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Médico Paciente > Historia Clínica > Flashcards

Historia Clínica Flashcards

1
Q

¿Qué es Historia Clínica?

A

Documento legal escrito realizado por el profesional de la salud.

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2
Q

Norma Oficial Mexicana de Historia Clínica actual

A

NOM-004-SSA3-2012

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3
Q

Características de la Historia Clínica

A
  • Metódico
  • Ordenado
  • Detallado
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4
Q

Estructura de la historia clínica

A
  • Interrogatorio
  • Exploración física
  • Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.
  • Diagnóstico o problemas clínicos
  • Pronóstico
  • Indicación terapéutica
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5
Q

Datos que se incluyen en la ficha de identificación (12)

A

Nombre y apellidos
Edad
Sexo/género
Grupo étnico
Lugar de nacimiento
Fecha de nacimiento
Estado civil
Ocupación
Religión
Escolaridad
Grupo sanguíneo y RH
Persona referente (solo si aplica)

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6
Q

AHF

A

Antecedentes heredofamiliares

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7
Q

¿Enfermedades de qué familiares se deben incluir en antecedentes heredofamiliares?

A

Familiares de primer y segundo grado (Padres, hermanos, abuelos e hijos)

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8
Q

¿Qué se busca en AHF? (5)

A
  • Enfermedades crónico-degenerativas
  • Enfermedades autoinmunes
  • Antecedentes oncológicos
  • Antecedentes psiquiátricos y neurológicos
  • Familiares finados
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9
Q

Enfermedades crónico degenerativas más comunes (mayor relevancia clínica)

A

Diabetes Mellitus, Hipertensión, Hipo/hipertiroidismo, Dislipidemia.

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10
Q

APNP

A

Antecedentes personales no patológicos

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11
Q

Antecedentes Personales No Patológicos (9)

A

Cartilla de vacunación (completa o incompleta)
Alergias (pueden ir en ficha de identificación)
Vivienda
Zoonosis
Exposición de agentes tóxicos
Alimentación
Herbolaria
Hidratación
Actividad física

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12
Q

APP

A

Antecedentes Personales Patológicos

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13
Q

Antecedentes Personales Patológicos (6)

A
  • Enfermedades (crónico-degenerativas, autoinmunes, cardiovasculares, endocrinológicas, neurológicas, psiquiátricas, hematológicas)
  • Antecedentes quirúrgicos (fecha, procedimiento y complicaciones)
  • Antecedentes traumatológicos
  • Antecedentes transfusionales
  • Hospitalizaciones previas
  • Medicamentos / tratamientos
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14
Q

Antecedentes ginecoobstetricos (5)

A

Menarca
Menopausia
Ciclo menstrual (ritmo, duración, cantidad, dolor, FUR
Método anticonceptivo/ planificación familiar
Número de embarazos (Px partos , Cx cesareas , Ax abortos , Ex embarazos)

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15
Q

¿Qué se escribe en Motivo de Consulta?

A

Tal cuál lo que te refiere tu paciente.

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16
Q

¿Qué se pregunta en padecimiento actual?

A
  • Aparición
  • Localización
  • Irradiación
  • Característica (dolor)
  • Intensidad
  • Agravantes y atenuantes
17
Q

Interrogatorio por aparatos y sistemas

A
  • Neurológico
  • Aparato respiratorio
    Circulatorio
  • Gastrointestinal
  • Urinario
  • Tegumentos y musculoesquelético
18
Q

Exploración física

A

Signos vitales
Peso y talla (somatometría)
Habitus exterior
Estado de alerta
Funciones mentales superiores
Pares craneales
Cabeza y cuello
Tórax
Abdomen
Miembros superiores e inferiores
Genitales

19
Q

Ejemplos de estudios de laboratorio

A

Perfil hormonal
Hemograma
Biometría hemática

20
Q

Ejemplos de estudios de gabinete

A

Radiografía
Resonancia Magnética
Tomografía

21
Q

Tipos de diagnóstico

A
  • Nosológico (CIE-10)
  • Sindromático
  • Etiológico
22
Q

Tipos de pronóstico

A
  • Vida: atenta o compromete la vida
  • Función: atenta o compromete la funcionalidad de la persona
23
Q

Pronóstico más común para evitar problemas legales

A

“Reservado a evolución”

24
Q

Periodo de conservación de expedientes clínicos

A

Mínimo de 5 años después de su última consulta o contacto médico dentro de la institución.

25
Q

Que se incluye en el expediente clínico

A

Historia clínica
Nota de evolución
Nota de urgencias
Consentimiento informado
Nota de ingreso
Notas pre y pos quirúrgica (si aplica)
Nota de egreso

26
Q

Consentimiento informado

A

Documento firmado por el paciente o su representante legal mediante el cual acepta un procedimiento médico o quirúrgico.

Médico Paciente (7 decks)

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