Historia clínica Flashcards
Historia clínica
El concepto proviene de la palabra griega:
recuerdo que significa recolección, reminiscencia o rememoración
Manifestaciones objetivas, físicas o químicas que se reconocen al examinar.
Signo
Trastornos subjetivos, que el paciente experimenta
Síntoma
Conjunto de signos y síntomas que integran un grupo de diagnósticos específicos.
Síndrome
Demuestra de forma absoluta la existencia de una enfermedad.
Signo patognomónico
Identificación de una enfermedad para deducir su pronóstico y tratamiento
Diagnóstico
Evaluación en la que se obtienen datos datos fundamentales y personalizados del paciente.
- Se realiza a pacientes nuevos en consulta u hospital.
Evaluación general
Evaluación que considera precauciones o síntomas selectivos.
* Adecuada para px ya conocidos
Evaluación dirigida
Tipos de interrogatorio
Subjetivo y objetivo
Interrogatorio subjetivo
- Lo que el px dice
- Antecedentes, desde motivo de consulta hasta anamnesis por sistemas
Interrogatorio objetivo
- Lo que detecta mediante la exploración física
- Signos vitales
- somatometría
¿Qué es la somatometría?
conjunto de maniobras para obtener medidas precisas de las ideas corporales de una persona.
Anamnesis completa incluye
- Ficha de identificación
- Antecedentes heredofamiliares
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes personales patológicos
- Padecimiento actual
- Exploración física
Ficha de identificación
- Nombre
- Edad
- Estado civil
- Religión
- Origen
- Ocupación
Antecedentes heredofamiliares
- Enf. autoinmunes, metabólicas, congénitas. Causa de muerte familiares.
Antecedentes personales no patológicos
- Evacuaciones
- Aseo
- Alimentación
- Ejercicio
- Descanso
Antecedentes personales patológicos
- Enfermedades/medicamentos
- Alergias
- Hospitalizaciones
- Traumatismo
- Vacunación
- Transfusión
- Cirugias
- Toxicomanías
Rapport
Generar un estado de confianza con el paciente.
Secuencia recomendada para la EF
Sistemática, cefalo caudal
Técnicas de exploración
- Inspección
- Palpación
- Percusión
- Auscultación
Principales signos vitales
- FC
- TA
- FC
- Sat O2
- Temp
Frecuencia cardiaca por año y género
- 60-100
¿Dónde se toma el pulso?
- Braquial
- Radial
- Carotídeo
- Femoral
Si se toma la TA 7-8 CM por abajo del corazón es
6 mmHg más alta
Otras áreas para tomar el pulso
Antes de tomar el pulso:
- No alcohol, tabaco, cafeína, 30 min antes de tomar TA
- Quitar pulseras
- Sentado de forma recta
- A. braquial a la altura del corazón
- 5 min en reposo
Brazalete medidas
- Ancho- 40% del perímetro del brazo
- Longitud- 80% del perimetro del brazo
Si se toma la TA por arriba del corazón 6- 7 CM
Es 5mmHg más baja
Variaciones en la TA con la altura
- 7-8cm por debajo del corazón: TA 6 mmHg + alta
- 6-7cm por encima del corazón: TA 5 mmHg + baja
Hipertensión que requiere intervención
- USA: >130/80
- Europa: >140/90 (usada en méxico)
Gold standard para la toma de TA
Baumanómetro/esfingomanómetro manual
¿Cómo se producen los ruidos de Korotkoff?
- Cuando se infla el brazalete, detiene el flujo arterial. No se escucha ningun sonido. Sístole
- Cuando se disminuye la presión del brazalete los ruidos son creados por el flujo de sangre a través de la arteria comprimida.
- El flujo sanguíneo deja de producir sonido cuando la arteria y a no esta comprimida. La diástole es el último ruido que se escucha.
Ruidos de Korotkoff
- Primer ruido: valor sistólico
- Murmullos oídos en la mayor parte entre la presión sistólica y diastólica. (silbidos)
- Golpeteo intenso
- Golpeteo sordo.
- Silencio, valor diastólico.
Hipotensión ortostática
- Caída de la PAS de 20 mmHg o más.
- Caida de la PA diastólica de 10 mmHg o más
Se produce posterior a cambio a bipedestación
FR normal
Temperatura y las zonas donde se puede tomar
HIPOTERMIA
IMC rango
En que px no es útil es IMC
- Px con masa muscular
- Embarazadas y periodo de lactancia
En que px se toma la circunferencia de cintura
Px con un IMC entre 25-35 kg
Valores alarmantes de circunferencia de cintura
- > 80cm en mujer
- > 90cm en hombre
eleva el riesgo de DM2, HAS, Enf. cardiovascular
Dolor
Definición
Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a lesión tisular
ALICIA
- Aparición/antiguedad
- Localización
- Irradiación
- Carácter
- Intensidad
- Atenuantes
Al envejecer los vasos sanguineos se hacen
Menos elásticos, aumenta TA
En resumen, los valores promedio de los signos vitales son:
Cómo se toma la FC
Contando las veces que se eleva el tórax del px por minuto
