Historia clínica Flashcards
Documento médico, científico, legal, económico y humano que detalla, de manera ordenada, los acontecimientos en torno a una sospecha de padecimiento en la salud que permiten emitir un diagnóstico en salud.
Historia Clínica
Elementos que se deben de incluir en la ficha de identificación.
Edad, sexo, estado civil, dirección y teléfono
Proporcionan información acerca de la salud de toda la familia, tanto de los miembros que aún viven, como de los que han fallecido.
Antecedentes heredofamiliares
Elementos de los antecedentes personales NO patológicos.
Antecedentes del medio, laborales y ambientales, psicosociales, nutricionales y de la cavidad oral
Conformado por antecedentes gineco-obstétricos, andrológicos y generales.
Antecedentes sexuales y reproductivos
Elementos de los antecedentes personales patológicos.
Estado de salud general, enfermedades previas, lesiones, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, alergias, vacunas, adicciones, medicación actual y terapias alternativas.
Declaración breve del paciente en la que se explica el motivo por el que solicita atención médica.
Motivo de consulta
Cambios recientes en la salud del paciente que le han llevado a solicitar atención médica en el momento actual.
Padecimiento actual
Secreción nasal
Rinorrea
Alteración en la fonación de voz, asociada a un timbre nasal.
Rinolalia
Hemorragia nasal.
Epistaxis
Expulsión de flemas.
Expectoración
Pérdida de la voz. Dificultad de la fonación.
Disfonía
Expulsión de sangre al toser.
Hemoptisis
Pus en bronquios expulsada como vómito.
Vómica
Coloración azul de piel por falta de oxígeno.
Cianosis
Dificultad para respirar.
Disnea
Sonidos producidos por el aire por obstrucción.
Sibilancias
Dificultad para la deglución.
Disfagia
Mal aliento.
Halitosis
Boca seca.
Xerostomía
Regurgitan alimentos, los mastican y vuelven a tragar.
Rumiación
Reflujo, paso del contenido del estómago al esófago.
Regurgitación
Acidez estomacal. Sensación de ardor dolorosa a nivel del pecho y garganta.
Pirosis
Ingesta de aire durante la comida o bebida.
Aerofagia
Presencia de gas en intestino.
Meteorismo
Expulsión de aire o gas desde el estómago o esófago a través de la boca por ingesta de aire.
Eructos
Vómito de sangre.
Hematemesis
Coloración amarillenta de la esclerótica, piel y mucosas.
Ictericia
Deposiciones frecuentes y líquidas.
Diarrea