el pulso
* carotideo * braquial * radial * femoral * pedio * tibial posterior
50
como se mide la frecuencia respiratoria?
Posicionar al paciente sentado o acostado, en reposo Observar o sentir el movimiento respiratorio mov del pecho o del abdomen que se eleva durante la inhalacion y desciende durante la exhalacion Contar las respiraciones en 60s.
51
FR>20 rpm fiebre, ejercicio, ansiedad, enfermedades pulmonares, acidosis metabolica
Taquipnea
52
FR<12 rpm depresores del SNC, traumatismos cerebrales, hipotiroidismo, hipotermia
bradipnea
53
FR = 0 por 10 segundos o más del sueño, lesion cerebral grave, sobredosis de opioides o depresores del SNC
apnea
54
Respiracion rapida y profunda: ansiedad, ataques de panico, dolor o estres emocional intenso
hiperventilacion
55
episodios de respiracion profunda y rapida seguidos de disminucion gradual y pausas de apnea
respiracion de cheyne stokes
56
respiracion profunda y rapida asociada con la acidosis metabolica: Cetoacidosis diabetica y acidosis lactica
respiracion de Kussmaul
57
movimiento del torax y del abdomen en direccion opuestas durante la respiracion: paralisis diafragmatica, torax inestable
respiracion paradojica
58
temperatura del recien nacido
RECIEN NACIDO = 36.3-37.7
59
temperatura del lactante
Lactante = 37.2
60
temperatura de niños de 2-8 años
2-8 años = 37.0
61
temperatura de niños de 8-15 años
8-15 años = 36.5 - 37.0
62
temperatura del adulto
Adulto = 36.4 - 37.2
63
temperatura de adultos mayores
Vejez = 34.5 - 36.0
64
metodos para medir la temperatura
Boca Rectal → la mejor para lactante Axilar e Inguinal → mas baja que la oral o rectal Oído → es una buena medicion del interior
65
punto mas bajo de temperatura
4am
66
punto mas alto de temperatura
6pm
67
>38° Elevacion controlada de la temp corporal Provocado por la accion de pirogenos que inducen al hipotalamo a elevar el punto de ajuste de la temperatura corporal asociado a infecciones, enfermedades autoinmunes e inflamatorias
fiebre e hipertermia controlada
68
>40° Ocurre cuando el cuerpo no puede regular adecuadamente su temperatura No hay ajuste en el termostato del cuerpo Exposicion prolongada al calor (golpe de calor), ejercicio fisico extremo, medicamentos, trastornos emtabolicos
hipertermia
69
Ocurre cuando el cuerpo es incapaz de disipar el calor en un ambiente caluroso, puede causar daño a organos vitales
golpe de calor
70
Causada por medicamentos como antipsicoticos o anestesicos (hipertermia maligna) que pueden interferir con la termorregulación
hipertermia causada por medicamentos
71
se produce durante el ejercicio intenso Es potencialmente mortal
hipertermia por esfuerzo
72
Temperatura >41°C Causada por ifnecciones graves, enfermedades inflamatorias o daño cerebral. Convulsiones, perdida de conciencia, daño cerebral
Hiperpirexia
73
Temperatura corporal por debajo de los 35°C
Hipotermia
74
oxigenacion normal
Normal: 93-100%
75
hipoxia leve
Hipoxia leve: 89-92%
76
hipoxia moderada
Hipoxia moderada: 85-89%
77
hipoxia severa
Hipoxia severa: >85%
78
# SpO2 grave en el cerebro, corazon, higado y riñones. Puede llegar a la falla multiorganica
Hipoxia tisular
79
# SpO2 indicativos de que el cuerpo esta tratando de compensar por la falta de oxigeno, aumentando al respiracion y el esfuerzo cardiaco. Signo clinico comun en EPOC, asma, neumonia o COVID19
FATIGA y disnea
80
Fuerza maxima en el momento de latido ejercida sore las paredes arteriales
presion sistolica
81
Fuerza minima cuando el corazon se relaja
presion diastolica
82
Factores que alteran la presion arterial
1. edad 2. sexo 3. peso corporal 4. actividad fisica 5. dieta 6. alcohol y tabaco 7. temperatura 8. mediacamento 9. estres y emociones 10. enfermedades y hormonas
83
presion arterial normal
120/80mmHg al menos 3 mediciones en diferentes posiciones y diferentes momentos para poder determinar si tiene hiper/hipotension

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