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Medicina 3er Semestre > Historia Clínica > Flashcards

Historia Clínica Flashcards

1
Q

documento médico legal y ético

A

Historia clínica

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2
Q

Nombre, edad, fecha de nacimiento, dirección, género y sexo, teléfono, profesión y lugar de trabajo, y estado civil

A

Ficha de identificacion

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3
Q

todo lo que nos quiera platicar, dejalo hablar

A

Motivo de consulta

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4
Q

cáncer, diabetes, enfermedades genéticas y mentales. Padres y abuelos, causa de muerte y a veces hermanos.

A

antecedentes heredofamiliares

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5
Q

donde nació, a qué se dedica, que hace en su tiempo libre, alcholismo, tabaquismo y uso de psicotropicos etc.

A

antecedentes no patologicos

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6
Q

enfermedades, cirugias, embarazos etc.

A

antecedentes patologicos

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7
Q

preguntar para ir revisando digestivo, cardiovasc, motor, genitourinario

A

Interrogatorio por aparatos y sistemas

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8
Q

Ultimo paso de la historia clínica

A

exploracion fisica

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9
Q

Disciplina que estudia los signos y síntomas de las enfermedades.
Base para establecer un diagnostico clinico adecuado
Proporciona el conocimiento necesario para reconocer y diferenciar los signos y sintomas que presenta el paciente.

A

semiologia

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10
Q

Conjunto de métodos y procedimientos para el examen clínico
OBJETIVO: Identificar signos clínicos que orienten a un diagnóstico.

A

Propedeutica

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11
Q

Orden de las tecnicas propedeuticas

A
  1. inspeccion
  2. palpacion
  3. percusion
  4. auscultacion
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12
Q

son el elemento de la claridad, nos ayuda a que otros la entiendan, y debe de ser precisa.
Evita malentendidos
Estandariza la documentacion médica.

A

terminos medicos

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13
Q

como mínimo debe contener: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiáca y respiratoria), peso y tala, así como datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales, o especificamente la información que corresponda a la materia del odotólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud.

A

exploracion fisica

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14
Q

Documento fundamental en el ámbito de la salud que contiene informacion detallada sobre la historia médica de un paciente.
Debe de asegurar una atencion medica continua y de calidad facilitando la comunicacion entre profesionales de la salud y grarantizando la seguridad del paciente.

A

expediente clinico

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15
Q

Importancia del expediente clinico

A
  1. Continuidad de la atencion
  2. seguridad del paciente
  3. documentacion legal
  4. Investigacion y educacion
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16
Q
  • Nombre, edad, sexo, domicilio y FAMILIAR RESPONSABLE, médico responsable (nombre y cedula profesional) y fecha de ingreso
  • Identificación del paciente
  • Nombre completo
  • Edad o fecha de nacimiento
  • Sexo
  • domicilio
  • telefono de contacto
  • CURP
  • ocupación
  • Estado civil
  • Número de expedientes
  • Numero de afiliacion
  • Datos del establecimiento de salud
  • Nombre de la institucion/clinica
  • direccion
  • fecha de ingreso
  • Servicio medico de ingreso
  • Datos del medico tratando
  • Nombre
  • cedula profesional
  • diagnostico
A

Hoja frontal

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17
Q
    1. Nombre del paciente
    1. Numero de expediente/afiliacion
    1. Edad
    1. Sexo
    1. Motivo de ingreso o referencia (Hospital de procedencia)
    1. Servicio y/o medico tratantte
    1. Diagnosticos: (cada diagnostico sustentado en antecedentes, EF, y resultados de estudios paraclinicos (laboratorio y gabinete)
    1. diagnostico motivo de ingreso: estado actual y condicion del paciente a su ingreso
    1. Diagnostico de la enfermedad principal (si aplica)
    1. Otros diagnosticos
    1. Diagnostico de crecimiento, desarrollo y estado nutricional (niños)
    1. Diagnostico de familia
    1. Comentario y análisis del caso
    1. Plan de estudio y tratamiento
    1. Pronóstico
  • 1.
A

Nota de ingreso

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18
Q

3er elemento del expediente clinico

A

Historia clincia

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19
Q

Registro periódico de los cambios y avances en el estado de salud de un paciente a lo largo de su tratamiento o estancia hospitalaria
Debe de ser elaborada por el profesional de salud responsable en cada consulta, visita o evaluacion del paciente
Fecha y hora
Evolución del padecimiento
SV y exploración fisica
Resultados de estudios
Diagnostico
Plan de manejo
Pronostico (mejoría, estabilidad, empeoramiento)
Firma y cedula profesional
NOTA SOAP

A

Notas de evolucion

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20
Q

que es SOAP?

