HISTORIA CLINICA Flashcards

1
Q

Documento médico legal escrito.
-ordenado
-Metódico
-Detallado
-Realizado por un profesional de la salud

A

Historia clínica

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2
Q

ESTRUCTURA

A

1- Interrogatorio
2- Exploración física
3- Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y gabinete.
4- Diagnósticos o problemas clínicos.
5- Pronóstico
6- Indicación terapéutica

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3
Q

FICHA DE IDENTIFICACIÓN (12)

A

-Nombre y apellidos
-Edad
-Grupo etnico
-Lugar de nacimiento
-Fecha de nacimiento
-Estado civil
-Ocupación
-Religión
-Sexo / genero
-Escolaridad
-Grupo sanguíneo y RH
- Persona referente

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4
Q

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (AHF)

A

FAMILIARES DE PRIMER Y SEGUNDO GRADO:
(Familiares finados)
-Enfermedades crónico-degenerativas.
-Enfermedades autoinmunes.
-Antecedente oncológicos.
Antecedentes psiquiátricos y neurológicos.

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5
Q

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP)

A

-Cartilla de vacunación
-Alergias
-Vivienda
-Zoonosis
-Exposición de agentes tóxicos
-Alimentación
-Herbolaria
-Hidratación
-Actividad física

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6
Q

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)

A

ENFERMEDADES:
- Crónico - degenerativas
- Autoinmunes
- Cardiovasculares
- Endocrinológicas
- Neurológicas
- Psiquiátricas
- Hematológicas

ANTECEDENTES:
- Traumatológicos
- Transfusionales
-Quirúrgicos (fecha, procedimiento y complicaciones)

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7
Q

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

A

-Menarca
-Menopausia
-Ciclo menstrual:
Ritmo, duración, cantidad, dolor, FUR
-Método anticonceptivos / metodo de planificación familiar
-Número de embarazos

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8
Q

PADECIMIENTO ACTUAL
A
L
I
C
I
A

A

A -aparición
L- localización
I- Irradiación
C - característica (dolor)
I- Intensidad
A- agravantes y atenuantes

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9
Q

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

A

-Neurológico
-Aparato respiratorio
-Circulatorio
-Gatronintestinal
-Urinario
-Tegumentos y musculoesquelético

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10
Q

EXPLORACIÓN FÍSICA

A

Signos vitales
● Peso y talla
● Habitus exterior
● Estado de alerta
● Funciones mentales superiores
● Pares craneales
● Cabeza y cuello
● Tórax
● Abdomen
● Miembros
● Genitales

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11
Q

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO Y GABINETE

A

-Radiografías
-Tomografías

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12
Q

DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS

A

Tipos de diagnósticos
-Nosológicos
-Sindromático
-Etiológico

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13
Q

PRONÓSTICO

A

VIDA- atenta o compromete la vida.

FUNCIÓN- atenta o compromete la funcionalidad de la persona.

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14
Q

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

A

1- Ficha de identificación
2- Antecedentes heredofamiliares
3- Antecedentes personales NO patológicos
4- Antecedentes personales patológicos
5- Antecedentes genicoobstreticos
6- Padecimiento actual
7- Interrogatorio por aparatos y sistemas
8- Exploración física
9- Resultados previos y actuales de laboratorio y de gabinete.
10- Diágnostico y problemas clínicos
11- Pronóstico
12- Nombre completo, cedula profesional y firma del médico.

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