Historia clínica Flashcards
Documento teórico médico que cuenta con un protocolo de estudio de investigación clínica de un solo caso
Expediente clínico
Qué recopila y almacena el expediente clínico?
Datos en forma ordenada y sistemática sobre el paciente y su entorno
Qué establece el expediente clínico?
Una ruta para la solución del problema establecido
Qué monitoriza el expediente clínico?
Evolución y retroalimenta el proceso de investigación para mejorar la toma de decisiones
Elementos que conforman el expediente clínico
Historia clínica, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y gabinete ordenados por fecha, terapéutica empleada y resultados obtenidos, diagnósticos clínicos, nota de evolución, notas de interconsulta y consentimientos
Elemento del expediente clínico elaborado por el médico
Historia clínica
Elemento del expediente clínico realizado por el médico cada que proporcione atención al paciente
Nota de evolución
Procesos para los cuales se pide consentimiento del paciente
Atención médica, ingreso hospitalario, transfusión de componentes sanguíneos, procedimiento de alto riesgo, cirugía y amputación
Momento en el que se permite conocer más sobre el estado de enfermedad del paciente y su historia de vida que lo llevó a dicho estad0
Consulta médica
Se obtiene en momentos que no tienen que ver con el orden de la historia clínica
Información del paciente
Otro nombre que recibe la consulta médica
Entrevista clínica
Qué preguntas se realizan en la entrevista clínica?
Preguntas cuyas respuestas permitan conocer al paciente, sus hábitos, costumbres, las causas de la enfermedad y diagnóstico
Momentos de la entrevista clínica
Presentación, tribuna libre y semiología
Qué pasa en la presentación?
Médico se presenta, pregunta nombre, edad y motivo de consulta
Momento en el que el paciente expresa el motivo de la consulta
Tribuna libre
Es importante identificar en el momento de tribuna libre
Síntoma principal
Momento en el que el paciente se expresa libremente comentando dolencias, motivos de consulta y preocupaciones sobre su salud
Tribuna libre
Es importante que el médico NO lo haga siempre y solo cuando se desvíe la conversación el momento de tribuna libre
Interrumpir al paciente
Momento en el que se interroga al paciente para conocer el origen y la causa de los síntomas
Semiología
Tipos de información que se buscan conocer de los síntomas
Origen, causa, repercusión
Se le llama así a la estructura, órgano, sistema que manda la señal del síntoma
Origen
Se le llama así al motivo o mecanismo de alteración física o funcional de dicha estructura
Causa
Se le llama así a la gravedad del daño causado por el mecanismo al aparato, órgano o sistema
Repercusión
Según qué se clasifica la repercusión?
Gravedad, alteración hemodinámica y funcionalidad
Clasificación de la repercusión según la gravedad
Leve, moderado y grave
Clasificación de la repercusión según la alteración hemodinámica
Hemodinámicamente estable y hemodinámicamente inestable
Clasificación de la repercusión según su funcionalidad
Impide actividades cotidianas o permite actividades diarias