A

SUBJETIVO
Fecha, hora y presentacion del paciente
Sintomatologia referida por el paciente
OBJETIVO
SV y aspecto general (habitus)
hallazgos del examen fisico
Reporte de laboratorio y gabinete
ANALISIS
Respuestas al tratamiento y evolucion
Razonamiento clinico y diagnosticos diferenciales
PLAN
indicaciones generales
Indicaciones terapeuticas (medicamentos, manejo, interconsultas)
Solicitud de examenes de lab y gabinete

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21
Q

5to elemento del expediente clinico

A

Notas pre y postoperatorias

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22
Q

6to elemento del expediente clinico

A

notas de interconsulta de especialidad

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23
Q

7mo elemento del expediente clinico

A

notas de egreso, referencia o traslado

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24
Q

Documento escrito firmado por el paciente o su representacion legal en el que se acepta, bajo debida informacion por parte del emdico acerca de los riesgos y beneficios esperados, de un procedimiento medico ya sea con fines diagnosticos, terapeuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación
Se sustenta en que el paciente recibe informacion suficiente y adecuada para poder tomar decisiones relacionadas con procedimientos diagnosticos y tratamiento de su enfermedad, sin ningun tipo de coaccion por parte del medico
Los eventos medicos para las que se requiere CI son:
Hospitalizacion
Intervencion quirurgica
Procedimientos diagnosticos o terapeuticos
Nombre de la institucion
Nombre de la clinica u hospital
titulo del documento
lugar y fecha en que se emite
acto autorizado
soñalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto medico autorizado
Autorizacion al personal de salud para la atencion de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado
Nombre completo y firma del paceinte o su representacion legal
Nombre completo y firma del medico que proporciona la informacion y recaba los datos
Nombre completo y firma del emdico tratante
Nombre completo y firma de dos testigos

A

consentimiento informado

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25
Q

9no elemento del expdiente clinico

A

notas de enfermeria

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26
Q
A
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27
Q

Tipo de alimentacion (fomrula, dieta nutricion parenteral, ayuno)
Soluciones
Medicamentos (via e intervalo de administracion, dia de tratamiento y dilucion para la via IV)
Cuidados generales: (balance de liquidos, peso, medicion de perimetros cefalico y/o abdominal, aspiracion de secreciones, glucosa capilar, etc.)
Examenes de lab y gabinete solicitados
solicitud de interconsultas
Indicaciones para otro departamentos (trabajo social, nutricion y dietetica, terapia respiratoria, terapia fisica, etc.)

A

Indicaciones medicas

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28
Q

11vo elemento del expediente clinico

A

resultados de estudios de laboratorio y gabinete

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29
Q

Proceso estructurado de comunicacion entre un profesional de la salud y un paciente
Recopila informacion detallada y precisa sobre la historia medica, los sintomas actuales, los antecedentes personales, familiares y sociales del paciente

A

entrevista clinica

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30
Q

Recopilacion de informacion esencial
Primer paso para obtener informacion detallada sobre el estado de salud del paciente
Sintomas, antecedentes medicos, familiares y sociales
Informacion es crucial para orientar el diagnostico y el tratamiento

A

escucha

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31
Q

Permite al medico establecer una relacion de confianza con el paciente
Facilita la comunicacion abierta, esencial para que el paciente se sienta comodo compartiendo informacion sensible y relevante

A

establecimeinto de relacion medico paciente

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32
Q

La informacion obtenida durante la entrevista clinica orienta la formulacion de hipotesis diagnosticas
La presicion en la entrevista puede evitar examenes innecesarios y reducir el riesgo de diagnosticos erroneos

A

guia del proceso diagnostico

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33
Q

Permite obtener una vision holistica del paciente, considerando aspectos fisicos, psicologicos y emocionales

A

evaluacion integral del paciente

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34
Q

Una entrevista clinica bien realizada puede revelar problemas de salud que el paciente no habia identificado como importantes o relacionados con su motivo de consulta permitiendo una intervencion temprana

A

deteccion de problemas no evidentes

35
Q

Permite informar al paciente sobre su padecimiento, aclarar dudas y discutir el plan de tratamiento, haciendolo parte activa en su proceso de cuidado

A

empoderamiento del paciente

36
Q

Ayuda al medico comprender las expectativas y preocupaciones del paciente, essencial para gestionar el tratamiento de manera efectiva y asegurar la satisfaccion del paciente con el cuidado recibido.

A

manejo de expectativas del paciente

37
Q

Proceso de recopilacion de informacion sobre la historia clinica de un paciente, es decir, sobre su estado de salud pasado y presente

A

ANAMNESIS

38
Q

HA
Diabete mellitus
Dislipidemia
Enfermedades cardiovasculares
Enfermedades cerebrovasculares
Cancer: Preguntar sobre diferentes tipos de cancer (mama, colon, prostata, pulmon etc)

A

enfermedades cronicas comunes

39
Q

Hemofilia, FQ, anemia de celulas falciformes, distrofia musculares

A

enfermedades geneticas comunes

40
Q

Depresion, esquizofrenia, trastornos bipolares, suicidios

A

enfermedades psiquiatricas

41
Q

Hiperucinuria (gota), enfermedades tiroideas

A

trastornos metabolicos

42
Q

mediciones basicas de las funciones mas importantes del cuerpo y nos dicen el estado general de salud de una persona

Parametros que ayudan al profesional de salud a evaluar rapidamente el estado fisiologico de un paciente y detectar anomalias que pueden indicar problemas de salud.

A

Signos vitales

43
Q

cuantas veces late el corazon en un minuto
refleja la actividad del corazon en su funcion de bombeo
a lo largo de la vida la frecuencia cardiaca es diferente
adulto 17 o más entre 60-80 LPM
edad
niños con frecuencias mas altas que adultos
actividad fisica
emociones
estres, ansiedad o excitacion
medicamentos
betabloqueadores lo reducen y estimulantes lo aumentan
estado de salud
fiebre, enfermedades cardiacas o deshidratacion
Enfermedades respiratorias
asma, neumonía, EPOC

A

frecuencia cardiaca

44
Q

frecuencia cardiaco normal en adulto joven

A

adulto 17 o más entre 60-80 LPM
edad

45
Q

situaciones que alteran la frecuencia cardiaca

A

edad
niños con frecuencias mas altas que adultos
actividad fisica
emociones
estres, ansiedad o excitacion
medicamentos
betabloqueadores lo reducen y estimulantes lo aumentan
estado de salud
fiebre, enfermedades cardiacas o deshidratacion
Enfermedades respiratorias
asma, neumonía, EPOC

46
Q

FC > 60 LPM
Bloqueo cardiaco, sindrome del nodo sinusal, uso de betabloqueadores o calcioantagonistas, hipotiroidismo, hipotermia, hiperkalcemia

A

Bradiquardia

47
Q

FC>100LPM
ejercicio, estres, dolor, ansiedad, consumo de cafeina o estimulantes, anemia, hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca, deshidratación, sepsis, fibrilacion auricular, taquicardia ventricular

A

Taquicardia

48
Q

latidos irregulares, demasiados rapidos o demasiados lentos)
insuficiencia cardiaca, valculopatias, desequilibrios electroliticos (K, Mg) enfermedades pulmonares, infecciones, alcohol, drogas y cafeina

A

arritmias

49
Q

zonas para tomar el pulso

A
  • carotideo
  • braquial
  • radial
  • femoral
  • pedio
  • tibial posterior
50
Q

como se mide la frecuencia respiratoria?

A

Posicionar al paciente
sentado o acostado, en reposo

Observar o sentir el movimiento respiratorio
mov del pecho o del abdomen que se eleva durante la inhalacion y desciende durante la exhalacion

Contar las respiraciones en 60s.

51
Q

FR>20 rpm
fiebre, ejercicio, ansiedad, enfermedades pulmonares, acidosis metabolica

A

Taquipnea

52
Q

FR<12 rpm
depresores del SNC, traumatismos cerebrales, hipotiroidismo, hipotermia

A

bradipnea

53
Q

FR = 0 por 10 segundos o más
del sueño, lesion cerebral grave, sobredosis de opioides o depresores del SNC

A

apnea

54
Q

Respiracion rapida y profunda: ansiedad, ataques de panico, dolor o estres emocional intenso

A

hiperventilacion

55
Q

episodios de respiracion profunda y rapida seguidos de disminucion gradual y pausas de apnea

A

respiracion de cheyne stokes

56
Q

respiracion profunda y rapida asociada con la acidosis metabolica: Cetoacidosis diabetica y acidosis lactica

A

respiracion de Kussmaul

57
Q

movimiento del torax y del abdomen en direccion opuestas durante la respiracion: paralisis diafragmatica, torax inestable

A

respiracion paradojica

58
Q

temperatura del recien nacido

A

RECIEN NACIDO = 36.3-37.7

59
Q

temperatura del lactante

A

Lactante = 37.2

60
Q

temperatura de niños de 2-8 años

A

2-8 años = 37.0

61
Q

temperatura de niños de 8-15 años

A

8-15 años = 36.5 - 37.0

62
Q

temperatura del adulto

A

Adulto = 36.4 - 37.2

63
Q

temperatura de adultos mayores

A

Vejez = 34.5 - 36.0

64
Q

metodos para medir la temperatura

A

Boca
Rectal → la mejor para lactante
Axilar e Inguinal → mas baja que la oral o rectal
Oído → es una buena medicion del interior

65
Q

punto mas bajo de temperatura

A

4am

66
Q

punto mas alto de temperatura

A

6pm

67
Q

> 38°
Elevacion controlada de la temp corporal
Provocado por la accion de pirogenos que inducen al hipotalamo a elevar el punto de ajuste de la temperatura corporal
asociado a infecciones, enfermedades autoinmunes e inflamatorias

A

fiebre e hipertermia controlada

68
Q

> 40°
Ocurre cuando el cuerpo no puede regular adecuadamente su temperatura
No hay ajuste en el termostato del cuerpo
Exposicion prolongada al calor (golpe de calor), ejercicio fisico extremo, medicamentos, trastornos emtabolicos

A

hipertermia

69
Q

Ocurre cuando el cuerpo es incapaz de disipar el calor en un ambiente caluroso, puede causar daño a organos vitales

A

golpe de calor

70
Q

Causada por medicamentos como antipsicoticos o anestesicos (hipertermia maligna) que pueden interferir con la termorregulación

A

hipertermia causada por medicamentos

71
Q

se produce durante el ejercicio intenso Es potencialmente mortal

A

hipertermia por esfuerzo

72
Q

Temperatura >41°C Causada por ifnecciones graves, enfermedades inflamatorias o daño cerebral. Convulsiones, perdida de conciencia, daño cerebral

A

Hiperpirexia

73
Q

Temperatura corporal por debajo de los 35°C

A

Hipotermia

74
Q

oxigenacion normal

A

Normal: 93-100%

75
Q

hipoxia leve

A

Hipoxia leve: 89-92%

76
Q

hipoxia moderada

A

Hipoxia moderada: 85-89%

77
Q

hipoxia severa

A

Hipoxia severa: >85%

78
Q

SpO2

grave en el cerebro, corazon, higado y riñones. Puede llegar a la falla multiorganica

A

Hipoxia tisular

79
Q

SpO2

indicativos de que el cuerpo esta tratando de compensar por la falta de oxigeno, aumentando al respiracion y el esfuerzo cardiaco. Signo clinico comun en EPOC, asma, neumonia o COVID19

A

FATIGA y disnea

80
Q

Fuerza maxima en el momento de latido ejercida sore las paredes arteriales

A

presion sistolica

81
Q

Fuerza minima cuando el corazon se relaja

A

presion diastolica

82
Q

Factores que alteran la presion arterial

A
  1. edad
  2. sexo
  3. peso corporal
  4. actividad fisica
  5. dieta
  6. alcohol y tabaco
  7. temperatura
  8. mediacamento
  9. estres y emociones
  10. enfermedades y hormonas
83
Q

presion arterial normal

A

120/80mmHg al menos 3 mediciones en diferentes posiciones y diferentes momentos para poder determinar si tiene hiper/hipotension

Medicina 3er Semestre (5 decks)

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